Миофасциальный болевой синдром (МБС) - нарушение функции той или иной мышцы возникающее, как правило, в связи с ее перегрузкой.
Особенности клинических проявлений
Появлению болей способствует совокупность неблагоприятных факторов и предрасположенность человека к развитию болезненного спазма жевательных мышц. Устранение провоцирующих факторов (эмоциональное напряжение, перегрузка жевательных мышц, бруксизм, вредные привычки, переох лаждение мышц и др.) и создание покоя пораженной мышце обычно переводит активную форму в латентное состояние. Повторное действие провоцирующих факторов может вновь вызвать мышечную боль. Следует отметить, что интенсивность боли не зависит от количества пораженных мышц, а ее длительность свидетельствует, как правило, о развитии в мышцах дистрофического процесса.
Наряду с болью у пациентов отмечается временная (5—8 дней) резкая гиперестезия кожи над жевательной и височной мышцами. Даже легкое прикосновение к этим участкам кожи вызывает приступообразную боль в мышцах.
У многих больных одновременно с появлением боли уменьшается подвижность нижней челюсти: рот открывается на 5—25 мм (расстояние между резцами) при норме 46—56 мм. Дальнейшее опускание нижней челюсти из-за появления резких болей практически невозможно. Наступает также ограничение движения нижней челюсти вперед и в стороны. Все симптомы МБС обратимы, однако иногда наблюдается стойкое ограничение подвижности нижней челюсти во всех направлениях.
Характерными объективными признаками МБС являются отклонение нижней челюсти в сторону, зигзагообразные движения или чрезмерное смещение ее вперед при открывании рта, с чего нередко начинается болевой синдром. Иногда отмечается повторная смена дисфункции ВНЧС периодом болезненного сокращения жевательных мышц Затем боль прекращается и вновь появляются признаки МБС, которые могут сохраняться длительное время. В этих случаях часто больные обращаются к врачу с жалобами только на щелканье в ВНЧС. Нередко появлению мышечной боли предшествует
шум в суставе. Иногда отмечается периодическая смена шума и боли. МБС может сопровождаться различными вегетативными реакциями: потливостью, спазмом сосудов, насморком, слезо- и слюнотечением, проприоцептивными расстройствами в виде шума в ушах, головокружения и др.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Обычные лабораторные исследования не выявляют каких- либо особенностей, присущих МБС. На рентгенограммах ВНЧС и специальных снимках пораженных мягких тканей патологических изменений не определяется. Кожная термометрия может показывать повышение температуры над болезненными зонами мышцы. На электромиограммах в состоянии покоя патология не выявляется, отмечаются нормальные потенциалы.
Дифференциальную диагностику МБС следует проводить, во-первых, с заболеваниями ВНЧС — острым гнойным артритом, ревматоидным артритом, псориатическим артритом, во- вторых, с заболеваниями мышц — инфекционными миалгия- ми, миалгиями вирусной природы, в-третьих, с лицевыми болями — невралгией различных ветвей тройничного, языкоглоточного, барабанного нервов и крылонёбного узла. Сходную клиническую картину имеет синдром шиловидного отростка, развивающийся при его чрезмерном удлинении. Необходима дифференциальная диагностика МБС и шейного остеохондроза, мигрени, височного артрита, а также различных нервно- психических заболеваний (невроз страха, истерия и др.), поскольку тонус и активность мышц тесно связаны с функциональным состоянием ЦНС.
Атравация миофасциальных болей может появляться при гиповитаминозе В,, В6, В)2, С, А, фолиевой кислоты и др. Недостаток витаминов ухудшает обменные процессы в мышцах, состояние нервной системы, снижает выносливость мышц, ведет к повышению проницаемости сосудов. Для нормального функционирования мышц необходимы и минеральные соединения. Кальций участвует в передаче потенциала действия
через нервно-мышечное соединение. Калий необходим для быстрой реполяризации мембран нервных и мышечных клеток после потенциала действия, поэтому дефицит последнего способствует не только развитию миофасциальных триггерных точек, но и нарушению функции гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. Железодефицитная анемия приводит к ограничению транспорта кислородг и тем самым к нарушению метаболизма в мышцах. Магний, как и кальций, необходим в механизмах мышечного сокращения Менее важную роль в сокращении мышц и активности триггерных точек играют цинк, медь, марганец, хром, селен и молибден.
