Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является функциональным центром жевательного аппарата. Он образован головкой нижней челюсти (рис. 1), суставным бугорком височной кости, нижнечелюстной ямкой, суставным диском и капсулой ВНЧС. Движения в этом суставе осуществляют жевательная, височная, медиальная крыловидная, латеральная крыловидная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Кроме того, при всех движениях нижней челюсти во время приема пищи, разговора, смеха, кашля и т. д. участвуют мышцы языка и мимические мышцы лица.
Таким образом, различные движения нижней челюсти осуществляются высококоординированной деятельностью всех элементов височно-нижнечелюстного комплекса, прежде всего деятельностью жевательных мышц, которую регулирует нервная система. Рассмотрим анатомическое строение некоторых функциональных элементов ВНЧС.
Суставные поверхности предверхнего отдела головки нижней челюсти и заднего ската суставного бугорка у взрослых людей покрыты в основном коллагеновыми волокнами. Головка нижней челюсти находится под воздействием мышц. Относительно ее положения в суставной ямке существуют разные мнения. Одни авторы утверждают, что правильное положение головки в самом глубоком отделе суставной ямки. Другие авторы считают, что нормальное положение головки у заднего ската суставного бугорка. Однако наблюдения Rei- chebach (1970) показали, что нормального положения головки не существует, более того, правилом является отсутствие какой-либо закономерности в ее расположении. Положение головки во время физиологического покоя зависит от нейромышечной деятельности (тонуса мышц), а при центральной окклюзии — от межчелюстного соотношения зубов. При потере зубов головка нижней челюсти обычно перемещается больше кверху и кзади. В этом положении она может оказывать давление на барабанную часть височной кости, вызывая ряд болезненных состояний [Курляндский В. Ю., 1977].
Нижнечелюстная ямка служит вместилищем для суставной головки, когда сомкнуты зубы. Она не является функционирующим компонентом ВНЧС, поэтому в глубоких отделах ямки отсутствует хрящевой покров. Он имеется только на заднем скате суставного бугорка.
Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС).
1 — капсула сустава; 2 — позадисуставной бугорок; 3 — нижнечелюстная ямка; 4 — суставной диск; 5 — суставной бугорок; 6 — верхняя головка латеральной крыловидной мышцы; 7 — нижняя головка латеральной крыловидной мышцы; 8 — подвисочный гребень; 9 — бугор верхней челюсти; 10 — венечный отросток; 11 — ветвь нижней челюсти; 12 — вырезка нижней челюсти; 13 — шилонижнечелюстная связка; 14 — шиловидный отросток; 15 — головка нижней челюсти; 16 — наружный слуховой проход.
Суставной бугорок имеет переднюю поверхность, обращенную в сторону подвисочной ямки, и заднюю поверхность, по которой двигается головка мыщелкового отростка нижней челюсти. Обращенные в полость сустава костные поверхности суставного бугорка и головки нижней челюсти выпуклые, неконгруэнтные. Необходимую конгруэнтную поверхность между костными элементами создает суставной диск. Он помогает стабилизировать положение нижней челюсти. Суставный диск имеет вид двояковогнутой овальной пластинки. Нижняя поверхность диска соответствует форме головки нижней челюсти, а верхняя поверхность совпадает с формой суставного бугорка.
Диск взрослых людей состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, содержащей хрящевые клетки. В центре
диск тоньше, а по краям значительно толще, особенно у заднего края. Чем глубже ямка и чем выше суставной бугорок, тем толще задний край диска. Толстый задний край диска располагается в самой глубокой части суставной ямки и предохраняет ее тонкую костную пластинку от давления головки нижней челюсти, которое иногда может возникать при понижении прикуса. Суставной диск на всем протяжении сращен с капсулой сустава и делит полость сустава на два совершенно изолированных друг от друга отдела. Верхний отдел располагается между верхней поверхностью диска, суставным бугорком и суставной ямкой. У взрослых людей его объем не превышает 1 — 1,5 мл. Нижний отдел сустава образован головкой нижней челюсти и нижней поверхности диска. Объем его значительно меньше объема верхнего отдела и не превышает 0,5—0,8 мл [Егоров П. М., 1975].
