Этот нерв преимущественно двигательный, однако он также содержит парасимпатические волокна для гладких мышц глазного яблока, симпатические волокна и небольшое количество чувствительны* волокон. Конгломерат ядер Ш пары располагается в центральном сером веществе среднего мозга (на дне IV желудочка, на уровне четверохолмия). Выделяются крупноклеточные (соматические) и мелкоклеточные (парасимпатические) ядра. К соматическим относятся парные заднелатеральные и переднемедиальные ядра (пп. dorsolateralis et ventromedialis), а также непарное центральное ядро (п. caudatis centralis) — ядро Перлеа, лежащее между боковыми глазными ядрами.
Парные (боковые) ядра иннервируют наружные мышцы глазного яблока, а ядро Перлеа иннервирует ресничную мышцу глаза (m. ciliaris). Циллиарная мышца регулирует конфигурацию хрусталика, тем самым осуществляется процесс аккомодации, т.е. установки глаза на близкое видение, схождение зрительных осей при установке глаз на близкие расстояния.
В соответствии со схемой Бернгеймера, в боковых ядрах выделяют 5 частей (спереди назад): 1) ядро для мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebre superior); 2) ядро для верхней прямой мышцы (ш. rectus superior); 3) ядро для
медиальной прямой мышцы (m. rectus medialis); 4) ядро для нижней косой мышцы (т. obliquus inferior); 5) ядро для нижней прямой мышцы (ш. rectus inferior). Два первых ядра связаны с мышцами своей же стороны, три последних — с мышцами противоположной стороны, причем для внутренней прямой и нижней косой перекрест неполный, дчя нижней прямой мышцы — полный. Таким образом, при одностороннем ядер- ном поражении парализованными оказываются 4 мышцы одного глаза той же стороны и 1 мышца другого глаза. При поражении самой ветви глазодвигательного нерва нарушенными оказываются мышцы только одного глаза.
Мелкоклеточное (парасимпатическое) ядро (n. oculo- motorius accessorius) расположено впереди и мсдиальнее моторного ядра глазодвигательного нерва. Оно состоит из нескольких скоплений нервных клеток, которые объединяются в переднюю и заднюю группы. Передняя группа (парная) лежит вблизи средней линии около водопровода мозга. Продолжаясь кзади, правая и левая границы объединяются в непарный тяж — ядро Панегресси Задняя группа (ядро Якубовича— Вестфаля—Эдингера) прилежит к переднему отрезку моторного ядра и иннервирует гладкую внутреннюю мышцу глазного яблока, суживающую зрачок (сфинктер зрачка), обеспечивая реакцию зрачка на свет и конвергенцию, т.е. схождение зрительных осей глаза при установке зрения на близкие предметы.
Ядра глазодвигательного нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связаны с ядрами блокового и отводящего нервов системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними ядрами спинного мозга. Благодаря указанным нервным связям, между ядрами нерьов глазодвигательного аппарата осуществляется согласованная деятельность мышц лица, глазного яблока, а также обеспечиваются сочетанные рефлекторные реакции глазных яблок, головы, туловища на вестибулярные, слуховые, зрительные и, возможно, другие импульсы.
Волокна глазодвигательного нерва пересекают красное ядро (n. ruber) и появляются на основании мозга тотчас перед
мостом в sulcus nervi oculomotori, на медиальном крае ножки мозга в fossa interpeduncularis и идут по основанию мозга в sinus cavernosus. На этом участке в глазодвигательный нерв входят симпатические волокна из пещеристого нервного сплетения, окружающего внутреннюю сонную артерию в полость синуса, и чувствительные волокна из глазного нерва (п ophthalmicus

• I ветвь тройничного нерва).

