8.2. Холерные эпидемии

XIX век нередко считается веком холерных эпидемий на Западе. В самом деле, хотя по числу жертв холера уступала туберкулезу и ненамного превосходила другие инфекционные болезни, однако именно ее разрушительные последствия вызвали самое драматическое восприятие у современников. Холера появлялась на Западе «волнами», с интервалами около десяти лет, начиная с 1830 г. и вплоть до середины 1890-х гг. Тем самым, почти три поколения европейцев родились и выросли в годы холерных эпидемий. При этом холера неизменно воспринималась как «азиатская болезнь», заносимая на Запад из Индии, хотя в середине XIX в. в Европе она едва не превратилась в местное, эндемическое заболевание. Каждая новая эпидемия холеры на Западе имела свои особенные черты, и на каждую новую волну холеры Западные общества давали свой особый ответ. В известном смысле, холера заставила Запад постоянно переучиваться, совершенствуя как медицинские теории, так и деятельность институтов, обеспечивающих социальную безопасность. Чарльз Розенберг метко назвал холеру XIX в. «инструментом социального и экономического анализа»304.

Как уже отмечалось ранее, среди специалистов существуют некоторые разногласия относительно точных датировок холерных пандемий в XIX в. Однако вполне точно известно, когда всякий очередной раз холера покидала Индийский субконтинент и достигала территории других стран. Так, третья пандемия холеры вышла за пределы Индии в 1839 г., проникнув вместе с британскими войсками сначала в Афганистан, а затем в Китай. В 1844-1845 гг. болезнь была уже в Персии и на Аравийском полуострове. В 1846 г. она достигла берегов Каспийского и Черного морей, а в октябре 1847 г. оказалась в Константинополе. С весны 1848 г. она стала распространяться по континентальной Европе, а осенью того же года проникла на Британские острова. В декабре 1848 г. холера появилась в Нью-Йорке и Новом Орлеане. В 1850 г. холера была отмечена в Калифорнии. Существует мнение, что на этом третья пандемия и завершилась. Однако многие специалисты предлагают считать, что эпидемии 1850-х гг. также следует считать частью третьей пандемии. Действительно, вся первая половина 1850-х гг. была временем непрекращающихся холерных вспышек в Европе. Но в Северной Америке в 1850-е гг. холера больше не появлялась305.

Холерные эпидемии конца 1840-х гг. в Великобритании совпали с началом санитарных реформ, и эти реформы продолжались в 1850-е гг., когда холера с неиссякаемой яростью продолжала обрушиваться на британские города. Но самое удручающее впечатление на британцев произвела холера в британских и французских войсках во время Крымской войны. Опустошения, вызванные ей и другими инфекциями, были сильнее, чем потери, понесенные на поле боя. Именно эти события стали важным стимулом для продолжения санитарных реформ в Великобритании, позволив выйти в число самых уважаемых гигиенистов этого времени Флоренс Найтингел. Уже в XIX в. специалисты подвели итог этим потерям. Французы потеряли в Крыму более 95 000 человек, из них собственно военные потери составили немногим более 10 000, тогда как от болезней умерло 75 375 солдат. Потери британцев были в три раза меньше, но в той же пропорции: всего - более 22 000, на поле боя - менее 4000, остальные 17 580 - от болезней. Русские войска потеряли под Севастополем более 86 000 человек, но полных дифференцированных данных о потерях, к сожалению, нет. Известно лишь, что с ноября 1854 г. по ноябрь 1855 г. в севастопольском гарнизоне было 8136 холерных больных306.

В континентальной Европе холерные эпидемии 1848 г. стали продолжением политических революций, вспыхнувших в главных европейских столицах - Париже и Берлине. Революционные волнения пришлись на начало весны, а холера появилась лишь несколько месяцев спустя, достигнув апогея к осени. Современники хорошо сознавали связь между революциями и холерой. Французские реакционеры умышленно называли революцию «заразой», а холеру - «революционной инфекцией». Республиканцы же, правда, в 1832 г., сетовали на то, что эпидемии нигде в Европе не смогли свергнуть тиранов с трона. Вместе с тем, не смотря на связь эпидемий холеры с революционными волнениями в середине XIX в., значительно более важной была другая причина распространения эпидемий - движение масс людей. Как и в случае в Крымской кампанией, холеру по Европе чаще всего разносили войска, а также толпы крестьян, которые устремлялись в города в поисках работы и пропитания307. Интенсивность холерных эпидемий в этот период была связана с началом процессов урбанизации и индустриализации в странах континентальной Европы. Как и в 1830-е гг. для борьбы с холерой власти применяли войска, устраивая кордоны вокруг зараженных местностей и вводя карантины в портах. Однако в отличие от начала 1830-х гг. к этой мере прибегали значительно реже, в том числе в России в 1847 г., где вместо карантинов активно использовали полицейский надзор с целью выявления больных и их последующей изоляции308.