По данным клинических наблюдений и эндокринологических исследований, у ряда больных с МБС имеются недостаточность функции щитовидной железы, гиперандрогпния, синдром гипогликемии, подагрический диатез, что в свою очередь препятствует эффективному специфическому лечению МБС (Егоров П М., Кушлинский Н.Е.).
Лечение
Лечение заболеваний ВНЧС комплексное и включает в себя санацию полости рта, коррекцию имеющихся протезов, избирательное сошлифовывание зубов, ортопедическое и ор- тодонтическое лечение, физиотерапию и миогимнастику.
Психотерапия направлена на исключение парафункций, снятие беспокойства, волнения, тревоги, подготовку больного к предстоящим манипуляциям (сошлифовывание зубов, изготовление лечебно-диагностических аппаратов и т.п.).
Избирательное сошлифовывание зубов применяется для устранения отдельных участков окклюзионной поверхности, мешающих множественным контактам зубов в центральной, передних и боковых окклюзиях (Korber К., 1984). Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых ок- клюзограмм и копировальной бумаги. Устраняют преждевременные контакты в центральной и передних, а затем и боковых окклюзиях на балансирующей и рабочей сторонах. Сошли- фовывают зубы до тех пор, пока на рабочей стороне не будет
достигнут групповой контакт по меньшей мере щечных бугров верхних и нижних премоляров и моляров, в передней окклюзии — максимально возможного числа передних зубов (резцов и клыков), а в центральной окклюзии — множественный фиссурно-бугорковый контакт зубов обеих сторон.
Важным методом окклюзионной коррекции является ор- тодонтический Противопоказаниями к ортодонтическому лечению являются: острые воспалительные процессы в суставе, множественный кариес, отсутствие боковых зубов
Эффективным методом лечения заболевания ВНЧС является физиотерапия, способствующая снятию боли, улучшению трофики тканей сустава и жевательных мышц.
При хронических артритах применяют электрофорез 2% раствора новокаина, электрофорез йода, лндазы, ультрафоно- форез гидрокортизона, при артрозах — микроволновую терапию (сантиметрового диапазона), электрофорез медицинской желчи, новокаина, йода, трилонаВ. Комбинированное лечение включает в себя ультрафонофорез гидрокортизона (№ 12—18),через 1—3 мес проводится электрофорез йода в сочетании с парафинотерапией ежедневно (Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф., 1980).
Для улучшения кровоснабжения жевательных мышц и сустава всем больным назначают массаж с поглаживанием, растиранием, поколачиванием околоушно-жевательной области ежедневно по 3—5 мин (на курс 10—20 процедур). Массаж сустава рекомендуется проводить при полуоткрытом рте, когда суставные головки выходят из ямок.
В качестве обезболивающего и рассасывающего средства при ограничении открывании рта, затрудненных движениях нижней челюсти назначаются компрессы медицинской желчи, ежедневно на ночь в течение месяца.
Миогимнастика способствует восстановлению симметричной функции жевательных мышц и ВНЧС, она наиболее эффективна при преобладании функциональных нарушений в начальных стадиях заболевания. Цель миогимнастики — устранить передние и боковые движения нижней челюсти при открывании рта путем усиления функции жевательных мышц, ограничивающих эти смещения.
Симметричные упражнения открывания рта без выдвижения нижней челюсти и боковых смещений направлены на восстановление координированной функции жевательных мышц. Комплекс этих упражнений рекомс ндуется делать не менее 2 раз в день в течение 3—5 мин, до тех пор пока открывание рта будет происходить без щелканья и боковых смещений. Больному при проведении миогимнастики нельзя чрезмерно открывать рот, жевать твердую пищу
Медикаментозное лечение необходимо при недостаточной эффективности методов окклюзионной коррекции и физиотерапии. В качестве болеутоляющего, противовоспалительного и противоревматического средства применяются ненаркотические анальгетики (индометацин, бутадиои, реопирин, амидопирин, бруфен)
При неврозе для расслабления мышц, снятия страха и тревоги назначаются транквилизаторы — элениум, седуксен, мепробамат, фенозепам (по 1 таблетке за 1 ч до сна в течение 2—3 нед).
При острых упорных артралгиях, тризме, когда трудно или невозможно провести необходимые мероприятия в полости рта, может быть применена блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по П.М.Егорову.