Эти данные необходимо учитывать при введении в полость сустава лекарственных веществ. Впрыскивание в нижний отдел сустава свыше 0,5 мл, а в верхний — более 1,5 мл жидкости сопровождается растяжением и разрывом его капсулы или отслаиванием надкостницы [Егоров П. М., 1975].
В верхней и нижней полостях сустава содержится синовиальная жидкость. Разделение полости сустава на два отдела создает большие компенсаторные возможности. Полное ограничение движений в суставе возможно лишь при тяжелых поражениях, сопровождающихся разрушением диска. При поражении только одного отдела сустава всегда имеется возможность движения в другом отделе сустава. Задний край диска разделен на две части, соединенных с капсулой сустава участком рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами и нервами. Последние являются ветвями ушно-височного нерва.
Соединение диска с капсулой сустава при помощи рыхлой соединительной ткани дает возможность диску перемещаться вместе с головкой нижней челюсти. В то же время при понижении прикуса головка нижней челюсти, смещаясь назад, давит на рыхлую клетчатку позади диска и уменьшает нагрузку на кость. Одновременно это обусловливает местную боль, а при длительном сдавливании расположенных здесь сосудов могут появиться дегенеративные изменения элементов сустава.
Части диска, испытывающие нагрузку, лишены нервных окончаний, однако их много в капсуле сустава и в непосредственной близости от суставного диска. Кровеносные сосуды и нервы прослеживаются не дальше периферических отделов диска. Сместившийся диск давит на нервные окончания капсулы, вызывая резкую боль.
Из приведенных анатомических фактов можно сделать вывод, что при дисфункции жевательных мышц и ВНЧС иногда вторично возникает боль и в его капсуле. К переднему краю
диска прикрепляется верхняя головка наружной крыловидной мышцы. Она обеспечивает синхронное перемещение диска вместе с головкой нижней челюсти. Если возникает гипертонус или спазм этой части мышцы, то нарушается гармоничность движений диска и головки нижней челюсти. При этом диск может оставаться на месте, а челюсть смещается кпереди или челюсть стабилизируется, а диск смещается кпереди. Дис- координация движений диска и нижней челюсти приводит к дисфункции ВНЧС, которая сопровождается щелканьем в суставе, ограничением подвижности нижней челюсти и другими симптомами.
Суставная капсула заключает костные элементы сустава. Ее внутренняя поверхность выстлана синовиальной оболочкой, под которой располагается сосудистая сеть. Длительное смещение нижней челюсти кзади может вызвать деструкцию синовиальной оболочки и дистрофические изменения в соединительной ткани сустава. У взрослых людей на синовиальной оболочке имеются ворсины, в 50—60-летнем возрасте появляются хрящеподобные клетки, которые в старческом возрасте встречаются по всей поверхности синовиальной оболочки. Другими признаками "старческого” сустава являются резкое уменьшение сосудов в ворсинах и поверхностных слоях синовиальной оболочки, а также дегенеративные изменения ворсин.
Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая увлажняет и делает скользкими суставные поверхности. При интенсивной функции сустава выработка синовиальной жидкости повышается, а при бездеятельности сустава — уменьшается. Синовиальная жидкость растворяет отторгнутые хрящевые частицы и оторвавшиеся ворсинки и таким образом устраняет возможные препятствия для движения в суставе [Бетельман А. И., 1965]. Спереди суставная капсула прикрепляется к переднему и боковым краям суставного бугорка, сзади она проходит по переднему краю глазеровой щели, разделяя нижнечелюстную ямку на внутрикапсулярную и внекапсулярную части. В других участках верхнего и нижнего отделов сустава она берет начало ниже краев суставных поверхностей ямки и головки нижней челюсти.
