Верхняя ретрогнатия может быть врожденного характера, после травмы, а также после операций на верхней губе и небе по поводу врожденных расщелину В зависимости от вида деформации и ее генеза средняя зона лица кажется запавшей кзади, уплощенной, причем это иногда относится не только к верхней челюсти, но и ко всей назоскуло-орбитальной зоне. Возможна асимметрия лица. При верхней ретрогнатии в зависимости от степени ее развития для смещения кпереди всей верхней челюсти или ее отдельных фрагментов применяются различные хирургические методы. Оперативные методы устранения верхней ретрогнатии и микро- гнатин можно условно разделить на 5 групп: I) горизонтальная (низкая или высокая) остеотомия верхней челюсти или с захватом соседних костей со смещением ее кпереди, с применением или без применения костных трансплантатов, дистракцнонный метод после остеотомии; 2) остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти; 3) фрагментарная остеотомия верхней челюсти в виде отдельных блоков с компактостеотомией и ортодонтическим лечением; 4) пирамидальная остеотомия в области назомаксиллярного комплекса; 5) ко м пак то с тео том ия с ортодонтическим лечением.
Горизонтальную остеотомию верхней челюсти для правильного сопоставления и фиксация костных отломков в 1927 г. провел М. Was- mund. При длительном несращении фрагментов верхней челюсти Н. Gillies в 1941 г. произвел кровавую репозицию костных отломков верхней челюсти по типу Ле Фор III. Подобные работы были опубликованы и другими хирургами [Tessier Р., 1967 (рис. 91, 92); Tessier P. et al., 1967; Obwegeser Н., 1967, 1968; Регко М., 1967; Murray Y. E. et al., 1968; Ki- ehn C. Z. et al., 1968; Fumac D. W., 1968; Jabaley М. E, et al., 1969; Converse Y. M. et. al., 1970, и др.].
К. Schuchardt (1954) отрицательно относился к возможности оперативного исправления положения верхней челюсти у лиц, перенесших расщелину верхней губы и неба. Все же в{1954 г. Н. Gillies, N. К. Rowe осуществили такую операцию. Они провели горизонтальную остеотомию верхних челюстей на уровне альвеолярных отростков от нижнего края грушевидного отростка до крыловидных отростков, а затем эти фрагменты смещали кпереди или книзу до установления нормального окклюзионного соотношения зубов (рис. 93). В образовавшийся дефект авторы помещали кусочек губчатого вещества кости, взятой из подвздошного гребня пациента.^



93»                            о

91. lt;• \L‘Ma высокой остеотомии костей средней зоны л кия но методу lesucr в фасном изображении.
92. Схема высокой остеотомии костей средней зоны лица по методу Tesiier ь профильном изображении.
93. Остеотомия альвеолярного отростка верхней челюсти с костной 'ласт^ко!. по методу Gillies, Rowe.

