Рентгенография. Рентгенологическое распознавание заболеваний височно-нижнечелюстного сустава затруднено вследствие особенностей строения и функций этого сочленения, а также из-за того, что различные по природе патологические состояния имеют одинаковые симптомы (Копейкин В. Н., 1998]. Рентгенологический метод исследования является одним из самых распространенных в клинической практике. Исследование ВНЧС в основном проводится по методикам, предложенным Шюллером, Пордесом, Парма.
Для получения снимка по методике Шюллера голову больного, лежащего на животе или на боку, укладывают на кассете размером 13 • 18 см. Укладку проводят таким образом, чтобы исследуемый сустав находился в центре пленки, а сагиттальная плоскость головы — параллельно плоскости стола. Главный рентгеновский луч направляют под углом 20—30 ° с противоположной исследуемому суставу стороны, на 8—10 см выше наружного слухового прохода. На снимках, полученных по данной методике, определяются размеры верхнего и заднего отделов суставной щели, положение суставной головки при закрытом и открытом рте. Недостатком метода являются проекционные искажения, которые изменяют истинную картину взаимоотношений суставных элементов, а также перекрытие сустава тенями пирамиды височной кости и сосцевидного отростка.
По методу, предложенному Пордесом, снимок производят через полулунную вырезку здоровой стороны. Кассету помещают на снимаемой стороне строго параллельно сагиттальной плоскости черепа. Нижнюю челюсть фиксируют с помощью пробки при широко открытом рте. Главный луч направляют на 3 пальца впереди наружного слухового прохода с таким расчетом, чтобы он прошел над полулунной вырезкой к исследуемому суставу. Модификация Парма заключается в уменьшении до предела фокусного расстояния приближением трубки к голове больного. Этим достигается нечеткость изображения костей противоположной стороны, которые накладываются на исследуемый сустав. На снимках видны костные
элементы, суставную щель практически рассмотреть не удается.
Анатомическая картина ВНЧС на снимках, полученных по этим методикам, значительно отличается от истинной. Исследования, выполненные при закрытом рте, не дают полной информации о состоянии всех отделов суставной щели и суставной ямки. Данные анатомические образования перекрыты контурами близлежащих костных элементов, головки нижней челюсти видны только на рентгенограммах с открытым ртом [Хватова В. А., 1982]. Этими недостатками обусловлены сложности, возникающие при анализе взаимоотношений элементов как при смыкании зубов в положении центральной окклюзии, так и при открытом рте.
Затруднен анализ взаимоотношений костных элементов сустава при частичном отсутствии зубов со снижением высоты нижнего отдела лица и дистальным сдвигом челюсти. В этом случае обязательным является определение центральной окклюзии, которая существовала до потери зубов и смещения челюсти, до того момента, когда функциональное взаимодействие элементов височно-нижнечелюстного сустава перешло на качественно другой уровень.
Рентгенологическое исследование пациентам необходимо проводить с обеих сторон независимо от одностороннего или двустороннего дискомфорта в суставах. Пациенты могут предъявлять жалобы на сустав с одной стороны и, если врач сконцентрирует свое внимание на этом суставе, то патологический процесс, происходящий в суставе с противоположной стороны, остается незамеченный. Обзорная рентгенография дает грубое представление о взаимоотношении и состоянии костных элементов ввиду того, что на его изображение наслаиваются другие костные образования лицевого и мозгового черепа.
Ю. А. Петросов (1985) выделил несколько форм дисфункциональных синдромов и описал присущую каждому из них рентгенологическую картину. При "нейромускулярном дисфункциональном синдроме" в положении центральной окклюзии на снимке мыщелки занимают срединное положение в суставных ямках, суставные щели равномерной ширины. При максимально открытом рте мыщелки смещаются до середины суставных бугорков, контуры костной структуры сочленованных поверхностей ровные, гладкие.
Данные, полученные при рентгеновском исследовании этой нозологической формы, не информативны, и по ним нельзя практически диагностировать патологию, так как рентгенологическая картина соответствует вариантам нормы.
