8.3. Туберкулез

По сравнению с холерой туберкулез в XIX в. был еще более коварным убийцей. При этом «Белая чума», как называли эту болезнь, не была занесена из Азии. Она была местной болезнью, давно укоренившейся на Западе. С точки зрения современной науки, туберкулез существовал, по крайней мере, со времен неолита. Изначальными регионами его распространения были Европа, Азия и Африка. В последние несколько веков болезнь проникла в Америку и распространилась по всей планете. После того, как в 1882 г. Кох впервые выявил возбудителя туберкулеза, стала понемногу открываться тайна этой болезни. Mycobacterium tuberculosis может передаваться множеством разных способов, в том числе с пищей и по воздуху. Различные генетические вариации этой бактерии вызывают различные поражения в человеческом организме321. Кроме того, сама бактерия может локализовываться в различных частях организма и поражать разные ткани. Легочная форма туберкулеза, которую в XIX в. обычно называли «чахоткой», является самой распространенной. О кожной форме болезни, известной как «золотуха», уже было сказано ранее применительно к Средневековью на Западе.

После отступления чумы туберкулез стал самым массовым заболеванием в Западном мире, настоящим бедствием для быстрорастущих городов с их скученностью населения и плохими санитарными условиями. От туберкулеза ежегодно умирало больше людей, чем от холеры, при том, что холерные эпидемии случались далеко не каждый год. В первой половине XIX в. в некоторых западных странах смертность от него колебалась между 300 и 500 на каждые 100 000 населения. В Северной Америке с 1800 по 1870 г. он был причиной каждой пятой смерти322. Неслучайно его назвали «капитаном всех смертей человеческих»323.

В начале XIX в. от него страдали все классы общества. Тот факт, что легочный туберкулез поразил очень многих представителей высшего общества придал ему ореол благородного заболевания. Деятели литературы и искусства эпохи романтизма рассматривали его едва ли не как обязательный атрибут в трагической жизни гения. В первой трети XIX в. целая группа блестящих дарований рассталась с жизнью в цветущем возрасте, умерев от «чахотки». Среди них - поэты Новалис, Джон Китс, Перси Шелли, Шандор Петефи, композиторы Карл Мария Вебер, Йозеф Краус, Фредерик Шопен, писательница Анна Бронте и др. Бледность лица, горящий взгляд, нервные руки, хронический кашель - эти черты стали едва ли не обязательной эстетикой образа молодого человека или девушки из высшего общества. Распространенность туберкулеза среди аристократии и буржуазии породила к жизни новые культурные практики. В XIX в. таковыми стали путешествия на Средиземноморье, а также выезд на отдых на минеральные воды и прогулки в горах324.

Однако еще более часто «чахотка» встречалась в семьях городских рабочих. При этом последние долго были лишены возможности выезда на свежий воздух и путешествий на лоно природы. Жизнь в маленьких грязных квартирках, где в одной комнате зачастую ютилось по несколько семей, плохое питание, отсутствие отдыха были главными причинами для ослабления иммунитета и уязвимости организма перед туберкулезом. Однако вплоть до самого конца XIX в. подавляющее большинство рабочих семей на Западе не могло улучшить ни своих жилищных условий, ни своего питания. Таким образом, бедность была питательной средой для этой заразной болезни. Похоже, что женщины страдали от него даже чаще мужчин. В бедных городских семьях на них выпадала тяжелая работа по дому, уход за детьми и вечная жизнь впроголодь. Не многие доживали до сорока лет. В последние годы историки все чаще обращают внимание на их судьбы. В частности, Шейла Ротман смогла реконструировать обстоятельства жизни простой американки первой половины XIX в. Деборы Фиске (1806-1844), ее личный опыт болезни и взаимоотношения с докторами325.

Существует особая историческая закономерность в распределении туберкулеза среди населения западных стран. Изначально наиболее высокий уровень заболеваемости и смертности от него был достигнут в тех странах, где раньше всего начались урбанизация и индустриализация. В первой половине XIX в. безусловным лидером по туберкулезу были Англия и Уэльс. К 1851 г. от него там умирало ежегодно более 50 000 человек, и это при том, что численность жителей этих частей Соединенного Королевства тогда достигала 18 миллионов человек. Затем к ним присоединились Бельгия, Франция, Германия, Италия, в конце века Россия. В Австралии и Новой Зеландии смертность от него никогда не была высокой. Тем самым, туберкулез шел по пятам за ростом фабрик и городских трущоб. Его главными жертвами становились толпы бывших деревенских жителей, наводняющих промышленные города с их нездоровой средой обитания. Однако именно там, где индустриализация обеспечила экономический рост и привела к постепенному росту материального благополучия городских низов, туберкулез начал постепенно отступать. После того как был достигнут максимум, смертность всякий раз начинала снижаться. Уже в середине 1860-х гг. уровень смертности от «чахотки» в Бельгии снизился до 300 человек на 100 000. В Англии он был достигнут к 1870 г. Величина 200 смертей на 100 000 населения первой была достигнута в Италии в 1891 г., затем в Бельгии в 1892 г., в Англии - в 1894, в США и Голландии - в 1901, в Германии - в 1906, в Швейцарии - в 1914 г. При этом во Франции и в странах Восточной Европы смертность от туберкулеза еще долго была великазз.