Медики повсеместно стремились исследовать природу холеры, однако, в целом, общего понимания причин и механизмов ее распространения еще не было. Холера по-прежнему оставалась «таинственной болезнью», причинами которой могли считать и атмосферные явления, и «миазмы», порожденные уличной грязью и фекалиями. Тем не менее, именно в эти годы английский хирург Джон Сноу, проведя свои статистические исследования в Лондоне, пришел к выводу, что холера является «водной болезнью», и передается с загрязненной водой. Вместе с тем, эти прогрессивные взгляды совершенно не получили поддержки, в том числе и от его покровителя Джона Саймона, который в 1855 г. стал президентом Ассоциации лондонских санитарных врачей (Association of Metropolitan Medical Officers of Health). Все же уже в эти годы подавляющее большинство врачей от Америки до России уже не приветствовали идею о том, что холера передается путем контактов от человека к человеку. На смену теории контагионизма ими выдвигались различные антиконтагионистские объяснения. Но правящая элита и власти везде, кроме Великобритании, были другого мнения, трактуя холеру как «контагиозное заболевание»309.

С середины XIX в. проблема холеры получила ярко выраженное политическое измерение. Борьба с этой болезнью велась уже не только в национальном, но и в международном масштабе. После окончания Наполеоновских войн правительства европейских держав начали систематически прибегать к выработке совместных решений по наиболее важным вопросам международной политики. Довольно скоро им пришлось перейти от борьбы с «революционной заразой» к поиску адекватных мер против холеры. С этой целью в 1851 г. в Париже собралась первая Международная санитарная конференция, на которой главная роль принадлежала дипломатам, а не врачам. Делегаты всех континентальных стран высказались за то, чтобы признать в качестве главного средства защиты от холеры морские карантины. На своей территории власти каждого государства могли поступать по собственному усмотрению, но для безопасности морских границ требовались общие согласованные действия. Так, старая идея карантина, уходящая еще во времена «Великой чумы», приобрела новую жизнь. Великобритания как островная держава, владеющая колониями по всему миру, была кровно заинтересована в обеспечении свободного судоходства и свободной торговли. Британская делегация высказалась против политики карантинов, но в итоге была вынуждена подчиниться общим требованиям. В противном случае ее порты объявлялись бы «грязными», а британским судам было бы запрещено входить в чужие порты310.

После 1855 г. почти везде на Западе холера утихла, хотя давала еще о себе знать отдельными вспышками на территории России, в особенности в Петербурге, где она случалась каждое лето вплоть до 1860 г.311 Новая волна холеры началась в 1863 г. и продолжалась на этот раз до 1874 г. Наиболее драматические события в этот раз произошли в Аравии, где в 1865 г. умерло треть из 90 000 явившихся в Мекку паломников-мусульман. Из Аравии и Египта болезнь была разнесена по всем Средиземноморским портам, а оттуда проникла в Европу и на территорию России. В 1865 г. для противодействия ей в Константинополе была созвана еще одна (третья) Международная санитарная конференция, которая повторила все выводы и решения первой. Делегаты признали, что холеру разносит исключительно человек, а для предотвращения ее наиболее эффективной мерой является карантин. В 1866 г. холера последний раз проникла на территорию Великобритании и США, и после этого более уже там не появлялась. Эта эпидемия в Лондоне унесла 4000 жизней, причем большинство смертей произошло в Восточном Лондоне. Парламентская комиссия, которая после этого исследовала причины трагедии, в конечном итоге, была вынуждена признать, что виною всему была грязная питьевая вода, которую поставляла местная водопроводная компания. Статистику и выводы о причинах смертности представил доктор Уильям Фарр (1807-1883), коллега умершего в 1858 г. Джона Сноу. Лидер британских гигиенистов Джон Саймон, хотя и сомневался в корректности научной аргументации Фарра, все же призвал власти и общественность взять работу водопроводной компании под строгий надзор. Эти события привели к важным последствиям. Лондон стал первым городом в мире, где стала проводиться целенаправленная политика по очистке воды от «водного яда»312. Вслед за строительством канализации контроль над качеством водоснабжения стал вторым важным направлением в области санитарного благоустройства городской среды в холерные годы. Впрочем, качество воды еще почти до самого конца XIX в. оставалось плохим, что сказывалось на высоком уровне распространения брюшного тифа313.