Кроме указанных выше интракапсулярных связок, ВНЧС окружают и экстракапсулярные связки. При нормальном объеме движений челюсти связки не растягиваются и не расслабляются. Следовательно, они не оказывают существенного влияния на функцию нижней челюсти. Координацию движений в суставе осуществляет нервно-мышечный аппарат.
Как и другие суставы, височно-нижнечелюстное сочленение иннервирует самостоятельные нервные ветви, соседние мышечные ветви, соседние нервные веточки от периваску- лярных нервных окончаний. Основным источником иннерва-
Рис. 2. Топография ветвей нижнечелюстного нерва.
1 — ушно-височный нерв; 2 — латеральная крыловидная мышца; 3 — задний глубокий височный нерв; 4 — средний глубокий височный нерв; 5 — передний глубокий височный нерв; 6 — верхнечелюстная артерия; 7 — подбородочный нерв; 8 — нижняя челюсть; 9 — щечный нерв; 10 — язычный нерв; 11 — нижний луночковый нерв; 12 — жевательная мышца; 13 — жевательный нерв; 14 — лицевой нерв; 15 — анастоматическая веточка от лицевого нерва к уш- но-височному нерву.
ции ВНЧС являетя ушно-височный нерв. Самостоятельные 4—7 нервных веточек постоянно отходят от ушно-височного нерва и иннервируют внутреннюю, наружную, заднюю поверхности капсулы сустава и прилежащие к ним участки надкостницы нижней челюсти. Переднюю поверхность капсулы сустава иннервируют несколько веточек, отделяющихся от жевательного, заднего глубокого височного и наружного крыловидного нервов. Кроме того, наружную поверхность капсулы сустава иннервирует непосредственная веточка, отходящая от лицевого нерва (рис. 2). Эта чувствительная ветвь, вероятно, происходит от большого поверхностного каменистого или ушно-височного нервов. К капсуле сустава подходят мышечные веточки от прилежащих жевательной и наружной крыловидной мышц. От периваскулярных сплетений (прежде всего вокруг поверхностной височной артерии) отделяются нервные веточки и также иннервируют капсулу сустава. По своему
происхождению они являются частично ветвями верхнего шейного и симпатического узлов.
От периостальных нервных сплетений соседних костей (височной и нижней челюсти) в капсулу ВНЧС отходят симпатические нервы и чувствительные веточки нижнечелюстного нерва: ушно-височного, нижнего луночкового, жевательного, заднего глубокого височного. Следует отметить особенно богатую иннервацию ветвями ушно-височного нерва прослойки клетчатки, расположенной позади суставного диска. Очевидно, местная боль связана с давлением головки сустава на эту прослойку клетчатки. Концентрация нервных окончаний увеличивается у мест прикрепления мышц.
В периферических отделах капсулы образуется нервное сплетение, от которого отходят нервные стволики. Вместе с кровеносными сосудами они проникают в более глубокие части сустава: периферические отделы диска и синовиальную оболочку. Центральные отделы диска и хрящевого покрова костных элементов сустава почти лишены нервов. Нервные волокна внедряются только в наружные слои диска в местах его прикрепления к капсуле сустава. Эти участки — важные рефлексогенные зоны ВНЧС. Особенно богатой рефлексогенной зоной является передняя стенка капсулы сустава.
В области расположения ВНЧС прекращаются ветви следующих черепных и шейных нервов: ушно-височного, большого ушного, малого затылочного нервов, ушной веточки блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом. Сложная иннервация капсулы и области расположения ВНЧС обусловливает трудности дифференциальной диагностики и, следовательно, четкого разграничения болевого синдрома дисфункции этого сочленения и других болевых синдромов лица и шеи [Егоров П. М. и др., 1986]. Таким образом, ВНЧС имеет довольно сложную и богатую иннервацию.