При окклюзионно-артикуляционном дисфункциональном синдроме в положении центральной окклюзии рентгенологические суставные щели могут быть изменены: а) при снижаю
щемся прикусе они сужены; б) при дистальном сдвиге нижней челюсти сужен верхний отдел суставной щели; в) при латеральных сдвигах нижней челюсти определяется асимметричное положение головок. При максимально открытом рте мыщелки находятся на вершинах суставных бугорков, костная структура не изменена. При привычном вывихе в суставах в положении центральной окклюзии мыщелок занимает срединное положение в ямке, при максимально открытом рте "мыщелок" находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом. Контуры костной структуры не изменены. Привычный подвывих имеет подобную рентгенологическую картину, но, так же как и при вывихе, отличие заключается в том, что при максимально открытом рте "мыщелок" располагается впереди суставного бугорка, касаясь его переднего ската. При вывихе мениска мыщелки в центральной окклюзии и при максимально открытом рте находятся в суставных ямках, возможно ограничение экскурсии головок в момент вывиха "мениска 2". Костная структура сочленованных поверхностей не изменена. Вывихнутый "мениск 2" можно обнаружить только при контрастной артрографии.
Обычное рентгенографическое исследование не позволяет выявить местоположение суставного диска, поэтому судить о его вывихе можно лишь предположительно. По размерам суставной щели можно определить топографию головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке.
Томография. Более информативным и достоверным по отношению к обычному рентгенологическому исследованию является послойная рентгенография, или томография. Данный метод позволяет получить изображение определенного слоя исследуемого органа на заданной глубине. Анатомические образования, расположенные выше и ниже этого слоя, получаются размытыми. Для визуализации ВНЧС применяют боковые томограммы. Больного укладывают на живот, голову располагают таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой, глубина среза составляет 2,5 см. На боковых томограммах отображаются только костные элементы сустава и определяется их взаимоотношение. По косвенным признакам можно судить о состоянии сочленованных поверхностей только в том месте, где проходила плоскость среза. Положению головы обследуемого придается большое значение. Во время проведения съемки она должна быть зафиксирована неподвижно. Необходимо учитывать, что в горизонтальной плоскости величина угла расположения головки нижней челюсти составляет 20 °, поэтому рекомендуется осуществлять стандартный поворот головы пациента при съемке на 20 °; такая проекция позволяет определить истинное положение головки.
Для получения идентичных снимков и определения плос
кости проекции головок нижней челюсти используют специальные фиксаторы, которые помещают в наружные слуховые проходы. Это снижает вариабельность рентгенологической картины сустава при повторных исследованиях, чем достигается получение более точных результатов при изучении горизонтальных осей головок нижней челюсти.
L. S. Luke и соавт. (1997) применили в качестве контроля за ортодонтическим лечением боковую томограмму ВНЧС и переднезаднюю томограмму черепа. Цель исследования заключалась в определении патологии зубочелюстно-лицевой системы и назначении наиболее эффективных методов орто- донтического лечения. В 85 % случаев боковые томограммы не оказали существенного влияния на коррекцию ортодонти- ческого лечения. В 12 % случаев боковые томограммы понадобились при проведении судебно-медицинской экспертизы проведенного лечения, когда больные были не удовлетворены его результатами; при этом возникли проблемы с ВНЧС. Это свидетельствует о том, что при ортодонтическом и ортопедическом лечении необходимо иметь документальное визуальное подтверждение состояния ВНЧС как до, так и после лечения.