6
Высокая горизонтальная остеотомий верхней челюсти но методу Ссменчснко. Остеотомия верхнее челюсти по методу Анастасова.
Остеотомия верхней челюсти с костной пластикой за буграми по методу Obwejteier.
Г. И. Семенченко в 1962 г. предложил метод оперативного устранения микрогнатии верхней челюсти при помощи высокой горизонтальной остеотомии. Методика операции заключается в следующем. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией обнажается передняя поверхность верхней челюсти, рассекается слизистая оболочка и надкостница по десневому краю альвеолярного отростка и проводится вертикальный разрез на уровне уздечки губы. Циркулярной пилой осуществляют горизонтальную остеотомию верхней челюсти от грушевидного отверстия, далее - ниже нижнеглазничного края; обойдя скуловую кость, проводят остеотомию бугра верхней челюсти. Фрагмент верхней челюсти осторожными качающими движениями отламывается от крыловидных отростков основной кости, после чего свободно подвижные костные фрагменты смещаются кпереди до установления нормального прикуса (рис. 94). Фиксация верхней челюсти в новом положении осуществляется при помощи специальной шины с внеротовой фиксацией, Слизистонадкостничный лоскут укладывается на место и фиксируется кетгу- товыми швами. Этот метод операции, совершенствуя и видоизменяя, с успехом используют и другие хирурги.
Так, П. 3. Аржанцев с соавт. (1970), сохраняя циркулярные связки вокруг зубов, осуществляет доступ к передней поверхности верхней челюсти через симметричные вертикальные разрезы слизистой оболочки между первыми и вторыми молярами, отступив от десневого края на 1 см. Остеотомию он проводит после отслойки сл из исто-надкостничных лоскутов в горизонтальных тоннелях. Автор утверждает, что такая модификация может способствовать значительному улучшению кровоснабжения перемещаемого костного фрагмента.
Н. Kole (1963) описывает случай двухэтапной остеотомии верхней челюсти при ее микрогнатии. Вначале через тонели под слизисто-надкостничным покровом неба проводится отделение альвеолярного отростка от небного, внутриносовым доступом пересекается хрящевая часть перегородки носа и сошник. Через 3—4 нед проводится остеотомия верхней челюсти от ее бугра до грушевидного отверстия, после чего верхняя челюсть становится подвижной. Фиксация смещенного кпереди фрагмента верхней челюсти осуществляется при помощи назубных шин и резиновой тяги (в течение 7 нед) и под бород очно-теменной повязки.
К. Анастасов (1964) применяет методику Г. И. Семенченко, с разницей в оперативном доступе (через разрез слизистой оболочки на уровне переходной складки) и в фиксации перемещенного в новое положение костного фрагмента (по Адамсу) (рис. 95).
Н. Obwegeser (1969) при "псевдопрогении” осуществил хирургическую коррекцию на верхней челюсти у больного, перенесшего ранее операцию по поводу односторонней расщелины неба. После остеотомии обеих верхних челюстей он отделял крыловидные отростки от бугров, фрагменты устанавливал в новом положении до нормализации прикуса. Для предотвращения рецидива автор помещал и фиксировал костные трансплантаты за буграми (рис. 96) и в образовавшиеся дефекты с переднебоковых поверхностей верхних челюстей. Фиксация фрагментов