Обилие различных нервов в капсуле сустава и прилежащей к ней области является морфологической основой для рецепции и сигнализации в центральную нервную систему (ЦНС) проприоцептивных изменений, возникающих в височно-ниж- нечелюстном комплексе под действием общих и местных факторов. Это обусловливает также и иррадиацию болей из височно-нижнечелюстного комплекса при ряде физиологических и патологических состояний в разные отделы лица, головы и шеи, верхнего плечевого пояса, верхнюю конечность, горло, язык и другие отделы организма. И наоборот, из этих отделов организма боль иррадирует в область ВНЧС. Как мы уже отмечали, нередко это создает большие трудности в диагностике многих заболеваний и прежде всего в диагностике болевых синдромов лица, головы и шеи.
Приведенную топографию основных нервных слоев, иннервирующих сустав и жевательные мышцы, следует учитывать
при проведении блокады каждого из этих нервов в отдельности или проведении блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва по предложенному П. М. Егоровым способу.
Строение ВНЧС дает нижней челюсти 3 степени свободы движений, т. е. она может двигаться во всех трех плоскостях: вертикальной, сагиттальной и горизонтальной, или вверх и вниз(открывание и закрывание), вперед и назад, вправо и влево, из стороны в сторону. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих трех главных видов движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может произвести движение в суставе. В отличие от других суставов суставная ямка почти не принимает участия в функции ВНЧС. Следовательно, ограничение объема движений в суставе в значительной степени определяется мышцами и в меньшей степени формой суставных поверхностей и связок этого сочленения. Височно-нижнечелюстной сустав имеет определенный механизм для стабилизации челюсти во время движения. Нижняя челюсть стабильна, когда зубы сомкнуты или челюсть находится в состоянии физиологического покоя.
Для передачи силы на пищевой комок при его пережевывании, когда меняется положение нижней челюсти, первостепенное значение имеет стабилизация свободноподвижных компонентов сустава. Их временная стабилизация производится жевательными мышцами. То или иное положение элементов сустава в пространстве отражает суммарный тонус всех мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. Небольшие движения нижней челюсти вниз и вверх, ротационые или шарнирные движения происходят в нижнем этаже сустава. Головка нижней челюсти вращается по своей продольной оси по отношению к диску. Скольжение головки вперед и назад происходит в верхней этаже сустава. При этом суставной диск скользит вместе с головкой нижней челюсти вперед по заданному скату суставного бугорка. При закрывании рта все движения повторяются в обратном направлении. Головка вместе с диском смещается назад, затем происходят ротационные движения в нижнем этаже сустава. Во время широкого открывания рта отмечаются одновременные движения в верхнем и нижнем этажах сустава, т. е. происходит одностороннее выдвижение на суставный бугорок диска и головки. Нижняя челюсть при этом смещается в противоположную сторону. В другом суставе на рабочей стороне отмечаются движения головки вокруг вертикальной оси в нижнем этаже сустава. Диск остается неподвижным.
Результативная ось движений вокруг головки и суставного бугорка располагается в области нижнечелюстного отверстия. Этот участок нижней челюсти остается неподвижным при полном объеме движений нижней челюсти. Поэтому сосудистонервный пучок не подвергается травме даже при максимальных движениях нижней челюсти [Schwartz, 1959].

а              б
Рис. 3. Прикрепление жевательной мышцы.
а — поверхностный слой; б — глубокий слой (поверхностный слой удален).
Развитие координированной гармоничной функции всех элементов сустава происходит в раннем периоде жизни. Об этом свидетельствуют в высшей степени согласованные движения височно-нижнечелюстного комплекса во время сосания и крика ребенка. В дальнейшем при прорезывании зубов усложняется характер движений нижней челюсти, так как ребенок приобретает способность пережевывать пищу. Одновременно он осваивает разговорную речь. Возникает необходимость в строго координированных движениях не только щек, губ и подвижного органа полости рта языка, но и всех элементов височно-нижнечелюстного комплекса.
В диагностике и лечении дисфункции ВНЧС большое значение имеют точные знания расположения и действия каждой мышцы, прикрепляющейся к нижней челюсти. Изменения характера движений нижней челюсти позволяют врачу установить пораженную мышцу, расположение курковой зоны и с целью ее инактивации рекомендовать пациенту избегать конкретных движений, вызывающих перегрузку определенной мышцы.
