При комплексном лечении синдрома дисфункции ВНЧС лечебную гимнастику применяют для профилактики или устранения возникших функциональных нарушений повышенного тонуса или напряжения жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти, дискоординации сокращений жевательных мышц, чрезмерной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в височно-нижнечелюстных суставах.
Для нормального кровоснабжения жевательных мышц они должны периодически сокращаться и расслабляться. Мышцы нуждаются в постоянном полном физиологическом растяжении. При этом пациент должен полностью исключить нагрузки, вызывающие максимальное напряжение или растяжение жевательных мышц, предрасположенных к появлению болезненных зон или ТТ. Он должен выполнять плавные безболезненные или малоболезненные движения, не сопровождающиеся длительной тупой болью. Различными гимнастическими упражнениями воздействуют на отдельные группы мышц, осуществляющих сложные движения в височно-нижнечелюстном суставе.
При явлениях дисфункции жевательных мышц, когда отмечаются щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, сме
щение нижней челюсти вперед или в сторону, а также ограниченная или чрезмерная подвижность нижней челюсти, лечебная гимнастика является одним из основных видов комплексного лечения.
Перед лечебной гимнастикой целесообразно провести тепловые процедуры, способствующие улучшению кровообращения и функционального состояния жевательных мышц.
В начале лечения до усвоения всех упражнений лечебную гимнастику проводят под наблюдением инструктора или врача 3—4 раза в день. Затем пациент выполняет упражнения самостоятельно, и количество занятий увеличивается до 5—8 раз в день. Каждое упражнение повторяют 8—10 раз.
Пациент выполняет упражнения сидя, удобно расположившись на обычном стуле или в стоматологическом кресле. Чтобы больные могли контролировать свои движения, лечебную гимнастику следует проводить перед зеркалом. Между различными упражнениями рекомендуют 2—3-минутные паузы, так как пораженные жевательные мышцы быстро утомляются. Все упражнения производят нежно. Они не должны сопровождаться болевыми ощущениями и вызывать чувство усталости в мышцах. Несоблюдение этих требований может привести к отрицательным результатам: увеличению боли в жевательных мышцах и к еще большему сведению челюстей.
Упражнения на активное растяжение жевательных мышц проводят при ограниченной подвижности нижней челюсти, вызванной сокращением, рефлекторной и рубцовой контрактурой или травмой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти упражнения рассчитаны на растяжение жевательных мышц. Пациент выполняет их самостоятельно при положении зубов в центральном соотношении и резцовом смыкании зубов.
Пациент производит максимальные шарнирные движения нижней челюсти вниз и вверх до 10 раз из каждого положения нижней челюсти. Затем из центрального соотношения зубов смещает нижнюю челюсть до отказа вправо, влево и вперед до 10 раз в каждую сторону.
Рефлекторная релаксация жевательных мышц основана на использовании физиологического принципа взаимосочетаемо- сти рефлексов. Из этого принципа следует, что если группа мышц-синергистов (выполняющих одно и то же движение) находится в фазе сокращения, то группа мышц-антагонистов — в соответствующей фазе расслабления. Так, при опускании нижней челюсти сокращаются мышцы дна полости рта, а расслабляются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть.
Чем сильнее сокращаются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, тем относительно больше расслабляются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Следовательно, применение специальных упражнений с противодействием, оказываемым
врачом или пациентом на подбородок, угол или ветвь нижней челюсти, позволит добиться более глубокого расслабления спазмированных мышц. Оно наступает за счет рефлекторного компонента релаксации.
Применяют рефлекторную релаксацию мышц, поднимающих и смещающих нижнюю челюсть вперед и в стороны. Для рефлекторного расслабления мышц, поднимающих нижнюю челюсть, врач или сам пациент помещает на подбородок кисть одной руки и удерживает нижнюю челюсть на месте. Одновременно больного просят выполнять ритмичные движения нижней челюстью вверх-вниз, преодолевая сопротивление кисти.
Рефлекторное расслабление наружных крыловидных мышц достигают помещением кисти пациента на угол или ветвь нижней челюсти той стороны, в которую будут выполняться боковые движения.
После соответствующего инструктажа пациент делает упражнения самостоятельно.
Выдвижение нижней челюсти кпереди выполняют с помощью врача или самостоятельно. Врач помещает правую руку на подбородок, а левую — на голову пациента. Во время выдвижения нижней челюсти кпереди врач оказывает сопротивление правой рукой. При самостоятельном выполнении упражнения пациент помещает ладонь левой или правой руки на подбородок и оказывает ею сопротивление движению нижней челюсти кпереди и кзади.
Вначале выполнение этих упражнений демонстрирует врач или методист, затем пациент делает их самостоятельно. Таким образом достигается дополнительное рефлекторное расслабление спазмированных мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть.