Лондонская эпидемия 1866 г. вскрыла еще одну причину, по которой холера могла нанести ущерб такой развитой стране, как Великобритания: занос болезни по морю. Созданная еще в 1800 г. система портовых карантинов почти с самого начала подвергалась критике со стороны британской общественности. Карантины расценивались как препятствие для свободной торговли. С началом холерных эпидемий волна критики против карантинов усилилась. Медики неоднократно заявляли о том, что карантины не только разорительны для экономики страны, но и неэффективны. В самом деле, карантины не смогли защитить страну от холеры ни в 1832 г., в ни в 1848 г., ни позднее. В качестве участника Международных санитарных конвенций Великобритания не имела возможности отказаться от использования карантинов, но коммерческие соображения и приверженность либерализма вынуждали искать меры, позволяющие не прибегать к карантинным мерам без необходимости. Решение было найдено, когда в 1872 г. в портах была создана специальная Портовая санитарная администрация (Port Sanitary Authorities), а в прибрежных зонах были назначены специальные портовые санитарные врачи. В результате, возникла новая система санитарной безопасности, получившая название «Английской системы». При этом карантины продолжали существовать еще до 1896 г. наряду с портовыми санитарными службами. Примечательно, что карантины и санитарные службы (инспекторы и врачи) подчинялись разным правительственным органам, поэтому сложилось некое двоевластие в решении санитарных вопросов. Но выход из него был найден простой. Карантины занимались так называемыми «карантинными болезнями» - чумой и желтой лихорадкой, санитарные врачи - «туземными болезнями», т.е. оспой и корью, а с холерой боролись сообща, причем весьма согласованно. Современники справедливо называли карантин весьма устарелым явлением. Карантинные службы, если сталкивались с подозрительным случаем, изолировали сразу весь экипаж и всех пассажиров. Больных и здоровых вместе помещали в одном месте, в так называемом «лазарете», и это часто было условием для последующего распространения инфекции. Метод работы санитарных служб был другой. Санитарные врачи выявляли на приходящих кораблях больных и помещали их в больницы, а здоровые не подвергались никакой изоляции. При этом санитарные службы старались не задерживать приходящие корабли на долгий срок и отпускали их весьма быстро. Так, если изоляция в карантине могла длиться 60 дней в начале XIX в. и более 20 дней - в середине XIX в., то задержка судов для санитарного осмотра занимала лишь считанные часы314.

Британцы широко пропагандировали свою портовую санитарную систему, которая стала казаться весьма полезной после того, как в 1869 г. был открыт Суэцкий канал, позволивший вдвое сократить время движения судов из Индии. После того, как парусные суда уступили место пароходам, и скорости возросли, использование карантинов и любая задержка транспорта, стали казаться совершенно недопустимой мерой. Однако европейские страны по-прежнему не признавали «Английскую систему». В поддержку карантинов высказались Международные санитарные конференции 1866 г. в Константинополе, 1874 - в Вене и в 1885 - в Риме. Лишь после Санитарной конференции 1892 г. в Венеции и 1893 г. в Дрездене «Английская модель» восторжествовала. Основанием для этого был опыт Великобритании. В отличие от других европейских стран после 1866 г. на территории Королевства не было больше не одной эпидемии, в то время как санитарным службам в портах удалось выявить все холерные случаи и изолировать заболевших315.

Впрочем, британский подход к профилактике холеры в другом отношении все же заслуженно подвергался критике. Не желая прибегать к карантинам против холеры в своей стране, британцы не прибегали к ним и за ее пределами. В частности, в Индии они совершенно не принимали никаких мер для предотвращения распространения холеры. После того, как в самом Королевстве был введен санитарный контроль над водоснабжением, ничего подобного не было сделано в Индии. И это на фоне того, что во французских анклавах в Индии водоснабжение было организовано уже в духе новейших требований. В результате, высочайшая смертность среди индийского населения, здоровье которого британцы защитить не смогли. Более того, когда Роберт Кох в 1883 г. в Египте и в 1884 г. в Индии выявил микробный возбудитель холерной инфекции - холерный вибрион, британские санитарные службы в Индии пренебрежительно отнеслись к его открытию и проигнорировали его рекомендации - использовать карантины и контролировать чистоту питьевой воды316 317.

