Среди многочисленных способов блокады ветвей нижнечелюстного нерва широкое распространение получили подску- ловые методы. Этот подход является сравнительно коротким и более доступным для продвижения иглы к ветвям тройничного нерва.
При изучении анатомических препаратов и гистотопогра- фических срезов автор установил, что под нижним краем скуловой дуги послойно располагается кожа, подкожный жировой слой, иногда околоушная слюнная железа, жевательная и височная мышцы. Соответственно задней половине вырезки нижней челюсти между внутренней поверхностью височной мышцы и наружной поверхностью нижнего отдела одноимен
ной кости нередко отмечается узкая прослойка клетчатки, которая отсюда идет, постепенно расширяясь книзу, и на уровне вырезки нижней челюсти отделяет медиальную поверхность жевательной и височной мышц от латеральной крыловидной мышцы.
Ширина прослойки клетчатки крыловидно-височного пространства на препаратах взрослых колеблется от 2 до 8 мм. На препаратах новорожденных она представлена в виде узкого слоя шириной 1—2 мм; полоса этой клетчатки внизу сливается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства, последняя доходит до нижнего края нижнечелюстного отверстия.
Сверху тонкая прослойка клетчатки иногда располагается между основанием черепа и латеральной крыловидной мышцей, а также между верхней и нижней головками этой мышцы. В указанных слоях клетчатки находятся двигательные ветви нижнечелюстного нерва. Следует отметить, что расстояние от наружной поверхности нижнего края скуловой дуги до клетчатки верхнего отдела крыловидно-височного пространства у взрослых людей подвержено весьма значительным индивидуальным колебаниям от 15 до 35 мм.
Существующие подскуловые способы блокады ветвей нижнечелюстного нерва не учитывают широкого диапазона изменчивости пространственных отношений между органами и тканями, расположенными по пути продвижения иглы. Проведенные автором исследования позволяют внести определенную точность в методику блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги и у каждого пациента индивидуализировать глубину вкола иглы и депонировать раствор анестетика только в клетчатке крыловидно-височного пространства.
Установлено, что в качестве ориентира для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги целесообразно использовать латеральную поверхность чешуи височной кости, которая находится почти в одной и той же вертикальной плоскости с клетчаткой крыловидно-височного пространства.
Сущность этого способа заключается в следующем: пациент находится в стоматологическом кресле. Голова его повернута в сторону, противоположную инъекции. Большим пальцем левой руки врач определяет расположение головки мыщелкового отростка и переднего ската суставного бугорка. Для этого он просит пациента открыть и закрыть рот и подвигать нижней челюстью из стороны в сторону. Определив расположение суставного бугорка, врач просит пациента закрыть рот, затем, не снимая пальцы с суставного бугорка, обрабатывает кожу спиртом или настойкой йода.
Под нижний край скуловой дуги врач вкалывает иглу непо
средственно кпереди от основания суставного бугорка и продвигает ее несколько вверх (под углом к коже 65—75 °) до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости, отмечает глубину погружения иглы в мягкие ткани и извлекает ее на 1 см на себя. Затем устанавливает иглу перпендикулярно к коже или несколько книзу и вновь погружает ее в мягкие ткани на отмеченное расстояние. Конец иглы оказывается у вершины подвисочного нерва в узком крыловидновисочном клеточном промежутке.
Для включения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва с целью снятия спазма и боли в жевательных мышцах вполне достаточно ввести 1—1,5 мм 0,5 % раствора анестетика без сосудосужающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2—3 мин. К концу введения анестетика пациенты нередко отмечают значительное улучшение открывания рта, уменьшение или прекращение боли в покое и при движениях нижней челюсти.
Благоприятные результаты, наступившие после блокады двигательных ветвей тройничного нерва, подтверждают диагноз болевой дисфункции ВНЧС.
Эта блокада является одновременно хорошей лечебной процедурой, снимающей боль на 1,5—2 ч, иногда на более длительный период времени. Однако чаще менее интенсивная тупая боль появляется вновь. Повторное проведение 4—6 блокад через 2—3 дня наряду с другими способами лечения (ЛФК, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и восстановлению полного объема движения нижней челюсти.
Депо анестетика создают в зоне расположения сосудистонервных пучков жевательной, височной, наружной, крыловидной мышц. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как в области введения раствора анестетика в течение 48— 72 ч отмечается местное повышение температуры на 1—2 °С.
Простая техника и отсутствие осложнений убедили нас в высокой эффективности этого диагностического и лечебного способа.
После блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня необходимо провести растяжение мышц — максимально широкое открывание рта и другие движения нижней челюсти.
Следует иметь в виду, что при прекращении отраженных болей после блокады ТТ возможно сохранение боли от укола иглы, которая постепенно проходит самостоятельно. Если сохраняется мышечная боль после 3—4 блокад ТТ или двигательных ветвей тройничного нерва, то мы рекомендуем прекратить инъекции и провести дополнительное обследование пациента для выявления и устранения других факторов, провоцирующих болевой синдром.