Остеотомия верхней челюсти с костной пластикой по методу Obwegeser. Остеотомия верхней челюсти по методу Безрукова,
Остеотомия верхней челюсти с последующей диэирсванной дистракцией по кстоду Таирова [Таиров У. Т., Сукачев В. А., Гукь:от 3. И., 1930].
челюсти проводилась при помощи костных швов к нижнему краю орбиты (рис. 97).
Y. Kufner (1971, 1972) остеотомию в средней зоне лица применяет у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба, с так называемой псевдопрогенией н при посттравматических деформациях этой зоны. Автор провел эксперименты на пяти обезьянах и, убедившись в достаточной эффективности оперативного метода, провел большие клинические исследования по перемещению среднего отдела лица кпереди. Сущность оперативного метода заключается в остеотомии верхней челюсти и скуловых костей по типу высокой (по Ле Фор III) или средней (по Ле Фор II) остеотомии с обязательным пересечением перегородки носа. При высокой остеотомии автор чаще всего использовал наружный доступ в области носа и на уровне нижнеорбитального края, при среднем уровне остеотомии - внутриротовой доступ горизонтальным разрезом слизистой оболочки по переходной складке.
\              Фиксация              смещенного              в              новое              положение              скулочелюстного              комплекса
проводилась по Адамсу или к скуловой кости. Костные дефекты в области остеотомии У. Kufner заполнял губчатым веществом костных трансплантатов.
При верхней ретрогнатин или гипоплазии всего назоорбитального комплекса Н. Р. М. Freihofer (1973) проводил краниомаксиллярное разъединение по Ле Фор III с введением костных трансплантатов во всех местах образовавшихся дефектов кости. Аналогичная методика была применена С. Dupont с соавт. (1974). С. W. Pedersen с соавт, (1974) при верхней микрогнатии вследствие перенесенной ранее операции по поводу расщелины верхней губы и неба проводил высокую остеотомию верхней челюсти со смещением ее в правильное положение и введением в дефекты костных трансплантатов (за буграми верхних челюстей и по линии горизонтального расщепа).
Методику оперативного лечения верхней микрогнатии или недоразвития костей всей средней зоны лица в СССР детально разработал и с хорошим результатом широко применил в клинике В. М. Безруков (1976). Он внес ряд модификаций в известные оперативные методы, приведенные выше, в виде отдельных хирургических приемов, позволяющих перемещать кости средней зоны лица кпереди одномоментно и с учетом анатомо-топографических особенностей данной зоны лица.
Внутриротовым доступом через горизонтальный разрез слизистой оболочки по переходной складке В. М. Безруков обнажает переднюю поверхность верхних челюстей, скуловые кости, отделяет от слизистой оболочки дно носовых ходов и основание перегородки носа, а также латеральные стенки носовой полости на уровне нижних носовых ходов. Остеотомия проводится по передней поверхности тел верхних челюстей параллельно нижнему краю орбиты и отступя от нее на 5 мм от края грушевидного отверстия через скулоальвеолярный гребень до крыловидных отростков основной кости. При резком недоразвитии скуло- челюстиого комплекса линия остеотомии проходит не через скулоальвеолярный гребень, а через скуловые кости и далее через бугры к крыловидным отросткам. Отделение крыловидных отростков от бугров
верхней челюсти автор осуществляет при помощи специального изогнутого долота. На боковой стенке носовой полости он проводит вертикальную остеотомию несколько кзади от края грушевидного отверстия на 5—10 мм до дна носового хода и далее кзади до крыловидных отростков. Одной из особенностей метода В. М. Безрукова является пересечение четырехугольного хряща перегородки носа, что обусловливает мобильность хрящевого отдела носа. Для предотвращения смещения кзади установленных в правильное положение верхних челюстей автор в образовавшийся дефект за бугром челюсти и на уровне скулоальвеолярного гребня помещал и фиксировал костные алло- или аутотрансплантаты (рис. 98). Верхние челюсти фиксировались костными швами в области скулоальвеолярных гребней и переднего края грушевидного отверстия. Межчелюстная фиксация длилась 6-8 нед.
При хирургическом лечении сочетанных форм аномалий прикуса этот метод также имел применение как составная часть оперативных вмешательств на челюстях. В частности, устраняя верхнюю микрогна- тию, сочетающуюся с нижней прогнатией. В. М. Безруков одномоментно или поэтапно проводил остеотомию верхней челюсти со смещением ее кпереди и плоскостную остеотомию нижней челюсти по методу Митрофанова и Рудько (1972) со смещением среднего фрагмента кпереди, достигая таким образом установления ортогнатического прикуса [Безруков В. М, и др., 1977].
Анализируя оперативные методики одномоментного смещения верхней челюсти или всего скуломаксиллярного комплекса, приведенные выше, следует отметить ряд их недостатков. В частности, все они достаточно травматичны, технически трудны в исполнении, длительны, сопровождаются значительной кровопотерей и не лишены вероятности ряда осложнений (остеомиелит, отторжение костных трансплантатов, рецидивы и др.). Эти обстоятельства вынуждают хирургов искать новые методы лечения верхней ретрогнатии и микрогнатии, менее сложные и травматичные, но дающие хорошие результаты как в косметическом, так и в функциональном отношении.
Одним из таких щадящих методов лечения указанных видов деформаций верхней челюсти был предложенный нами хирургическнорто- ледический способ дистракции костей средней зоны лица кпереди [Таиров У. Т. и др., 1980]. Сущность метода заключается в следующем.
Мы использовали опыт ортопедов и травматологов, устранявших при помощи дистракции сложные деформации костей о пор но-двигательного аппарата [Илизаров Г. А. и др., 1969; Штин В. П., 1974, 1977; Ле- дяев В. И., 1975; Илизаров Г. А., 1977; Dellinger Е. L., 1973, и др.]. Для предотвращения возврата остеото миро ванной верхней челюсти в прежнее положение мы после остеотомии постепенно вытягивали ее кпереди, рассчитывая на одновременное возмещение костного диастаза вновь образованной костной мозолью.
Операцию, как правило, проводят под общим обезболиванием С интубацией через нос. Разрез слизистой оболочки производили от 4-го до 7-го верхних зубов. Переднюю поверхность верхней челюсти при помощи распатора освобождали от надкостницы. По линии лобно-носо-