Жевательная мышца. Различают две части: поверхностную и глубокую. Поверхностная часть начинается от скуловой кости и передних 2/з скуловой дуги. Глубокая часть начинается от задней трети скуловой дуги. Поверхностная часть сухожильная, волокна ее идут вниз и назад. Глубокая часть мышечная, имеет вертикальное направление волокон. Поверхностная часть прикрепляется к наружной поверхности угла и нижней половине боковой поверхности ветви нижней челюсти, глубокая часть — к наружной поверхности венечного отростка и верхней половине ветви нижней челюсти (рис. 3).
Жевательный нерв берет начало от нижнечелюстного нерва сразу же после выхода его из овального отверстия. Между верхним краем наружной крыловидной мышцы и подвисочным гребнем идет к вырезке нижней челюсти, где отдает од- ну-две веточки, иннервирующие переднюю стенку капсулы сустава. Затем нерв вступает в жевательную мышцу и проходит в ее глубоких отделах по направлению к преднижнему углу этой мышцы. Жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть, поверхностная часть иногда принимает участие в выдвижении ее вперед. Жевательная мышца осуществляет сильное сжатие челюстей. Синергистами поверхностной части жевательной мышцы являются височные, медиальные крыловидные мышцы, верхние головки наружных крыловидных мышц и противоположная жевательная мышца. Синергистами глубокой части жевательной мышцы при движении нижней челюсти назад являются задние волокна височной мышцы.
Антагонистами жевательной мышцы считают переднее брюшко двубрюшной мышцы, подбородочно-подъязычную, лопаточно-подъязычную и нижнюю головку наружной крыловидной мышц.
Височная мышца начинается веерообразно от височной ямки и внутренней поверхности височной фасции.
Волокна височной мышцы со всех сторон сходятся в сухожильный пучок, который направляется вниз к венечному отростку (рис. 4).
Все авторы приводят почти одинаковые данные, касающиеся начала височной мышцы. В отношении же ее прикрепления к ветви нижней челюсти сообщают несколько разноречивые сведения. А. И. Евдокимов и Н. Ш. Мелик-Пашаев отмечают, что на уровне скуловой дуги височная мышца крепким сухожилием прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Примерно такое же краткое описание мы находим в учебниках по хирургической стоматологии и в монографиях, изданных в последние годы. Между тем височная мышца прикрепляется не только к венечному отростку, но и к верхнему краю передней половины вырезки и к внутренней поверхности переднего отдела ветви нижней челюсти до уровня альвеолярного отростка нижней челюсти [Егоров П. М., 1978; Sicher, Tandler, 1928], где -могут возникать курковые зоны.
Височную мышцу иннервируют передние, средние и задние глубокие височные нервы. Задний глубокий височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва вблизи жевательного нерва или вместе с ним, перегибается через подвисочный гребень, вступает в височную мышцу и иннервирует ее задний отдел. Перед вступлением в височную мышцу задний глубокий височный нерв отдает веточку, которая иннервирует переднюю стенку капсулы и надкостницу суставного бугорка.
Средний глубокий височный нерв непостоянный, начинается
Рис. 4. Расположение височной мышцы (скуловая кость удалена).
1 — височная мышца; 2 — височно-нижнечелюстная связка; 3 — латеральная крыловидная мышца; 4 — выводной поток околоушной слюнной железы; 5 — щечная мышца; 6 — мышца, опускающая угол рта; 7 — квадратная мышца нижней губы; 8 — круговая мышца рта; 9 — скуловая мышца.
сзади от глубокого переднего височного нерва, проходит под височным гребнем на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе. При отсутствии этой веточки соответствующую часть мышцы иннервирует передний глубокий височный нерв.