Наряду с томографией применяют другие методики рентгенологического исследования сустава, не исключая также сочетание нескольких. В. Г. Богдашевская и соавт. (1983) проводила рентгенологическое исследование при вторичном деформирующем остеоартрозе ВНЧС у детей методами ортопантомографии и томографии в боковой проекции, толщина среза 3—4 мм. Для наиболее полного представления о состоянии сустава получали 2—3 томограммы. В сочетании с ними была применена зонография или послойная рентгенография с малым углом качания трубки. В отличие от томографии он позволяет выделить "толстый" слой объекта, зону, имеющую ширину от 15 до 25 мм; при этом отмечается суммация теней тех образований, которые попадают в срез. На ортопантомограмме одновременно отображались оба сустава и изучалось состояние нижней челюсти в остальных ее отделах. Авторы установили, что при томографии и ортопантомографии диагностическая ценность снимков одинаковая. Преимущество зоногра- фии заключается уменьшением числа срезов, нагрузки на трубку и облучения пациента. На обычных ортопантомограм- мах суставы отображаются в проекции, являющейся средней между боковой и косой. Костные элементы сустава искажаются, вытягиваются в ширину, форма суставной щели также изменяется; в верхнем отделе она соответствует действительности, а в переднем и заднем удлиняется и суживается. Ширина суставной ямки увеличивается по сравнению с истинной, а высота изменяется незначительно, суставной бугорок сохраняет конфигурацию, но меняет размеры.
Н.              А. Рабухина и соавт. (1989, 1995) рекомендуют начинать исследование сустава с ортопантомографии, так как лучевая нагрузка при этом методе значительно ниже. В то же время взаимоотношение суставных элементов на ортопантомограммах отображается в искаженном виде. Обычные ортопантомограммы позволяют обнаружить органические поражения сочленений, но не пригодны для диагностики дисфункций сустава. На зонограммах соотношение элементов, форма и размеры суставных отделов и рентгеновской суставной щели соответствуют истинным. Метод зонографии рекомендуется как один из достоверных, который не требует применения других методик. В. И. Непрядько и соавт. (1988) предложили для исследования сустава диплотомографию. Метод заключается в экспонировании на уровне выделенного томографического слоя на одну рентгеновскую пленку изображения сустава вначале при открытом, а затем при закрытом рте. Больного укладывают на живот, голову поворачивают таким образом, чтобы сагиттальная плоскость черепа была параллельна, а основание черепа перпендикулярно плоскости стола. Исследуемый сустав должен совпадать с центром кассеты, томографический срез проходит на 2 см от деки стола. Авторы отмечают, что на диплотомограмме четко отражаются все костные элементы сустава: головка, впадина, суставной бугорок, расстояние головки до впадины, взаимоотношение суставной головки и бугорка, расстояние, которое проходит головка от положения в покое до положения при максимально открытом рте. Количественную оценку движения нижней челюсти получают с помощью определения угла, образованного пересечением прямых, проходящих по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти (при закрытом рте) и по тому же контуру при положении нижней челюсти при открытом рте. Было установлено, что при сагиттальном движении нижней челюсти существует три вида смещения суставных головок: вперед, вниз, вниз и вперед. Таким образом, данный метод, по мнению авторов, позволяет ускорить процесс исследования, получить экономический эффект, уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
Анализ изображений височно-нижнечелюстного сустава. Для анализа изображений сустава, независимо при помощи каких методик они получены, их переводят на кальку с последующим нанесением координатных линий и измерением суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах.
Н.              А. Рабухина (1966) предлагает анализировать томограммы по следующей методике. Проводят две линии, соединяющие две точки: одна расположена на верхнем крае слухового прохода, а вторая — на нижнем крае орбиты; параллельно проводят две касательные к верхнему контуру суставной впадины и нижнему контуру суставного бугорка. Затем измеряют ширину суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели
и расположение суставной головки при сомкнутых зубах и при открытом рте.
Рентгеновская форма и размеры суставных ямок и головок зависят от вида прикуса; вариабельность ширины суставных ямок выражена больше, чем их глубины, так как форма последней связана с выраженностью суставных бугров. При физиологических прикусах суставные головки при фиксации челюстей в положении центральной окклюзии располагаются в средней части суставной ямки [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1987].