100. Больная С., лечившаяся по поводу ретрогнатии верхней челюсти
101. Прикус больной С. до (а) и после лечения (б).
102. Телсрснтгенограммы больной С-н.

вого и скулового контрфорсов осуществляли остеотомию тонким фиссурным бором. Латеральная стенка носа при этом оставалась неповрежденной. Между линиями остеотомии проводили прерывистую компактостеотомию в горизонтальном направлении на уровне нижне- мазничного отверстия (рис. 99). Крыловидные отростки основной кости отделялись от бугров верхней челюсти при помощи специального .изогнутого остеотома. Пересекали перегородку носа. Рану на слизистой оболочке зашивали кетгутовыми швами.
Дозированная дистракция верхнечелюстного фрагмента начинается с 10-го дня после операции. Для этого готовят назубную пластмассовую каппу с крючками, за которые костный комплекс постоянно смещают кпереди при помощи предложенного нами специального аппарата (Сукачев В. А., Гуньюо В, И,, Таиров У. Т.). Вытяжение верхней челюсти осуществляется в течение 28-70 сут (сила тяги 2—5 кг). После установления зубов в состояние ортогнатического прикуса межчелюстная фиксация длится еще около 2 нед.
Эффективность приведенного метода иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.
Больная С., 1960 г. рождения, поступила в клинику 01.06.79 г. с жалобами на наличие косметического дефекта, нарушение откусывания пищи фронтальными зубами. Заболевание имеет врожденный характер.
При внешнем осмотре заметно уплощение средней зоны лица. Основание носа, верхняя челюсть и подглазничная область запавшие. Нижняя челюсть как бы выступает вперед, сагиттальная щель равна 5 мм. На теле рентгенограмме отмечено смещение верхнечелюстного комплекса назад на 6 мм при сохранении нормальных размеров базиса верхней челюсти. На основании данных клиннко-рентгеноло- гических исследований поставлен диагноз: верхняя ретрогнатии I степени.

6. под экдотрахеальным наркозом произведена остеотомия верхней челюсти по изложенной выше методике с пересечением контрфорсов верхней челюсти (скулочелюстного, крылочелюстного, лобного и носового). Послеоперационный период протекал без осложнений.

6. наложен то ракоцервикальный корсет, к которому фиксирован аппарат для вытяжения верхней челюсти, а с 28.06. начато вытяжение с силой 3 кг верхнечелюстного комплекса за каппу, закрепленную на зубах верхней челюсти. Через 2 сут наблюдалось лишь незначительное перемещение верхней челюсти, а через 10 сут после начала вытяжения отмечалось перемещение верхней челюсти вперед на 3 мм. С первоначальной силой дистракцию продолжали в течение 29 сут, к окончанию которых верхнечелюстной комплекс переместился вперед на 8 мм, т. е. с некоторой гиперкоррекцией. Для закрепления полученного результата лечения на зубы верхней и нижней челюсти после снятия аппарата наложили гнутые стальные шины с зацепными петлями и дали косую резиновую тягу. Период ретенции составил 2 нед.