Однако недоверие санитарных врачей конца XIX в. к научным выводам бактериологии было характерно не только для случая Индии. Аналогичная ситуация имела место и в западных странах, где гигиенисты не считали данные бактериологов заслуживающими внимания. Яростное противостояние Коху в Германии оказал Петтенкофер, и их публичная дискуссия растянулась на целое десятилетие. В частности, Петтенкофер считал, что «холерный яд» может передаваться любыми способами - по воде, с людьми и т.д., но главное состоит в том, в какой среде он оказывается. Если среда, прежде всего почва, является антисанитарной, то для эпидемии холеры созданы все условия, если же нет - то эпидемии не произойдет. Сам же холерный вибрион вполне безопасен для человека. Эти выводы лидера немецких гигиенистов нашли поддержку и в России, где в 1887 г. во время Второго Пироговского съезда врачей в Москве вспыхнул публичный спор между лидером российских гигиенистов Эрисманом и родоначальником российской бактериологии Ильей Мечниковым. Предмет спора не был напрямую связан с холерой, однако «санитарный подход» Эрис- мана и его сторонников не допускал приоритета бактериологии в деле профилактики любой инфекционной болезни24

Разногласия между «санитаризмом» и бактериологией относительно способов предупреждения холеры привели к трагическим последствиям в Гамбурге в 1892 г. Согласно позднейшим отчетам Коха, в конце лета еврейскими беженцами из России, которые спасались от погромов, в город была занесена холера. Городские власти проигнорировали рекомендации Коха и берлинского правительства о введении в городе карантина и очистке воды от холерного вибриона. Они гордились своим водопроводом и уповали на санитарные меры. Но это не помогло, т.к. в воде содержалась зараза. Эпидемия продолжалась 6 недель и унесла почти 10 000 жизней. Примечательно, что в соседнем городке Альтоне, где были приняты коховские рекомендации, жертв не было. После ликвидации последствий эпидемии германские власти отдали приоритет методам, которые предлагал Кох (бактериологическая диагностика, изоляция, дезинфекция), тогда как либеральные гигиенические подходы Петтенкофера были признаны в качестве вспомогательных318.

Случай с Гамбургом стал самым ярким символом того, что к концу XIX в. для борьбы с холерой было недостаточно только одного рецепта. Великобританию, как и США, даже при ненадлежащей очистке воды спасли санитарные инспекции в портах, но для континентальных европейских стран требовалось осуществление всех действий. В последнем случае роль новых научных знаний приобретала особое значение. Применение же их требовало не только поддержки правительства, но и одобрения медицинского сообщества.

Пятая пандемия холеры, в сущности, была последней, которая достигла Европы. Она продолжалась около 15 лет - с 1881 по 1896 г. После крупных эпидемий в Гамбурге и Париже 1892 г. болезнь уже не давала о себе знать в Западном мире. Однако в Китае, Японии и России она продолжала оставаться серьезной угрозой319. В России в 1892 г. болезнь распространилась после голода, случившегося годом раньше. Правительство, не сочтя возможным действовать самостоятельно, передало все руководство противоэпидемическими мероприятиями в руки земских врачей. Органом координации стало Правление Пироговского общества врачей. Мерами против холеры было санитарное просвещение и рекомендации населению пользоваться кипяченой водой. Когда в 1893 г. эпидемия закончилась, врачи-пироговцы искренне полагали, что главная заслуга в этом принадлежит им. В конце столетия русские врачи стали влиятельной профессиональной группой и надеялись своими действиями способствовать прогрессу в стране. В 1899 г. в мире началась очередная, шестая пандемия холеры. В 1902 г. она достигла Сибири, а в 1904 г. - Европейской части России. Для борьбы с эпидемией в 1903 г. царское правительство создало специальные санитарно-исполнительные комиссии и издало жесткие «Холерные правила», предполагающие организацию силами полиции карантинов и проверку всех пассажиров на судах и железной дороге. Сотни врачей по всей стране оказались возмущены действиями правительства и тем, что оно в этот раз проигнорировало их профессиональный опыт. Возникло противостояние между двумя сторонами формирующейся российской системы здравоохранения. Вскоре конфликт принял политическую окраску и в ходе Первой русской революции 1905-1907 гг. большинство русских врачей заняли антиправительственную позицию320. Тем самым, холерные эпидемии в России в самом начале ХХ в. стали печальным дополнением к общей картине глубоких социальных противоречий, которые не были разрешены в прошлом столетии. Медики считали, что именно царская власть виновна в том, что в стране не прекращается холера - самый вопиющии символ «дикости», омрачающий движение общества по пути прогресса.

Источник: Д. В. МИХЕЛЬ, «БОЛЕЗНЬ И ВСЕМИРНАЯ ИСТОРИЯ. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ (К 100-летию Саратовского государственного университета)» 2009

А так же в разделе «8.2. Холерные эпидемии »