Активно-пассивное растяжение жевательных мышц осуществляют усилиями руки врача или пациента. Если достаточно небольших усилий, то пользуются одной рукой, а другая рука оказывает сопротивление на подбородок.
Для приложения большей силы используют две руки. В этом случае сопротивление на подбородок оказывает пациент или помощник. Активно-пассивный метод имеет преимущества перед механотерапией. При нем пациент постоянно контролирует состояние жевательных мышц и четко дозирует механическую нагрузку.
Для выполнения упражнений, рассчитанных на пассивное растяжение жевательных мышц, пациенту необходимо расслабить жевательные мышцы. После этого рукой врача или самого пациента опускают нижнюю челюсть вниз.
Эти упражнения следует выполнять после того, как пациент освоит простейшие приемы аутогенной тренировки и отработает методику расслабления жевательных мышц.
Механическое растяжение жевательных мышц (механотерапия) проводят при помощи роторасширителя челюстей или другого приспособления. Врач или методист располагается позади больного. Левой рукой придерживает подбородок, а правой рукой вводит щечки роторасширителя (клина) между фронтальными зубами; пациента просят широко раскрыть рот. В это время раздвигают щечки роторасширителя, пытаясь добиться максимального опускания нижней челюсти. Таким образом и пациент самостоятельно проводит механотерапию при помощи роторасширителя, клина или другого приспособления.
При проведении механотерапии не следует допускать грубых резких движений, вызывающих неприятные ощущения или боль, так как это может ухудшить состояние больного: усилить боль и сведение челюстей.
Умеренную болезненность ТТ можно устранить сочетанием пассивного растяжения с этапной стабилизацией. Врач находится справа и спереди от сидящего в кресле пациента, указательный и средний пальцы правой или левой руки располагает на жевательных поверхностях нижних премоляров, а большой палец этой же руки — на режущей поверхности передних зубов и пассивно растягивает мышцу до появления боли. Удерживая нижнюю челюсть в таком состоянии около 10 с, просит пациента сокращать мышцы.
Это приводит к более глубокому расслаблению мышц, что позволяет еще больше открыть рот. Процедуру повторяют несколько раз, пока не добьются полного растяжения жевательных мышц. Этот способ можно проводить под блокадой ТТ или двигательных ветвей тройничного нерва (по П. М. Егорову) слабым раствором новокаина.
Сохранение боли после прекращения растяжения мышц более 2 сут является показанием для отмены упражнения. Его не следует проводить в тех случаях, когда усиливается отраженная боль. Регулярное ежедневное пассивное растяжение в течение 5—10 с и достижение хорошей подвижности нижней челюсти способствует прекращению болей на длительное время.
Положительные результаты лечения отмечают при проведении ишемической компрессии, которая заключается в сильном и продолжительном сдавливании доступных для этого ТТ, расположенных в области жевательной и височной мышц. После сдавливания (компрессии) ТТ возникает бледность (ишемия), а затем появляется реактивная гиперемия прилежащего участка мышцы.
Для проведения ишемической компрессии пациента просят расслабить мышцы и открыть рот до появления чувства дискомфорта в области ТТ. Большим (более сильным) пальцем левой или правой руки сдавливают ТТ до появления пе
реносимой боли. По мере уменьшения болей увеличивают давление на ТТ. Давление с силой до 15 кг продолжается до 1 мин. Компрессию можно повторять несколько раз. Лучшие результаты при проведении этого способа лечения отмечают после наложения на мышцу горячего компресса и растяжения мышцы.
При слабовыраженной боли благоприятные результаты отмечают от применения массажа пораженных мышц. Массаж рекомендуется начинать с легкого растирания и поколачива- ния мышц с последующим постепенным увеличением интенсивности воздействия. Следует иметь в виду, что энергичный жесткий массаж гиперраздражимых болевых мышечных зон может вызвать усиление болей.
Известно, что влажные горячие компрессы нередко расслабляют, уменьшают напряжение мышц, снижают интенсивность местных и отраженных болей, повышают эффективность упражнений, направленных на активное и пассивное растяжение мышц. Обычно компрессы прикладывают на 5 мин на область расположения триггерных точек или зон. Для этого можно использовать горячий душ или ванну. Регулярное ежедневное применение влажных горячих компрессов иногда приводит к прекращению болей и нормализации движений нижней челюсти.
В ряде случаев ультразвук эффективно инактивирует ТТ и снимает или уменьшает боль. Для этого ультразвуком малой интенсивности (0,05—0,2 Вт/см2) воздействуют на ткани, расположенные вокруг ТТ, или непосредственно на ТТ. Проводят также комбинированное лечение ультразвуком и чрескожной электрической стимуляцией. Временное или постоянное устранение болей может наблюдаться и при проведении только чрескожной электростимуляции или при воздействии синусоидальных модулированных токов (СМТ).