Каковы были главные причины снижения уровня смертности от туберкулеза на Западе на исходе эпохи Прогресса? Во-первых, это комплекс социально-экономических причин. Развитие промышленности постепенно привело к повышению доходов городских рабочих, и те стали жить лучше. Уже к концу XIX в. рабочие индустриальных стран Запада - Германии, Великобритании и др. - могли позволить себе выбраться из подвалов и даже перебраться из однокомнатных квартир в двухкомнатные. С развитием городского транспорта весьма значительная часть населения в Лондоне и Париже смогла переехать из грязных городских кварталов в более чистые пригороды. При этом происходили изменения в характере питания. К началу ХХ в. с развитием железных дорог и способов консервирования продуктов продовольственное снабжение больших городов стало более лучшим, чем прежде. После 1870 г. поставки зерна из Америки совершенно удовлетворили запросы населения европейских стран. В свою очередь, это позволило европейским сельхозпроизводителям более интенсивно взяться за выращивание овощей и фруктов, а также мяса и молока. В рационе европейцев стало больше калорий и витаминов. Разумеется, первоначально это относилось только к обеспеченным слоям общества, но потом стало доступным и для более широких слоев населения. Еще одной составляющей этого процесса было снижение уровня рождаемости. Сельские демографические стандарты сменились новыми - городскими. Детей в семьях стало меньше, за ними стали лучше присматривать и кормить326 327.

Еще одна причина снижения уровня смертности от туберкулеза - общественные кампании по улучшению нравов, которые в Европе и Северной Америке возглавляли, главным образом, представители обеспеченных социальных слоев, деятели церкви и политики консерваторы. Они были направлены против алкоголизма, проституции, плевания в общественных местах. В Швеции, Великобритании и США они соединились с таким влиятельным интеллектуальным движением, как евгеника. Во Франции они были приурочены к кампаниям против «вырождения нации», распространившимся сразу после печального поражения во франко-прусской войне 1870-1871 гг. Широко стало практиковаться изъятие детей из неблагополучных семей и помещение их в специальные детские учреждения. Нередко это приводило к тому, что детей забирали от родителей, у которых как раз уже имелся туберкулез. Впрочем, значение этой меры не стоит переоценивать. Школы и детские учреждения в эту эпоху сами часто были рассадниками многих инфекций.

Важными профилактическими учреждениями стали туберкулезные санатории. В США поводом для их возникновения стал один эпический случай. Однажды в 1873 г. доктор из Нью-Йорка Эдвард Ливингстон Трюдо, заболевший туберкулезом, осознал, что его смертный час близко. Он очень любил природу и поэтому решил остаток дней провести на свежем воздухе, среди гор и озер. Он отправился пешком на север в горы Адиронак, к Канадской границе. Однако пока он шел, он почувствовал себя лучше, и к нему вернулся оптимизм. Как врач он понял, что отдых и свежий воздух оказывают благотворное влияние на больных туберкулезом. Чтобы использовать свой опыт, он решил создать в этом местечке, близ озера Саранак, туберкулезный санаторий. Это был всего лишь маленький коттедж в живописной местности. Он получил название «Красный домик» («Little Red»). До конца своей жизни Трюдо продолжал болеть туберкулезом, но его чудесное спасение в Адиронаке подтолкнуло его более серьезно заняться исследованиями этой болезни. Он принял участие в основании американской Национальной Ассоциации по изучению и профилактике туберкулеза (ныне Американская Ассоциация по болезням легких) и породил к жизни целое движение по созданию санаториев. Оно приняло огромный размах. К 1923 г. в США существовало 656 санаториев на 66 000 кроватей. Тысячи больных по всей стране, у которых не было возможности попасть в санатории, начали лечить свою болезнь тем, что выставляли свои кровати на улицу или к открытому окну и старались, укрывшись одеялом, проводить целые сутки на свежем воздухе - зимой и летом. Лежаки для пациентов выносили на крыши высоких домов и т.д. В Европе санатории появились в то же время, а некоторые еще раньше. Уже в 1790 г. в Великобритании в Маргейте, на побережье Кента, врач-квакер Джон Леттсом создал первый санаторий для больных золотухой. В 1854 г. немец Герман Бремер открыл санаторий в Силезии. Особой популярностью во второй половине XIX в. стало пользоваться швейцарское местечко Давос, куда приезжали лечиться со всей Европы328.