По методу, предложенному В. А. Хватовой (1982), проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикулярную линию и две линии под углом 45 0 и по ним определяют ширину суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах. Ширину суставной щели между передней поверхностью суставной головки и задним скатом суставного бугорка обозначают как переднюю суставную щель, между верхней поверхностью суставной головки и дном суставной ямки как верхнюю суставную щель, между задней поверхностью суставной головки и задней стенкой суставной ямки как заднюю суставную щель.
П. Г. Сысолятин и соавт. (1986) предложили анализировать нарушения взаимодействия элементов ВНЧС путем обработки его томографических изображений методом высокочастотной фильтрации. Применяли в своих исследованиях контрастную функциональную артротомографию, которая имела определенные недостатки: нечеткость контуров, низкую контрастность и резкость изображения, что затрудняло диагностику и планирование лечения заболеваний сустава. Была создана диалоговая система моделирования обработки томограмм и реставрации изображения. Томограммы, обработанные методом высокочастотной фильтрации, отличались значительно лучшим качеством изображения, чем исходные.
И. Г. Казанцев, В. П. Пяткин (1989) диагностику дисфункции височно-нижнечелюстного сустава проводили с использованием артротомографии. Контрастное вещество вводили в сустав со стороны бокового отдела лица через инъекционную иглу под флюороскопическим контролем или путем пункции суставных пространств через переднюю стенку наружного слухового прохода. Томографию проводили в положении центральной окклюзии и на разных уровнях отведения нижней челюсти, анализ артротомограмм осуществляли при помощи ЭВМ методом высокочастотной фильтрации. Исследования показали, что данный метод позволяет судить о положении суставного диска по отношению к мыщелку, суставной впадине и суставному бугорку. Артротомография, представляя ценную диагностическую информацию, не всегда обеспечивает ее
достаточную полноту из-за недостатков, присущих томографии. Цифровая обработка томограмм позволяет улучшить визуальные качества снимков и добиться четкого изображения всех суставных элементов. Следует отметить, что рентгенологическое исследование сустава с применением контрастного вещества не всегда позволяет выявить изменения в состоянии суставного диска.
Применяемые методы рентгенографического, томографического и других исследований не снимают проблем визуализации всех суставных элементов. Это обусловлено отсутствием четкой и патогномоничной рентгенологической характеристики суставной дисфункции. Томография позволяет получить более подробную информацию о костных суставных элементах, чем обычная рентгенография, но и она не дает возможности выявить тонкие структурные изменения, происходящие в суставе в начальной стадии развития патологических процессов [Рабухина Н. А., 1991].
При нарушении окклюзионных взаимоотношений зубов верхней и нижней челюстей, а также заболеваниях ВНЧС, обусловленных снижением высоты нижнего отдела лица, происходит изменение взаимоотношений костных суставных элементов. Соответственно меняются размеры всех отделов суставной щели. На рентгенограммах и томограммах не отображаются мягкотканные суставные элементы, поэтому судить о наличии у больного внутрисуставных расстройств довольно проблематично. В большинстве случаев при синдроме дисфункции ВНЧС рентгеновское изображение сустава соответствует вариантам нормы. При внутрисуставных расстройствах в патологический процесс в основном вовлекаются мягкие ткани сустава, которые при обычном рентгенологическом исследовании не визуализируются. Установить изменения местоположения и состояние мягкотканных элементов без привлечения дополнительных методов рентгенологического исследования практически невозможно. Часто при анализе данных, полученных в результате рентгенологического исследования, врач определяет на снимке суставы без патологических изменений. В то же время имеются клинические признаки синдрома дисфункции сустава, которые зачастую не соответствуют рентгенологической картине. Применение для исследования ортопантомограммы не снимает проблем, так как в данном случае имеет место искажение анатомических образований, они деформируются и увеличиваются преимущественно в горизонтальном направлении, по ней невозможно судить об истинном взаимоотношении суставных элементов. Исходя из изложенного выше, становится очевидной необходимость применения современных технологий рентгенологического исследования синдрома дисфункции ВНЧС.