При анализе телерентгенограмм, проводимых через 3 мес после операции, отмечено перемещение верхней челюсти вперед на 6 мм. Прикус ортошатический (рис. 100-102).
Остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти проводится в случаях изолированного недоразвития только данного участка. Для этого используются методы, предложенные G. Cohn-Stock (1921), Н. Kole (1959), П. Ф. Мазановым (1961, 1965) и другими авторами для устранения открытого прикуса, В качестве одного из вариантов фрагментарной остео-

томии верхней челюсти в сочетании с компактостеотомией и ортодои- тическим лечением был применен метод, описанный Ф. М. Хитровым с соавт. (1967).
При ретрогнатии верхней челюсти в изолированном виде остеотомия проводится со стороны неба и с вестибулярной поверхности на уровне премоляров без удаления последних. При этом пересекается также перегородка носа и сошник. После смещения фрагмента кпереди осуществляется фиксация при помощи назубных шин. М. С. Асс (1931), В, А. Бо- ацкий с соавт. (1968), П. 3. Аржанцев с соавт. (1970) проводят перемещение переднего фрагмента верхней челюсти кпереди одномоментно, а Л И. Алексеев (1970) - путем постепенного вытяжения его за крючок, фиксируемый к гипсовой головной шапочке.
J. М. Converse (1964) у больных, перенесших ранее операции по поводу врожденных расщелин верхней губы и неба, проводил оперативную мобилизацию межчелюстной кости, смещал ее кпереди до установления правильного прикуса, а в образовавшиеся дефекты вводил костные трансплантаты.
Мы считаем, что остеотомия фронтального отдела верхней челюсти показана при ее ретрогнатии I степени, когда сагиттальное расстояние меж; iy режущими краями резцов не превышает 5 мм.
Фрагментарную остеотомию верхней челюст^в сочетании с компактостеотомией мы уже рассматривали при устранении открытого прикуса. Этог метод применим и для выдвижения кпереди всей недоразвитой верхней челюсти. Г. В. Кручинский (1968) в таких случаях вместо перепиливания горизонтальной пластинки небного лростка верхней челюсти отделяет ее от костной перегородки носа при помощи узкой пилы. Горизонтальные линии остеотомии у грушевидного отверстия направляют _ кверху до края лобных отростков для того, чтобы в послеоперационном периоде не наступило втягивания оснований крыльев носа. При зтой операции перепиливается скулоаль- еолярный гребень, частично - бугор верхней челюсти. При помощи долота производится остеотомия бугра и нижнего края крыловидного отростка (рис. 103).
Пирамидальная остеотомия в области назомак- силлярного комплекса проводится при его гипоплазии, сопровождающейся нарушением прикуса [J. М. Converse et; al., 1970

104 ¦

104. Схема носо-орбито-верхнечслюстной (пирамидальной! остеотомии по методу Converse с соавт.
105. Компактостеотомия верхней челюсти по методу Титовой. ;
     

(рис. 104), и др.] или без такого нарушения [J. М. Psillakis et. al , 1973, и ар.|. Основная цель данных методик - устранение западания средней зоны лица, что достигается улучшением рельефа назомаксиллярной зоны.
Компактостеотомия верхней челюсти с последующим ортодонги- ческим лечением применяется во многих лечебных учреждениях [Ужу* мецкене И. И,, 1961; Титова А. Т., 1964 (рис. 105); Часовская 3. И., 1964, 1970; Тюкалов К. В., 1967; Ходоровнч П. В., Василевская 3. В., 1968; Ходорович П. В., 1969, и др.].
Расширение суженной верхней челюсти, когда зто сочетается с верхней микро- или ретрогнатией, у взрослых производится при помощи специальных ортодонтнческих аппаратов после остеотомии или компакте- стеотомии [Хитров Ф. М. и др., 1967; Богацкин В. А. и др., 1968; Алексеев Л, И., 1970, и др.].
$

6.