Передний глубокий височный нерв начинается вместе со щечным нервом или с другими глубокими височными нервами, проходит кнаружи над верхнем краем латеральной крыловидной мышцы, огибая подвисочный гребень, проникает на наружную поверхность чешуи височной кости и разветвляется в переднем отделе височной мышцы. Основной функцией височной мышцы является подъем нижней челюсти, при этом сокращаются все группы мышечных волокон. При сокращении задних волокон височной мышцы происходит смещение нижней челюсти назад. Одностороннее сокращение волокон этой мышцы приводит к смещению нижней челюсти в одну и ту же сторону.
Синергистами височной мышцы считают жевательные мышцы, верхние головки наружных крыловидных мышц, медиаль-

Рис. 5. Расположение медиальной крыловидной мышцы.
1 — височная кость; 2 — мыщелковый отросток; 3 — латеральная крыловидная мышца; 4 — ветвь нижней челюсти; 5 — крючок крыловидного отростка; 6 — медиальная крыловидная мышца; 7 — подъязычно-нижнечелюстная мышца; 8 — подбородочно-подъязычная мышца; 9 — двубрюшная мышца; 10— ось нижней челюсти; 11 — нижняя челюсть; 12 — верхняя челюсть; 13 — твердое небо; 14 — медиальная пластинка крыловидного отростка; 15 — сошник; 16 — основная часть височной кости.
ные крыловидные и височную мышцы с противоположной стороны. Антагонистами височной мышцы являются переднее брюшко двубрюшной, нижняя головка наружной крыловидной, челюстно-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы.
Медиальная крыловидная мышца начинается в крыловидной ямке крыловидной кости, от небольшого прилежащего участка верхней челюсти и наружной поверхности нижнего отдела латеральной пластинки крыловидного отростка основной кости. Отсюда она идет назад, книзу и слегка лате- рально. Медиальная - крыловидная мышца прикрепляется к нижней половине внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Отдельные пучки медиальной крыловидной мышцы в области угла и заднего края нижней челюсти иногда соединяются с волокнами жевательной мышцы (рис. 5).
Медиальную крыловидную мышцу иннервирует одноименный нерв. Он начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва и направляется вперед, вниз, вступает с внутренней поверхности в медиальную крыловидную мышцу.
При двустороннем сокращении медиальная крыловидная мышца поднимает нижнюю челюсть, при одностороннем — смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. Си- нергистами медиальной крыловидной мышцы при закрывании рта являются височная и жевательные мышцы, а при смещении нижней челюсти в противоположную сторону — латеральная крыловидная мышца на этой же стороне. В этом случае медиальная и латеральная крыловидная мышцы с противоположной стороны считаются антагонистами медиальной крыловидной мышцы, расположенной на стороне сокращения. При опускании нижней челюсти антагонистами этой мышцы являются двубрюшные и нижние головки латеральных крыловидных мышц.
Латеральная крыловидная мышца фактически состоит из двух мышц. Верхняя головка начинается от подвисочной поверхности большого крыла основной кости и подвисочного гребня. Ее волокна идут почти горизонтально кзади и кнаружи и прикрепляются к капсуле и переднему краю суставного диска. Верхняя головка является единственной мышцей, прикрепляющейся к диску. Нижняя головка начинается от наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и частично от бугра верхней челюсти. Она прикрепляется к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти и смещает нижнюю челюсть вниз и наружу (рис. 6).
Латеральную крыловидную мышцу иннервирует одноименный нерв. Он начинается одним стволом вместе со щечным нервом и ответвляется самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва на 4—5 мм ниже овального отверстия. В латеральную крыловидную мышцу нерв вступает сверху и с ее внутренней поверхности. При двустороннем сокращении нижних головок латеральных крыловидных мышц нижняя челюсть выдвигается вперед, при одностороннем сокращении нижняя челюсть смещается в противоположную сторону.
Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы смещает суставной диск вперед; при появлении в ней активной триггерной точки (ТТ) или участка гипертонуса возникают препятствия для возвращения диска в нормальное положение во время закрывания рта, что нередко приводит к возникновению щелчка или блокированию движений нижней челюсти. При открывании рта синергистами нижней головки латеральной крыловидной мышцы являются двубрюшная и другие надподъязычные мышцы.