Далее нерв через fissura orbitahs superior попадает в полость глазницы, и проникая в мышечную воронку, делится на две ветви: верхнюю и нижнюю (верхняя для m. levator palpebre superior и т. rectus superior, нижняя — для трех остальных мышц).
В начальной части глазницы глазодвигательный нерв отдает парасимпатический корешок к ресничному узлу, от которого идут короткие ресничные нервы к ресничной мышце и сфинктеру зрачка. Число волокон в глазодвигательном нерве около 15000 (по Crause).
Симптомы поражения
Периферические нейропатии глазодвигательного нерва наблюдаются при локализации очагов поражения в области сильвиева водопровода и верхней глазной щели (опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительные процессы и т.д.)_ Воспалительные процессы поражают нерв чаще на основании мозга, между ножками мозга. Волокна, идущие к верхнему веку, расположены здесь наружно, они страдают в первую очередь. Поэтому при менингитах, когда в воспалительный процесс вовлекаются и оболочки глазодвигательного нерва, в первую очередь появляется птоз.
Когда глазодвигательный нерв поражается в области ножки мозга, в патологический процесс вовлекается и пирамидный путь, что приводит к развитию альтернирующего синдрома Вебера: паралич глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной.
При полном параличе глазодвигательного нерва отмеча
ется: птоз (глаз закрыт), расходящееся косоглазие (экзотропия). Движения глаз кверху, кнутри невозможны, книзу ограничены. Зрачок расширен, отсутствует прямая реакция зрачка на свет. Выявляются расстройства конвергенции и аккомодации.
При неполном параличе может наблюдаться незначительный птоз, экзотропия, ограничение движений кверху, кнутри, книзу. Может отмечаться поражение и отдельных веточек глазодвигательного нерва (например, только птоз, небольшое вертикальное косоглазие за счет поражения верхней прямой мышцы) (рис. 3).
Однако нужно знать, что птоз не всегда является признаком поражения глазодвигательного нерва. Встречается синдром птоза при опухолях века, при реактивном огеке, при запа- дении глазного яблока (уменьшение ретробульбарной клетчатки) и т.д. Птоз с мидриазом — это несомненный признак периферического паралича глазодвигательного нерва.
Легкий птоз в сочетании с миозом и энофтальмом (западе- ние глазного яблока) свидетельствует о синдроме Клода Бернара —Горнера и является признаком поражения шейного симпатического нерва, верхнего или нижнего шейного узла, цили- оспинального центра в боковых рогах C8-DI сегментов спинного мозга. Он может наблюдаться при ранениях шеи, при воспалительных процессах на шее, при процессах в верхушке лег-

Рис. 3. Симптомы пора:кения глазодвигательных нервов (А — расходящееся косоглазие; Б — сходящееся косоглазие; В — птоз)
кого, при поражении спинного мозга на уровне C8-DI. а также при патологии ствола мозга и гипоталамуса. При этом синдроме наблюдается выпадение функции гладких мышц, поддерживающих верхнее веко, и функции дилататора зрачка.
Неравномерность зрачков (анизокория) наблюдается, таким образом, и при поражении глазодвигательного нерва (паралитический мидриаз), и при поражении шейного отдела симпатического нерва (паралитический миоз) Анизокория может быть и симптомом местного (воспалительного) Заболевания радужки (в норме зрачок круглой формы диаметром 3—5 мм). Однако в норме анизокория может вызываться движениями глазных яблок. Так, при боковом взоре зрачок отводимого глаза шире зрачка приводимого глаза (реакция Турнея).
При изолированном поражении ядра Якубовича—Вест- фаля—Эдингера утрачивается или снижается реакция зрачка (зрачок при этом узкий) на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию, т е. возникает, так называемый «синдром Арджил ла Робертсона», впервые описанный в 1859 г. шотландским офтальмологом A.Robertson. Синдром Арджилла Робертсона наиболее часто встречается при нейросифилисе, а также в случаях травмы черепа, при хроническом алкоголизме. При паркинсонизме, возникающем в хронической стадии течения эпидемического энцефалита, может наблюдаться обратный (извращенный) синдром Арджилла Робертсона: сохраненная реакция зрачков на свет при отсутствующей реакции на конвергенцию и аккомодацию.
Известен псевдотабетический синдром Эди проявляющийся односторонним (или двусторонним) расширением зрачка с замедлением реакции на свет при сохранности реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Обычно сочетается со снижением или отсутствием сухожильных рефлексов с ног. Механизм возникновения синдрома Эди до сих пор неизвестен. Г.И.Маркелов (1948) допускал связь его возникновения с ди;.нцефально-мезенцефальными расстройствами. При этом он не видел необходимости подозревать органическое заболевание ЦНС, делая упор на функциональные нарушения ней- рогуморальной регуляции (рис 4)
При поражении ядра Перле-! наступает парез или паралич аккомодации — больной начинает плохо видеть предметы вблизи. Конвергенция, как правило, ослаблена.
Ослабление конвергенции довольно часто наблюдается при расходящемся косоглазии (явном или скрытом) с любой рефракцией, при близорукости без косоглазия, иногда — и при нормальной рефракции глаза (эмметропии) без косоглазия. Аккомодация в таких случаях сохранена, внутренние прямые мышцы работают в полном объеме. Тем не менее встречается диагноз: паралич (парез) конвергенции, точнее нарушение связи между аккомодацией и конвергенцией. Такое состояние поддается коррекции специальными упражнениями. В диагнозе указывается: отсутствие конвергенции.