Рис. 6. Расположение латеральной крыловидной мышцы.
1 — подбородочное отверстие; 2 — тело нижней челюсти; 3 — щечная мышца; 4 — крыловидно-нижнечелюстной шов; 5 — угол нижней челюсти; 6 — медиальная крыловидная мышца; 7 — латеральная крыловидная мышца; 8 — головка мыщелкового отростка; 9 — сосцевидный отросток; 10 — наружный слуховой проход; 11 — суставной диск; 12 — наружная крыловидная мышца; 13 — подвисочный гребень; 14 — бугор верхней челюсти; 15 — нижняя глазничная щель; 16 — скуловая дуга (спилена).
При выдвижении нижней челюсти вперед некоторое участие принимают медиальная крыловидная мышца, передние волокна височной и поверхностная часть жевательной мышцы. Смещению нижней челюсти в противоположную сторону помогают передние волокна противоположной височной и с той же стороны жевательная и медиальная крыловидная мышцы.
Двубрюшная мышца состоит из переднего и заднего брюшек (рис. 7). Переднее брюшко соединено с задним сухожилием, прикрепленным к верхнему краю большого рога подъязычной кости. Отсюда переднее брюшко вдет вперед и несколько вверх к двубрюшной ямке, расположенной у нижнего края на внутренней поверхности подбородочного отдела нижней челюсти; заднее брюшко проходит назад и вверх к сосцевидной вырезке височной кости. Двубрюшная мышца опускает нижнюю челюсть вниз.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы иннервирует челюстно-подъязычный нерв, который ответвляется от нижнего
1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — подъязычно-нижнечелю- стная мышца; 4 — двубрюшная мышца (переднее брюшко); 5 — сухожильная петля; 6 — тело подъязычной кости; 7 — щитовидно-подъязычная мышца; 8 — верхний констриктор глотки; 9 — щитовидный хрящ; 10 — лопаточноподъязычная мышца; И — грудиноподъязычная мышца; 12 — трапециевидная мышца; 13 — мышца, поднимающая лопатку; 14 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 15 — большой рог подъязычной кости; 16 — ременная мышца шеи; 17 — подъязычно-язычная мышца; 18 — шиловидно-подъязычная мышца; 19 — двубрюшная мышца (заднее брюшко); 20 — шиловидный отросток.
луночкового нерва перед его вступлением в нижнечелюстное отверстие. Заднее брюшко иннервирует ветвь лицевого нерва.
Двубрюшная мышца при фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть, а при фиксированной челюсти поднимает подъязычковую кость. При двустороннем сокращении она смещает нижнюю челюсть назад.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы функционирует синергично с нижней головкой латеральной крыловидной мышцы и подъязычной группой мышц при открывании рта, а при смещении нижней челюсти назад ее синергистами являются глубокая часть жевательной и задние волокна височной мышц. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, височная,
жевательная, медиальная крыловидная и верхняя головка латеральной крыловидной действуют как антагонисты двубрюшной мышцы при опускании нижней челюсти.
В течение жизни постоянно наступают возрастные изменения мышц, челюстей, зубов (стираемость, разрушение и утрата зубов) и всех элементов ВНЧС. Следовательно, условия работы мышц и характер движений ВНЧС постоянно меняются. У большинства людей сустав и мышцы обладают большими компенсаторными возможностями, поэтому такая перестройка протекает более или менее спокойно. Однако нередко на первый взгляд незначительные изменения во взаимоотношениях зубов и челюстей или стрессовая ситуация вызывают болезненный спазм жевательных мышц или другие функциональные нарушения в мышцах и суставе.
При обследовании и лечении больного врачу необходимо учитывать изложенные анатомические, функциональные и возрастные особенности всего височно-нижнечелюстного комплекса. Это поможет выявить экологию, представить патогенез и наметить рациональный план лечения больного.