Однако не следует романтизировать эти учреждения. В большинстве из них царили драконовские меры. Пациенты должны были соблюдать строжайшую дисциплину. Мужчины и женщины были отделены друг от друга. Питание было организовано особым образом. В санатории «Белые Небеса» в Пенсильвании, США, в 1901 г. пациенту было необходимо выпивать в течение дня 17 стаканов молока и съедать 8 сырых яиц. Курение было строжайше запрещено. Даже чай выдавали крайне редко. Считалось, что усиленное питание и свежий воздух должны укрепить организм. В сущности, это были более-менее комфортабельные тюрьмы, т.к. никакой свободы у пациентов не было. В Великобритании многие осознавали отчетливую связь между старыми работными домами и туберкулезными санаториями329. При этом, по сути дела, они были неэффективны в плане лечения. Пациенты таких санаториев все равно продолжали умирать. Однако почему санатории создавались в таком большом числе? По-видимому, как раз потому, что они позволяли изолировать больных от здоровых без социальной стигматизации больных. К тому же, они стали поводом для более внимательного изучения медиками и других болезней легких - астмы, рака и пр.330

Характерно, что во Франции санаториев не было. После поражения во франко-прусской войне французы воспринимали их как чисто «германское явление». Зато они были весьма распространены в США и Германии. Вместе с тем Франция предложила еще один метод профилактики туберкулеза - пастеризацию молока. Уже в 1860-е гг., француз Жан-Антуан Вильмен сумел опытным путем показать, что туберкулез может передаваться не только от человека к человеку, от и от животных к человеку. После того, как в 1890 г. американец Теобальд Смит открыл особую разновидность туберкулезной бациллы, существующей в организме крупного рогатого скота - Mycobacterium bovis, стало понятно, что инфекция может передаваться через мясомолочные продукты. За четверть века до этого Пастер утверждал, что для борьбы с микробами необходимо прибегать к кипячению жидкостей. В 1890-е гг. французские ученые предложили очищать коровье молоко методом «пастеризации». Поскольку молоко было важнейшим продуктом детского питания, то именно через молоко многие дети заражались туберкулезом. Метод «пастеризации» молока встретил сильное сопротивление со стороны общества. Мало кто мог отказаться от старой привычки пить сырое молоко. Даже врачи поначалу отвергали эту меру. Лишь к началу первой мировой войны пастеризация молока вошла в жизнь. Как и во Франции, в России у нее были и энтузиасты, и противники. Та же ситуация была с мясом. В 1890-е гг. в США и Великобритании, где уровень потребления мяса всегда был весьма высок, местные власти начали пытаться ввести запреты на торговлю зараженным мясом. Накануне первой мировой войны британское правительство, назначив специальную комиссию, обнародовало данные о том, что огромная часть поголовья скота заражена туберкулезом. Возникла идея организовать забой больного скота с целью ликвидировать очаги инфекции. Разумеется, эта мера вызвала сопротивление фермеров и мясозаготовителей, чьи финансовые интересы были поставлены под угрозу. До проведения ее в жизнь пришлось ждать много лет. Лишь после первой мировой войны, когда британское и американское правительства, сумели компенсировать убытки предпринимателям, такой забой был осуществлен. Нечего и говорить, что повсюду раздавались недовольные голоса, осуждающие эту «бессмысленную порчу ресурсов»331.

Медицинский интерес к туберкулезу в XIX в. был огромен. Уже в начале столетия француз Луи Леннек активно изучал патологоанатомическую картину этого заболевания, выявив характерные поражения в легких - «бугорки». Он же, занимаясь туберкулезными пациентами, разработал новый метод диагностики - аускультацию332. В течение всего столетия медики экспериментировали с различными способами лечения. Однако, в сущности, они были неэффективны. После того, как в 1882 г. Кох выявил возбудителя болезни, в Германии возникла надежда, что вскоре удастся произвести и эффективное средство для ее лечения. К 1890 г. в берлинской лаборатории Коха был изготовлен туберкулин, который Кох широко разрекламировал среди медиков. Однако вскоре выяснилось, что данный препарат не только не помогает пациентам, но и сам распространяет инфекцию. Это был провал. Тем не менее туберкулину нашлось применение. Австриец Клеменс фон Пирке (1874-1929) на его основе создал туберкулиновый тест («реакция Пирке») для выявления туберкулезного бациллоносительства и в 1909 г. провел массовое испытание его на детях в Вене. Выяснилось, что почти 70% из них имеют положительную реакцию на тест333.

В 1888 г. итальянский хирург Карло Форланини (1847-1918) из Павии изобрел пневмоторакс - особую методику, позволяющую с помощью иглы вводить в полость плевры воздух или специальный газ с целью сдавливания легкого у больных легочным туберкулезом. Впоследствии она широко распространилась в других странах. Открытие Вильгельмом Рентгеном в 1895 г. «Х-лучей» привело к быстрому развитию рентгенографии. Первоначально новому диагностическому средству нашлось место лишь в хирургии, но позднее рентгенографию стали применять и для диагностики легочного туберкулеза334.

Наконец, еще одно средство против туберкулеза, появившееся в эпоху Прогресса, было связано с методом вакцинации. После провала с туберкулином Коха казалось, что успеха в это области ждать уже не придется. Однако наиболее решительные микробиологи и иммунологи не собирались сдаваться. В 1906 г. ученик Пастера Альбер Кальмет (1863-1933) и его сотрудник Жан-Мари Жерен (1872-1961) приготовили из ослабленного штамма бациллы коровьего туберкулеза вакцину, получившую название БЦЖ (бацилла Кальметта-Жерена). Сначала они проводили опыты на телятах, и лишь в 1924 г. приступили к вакцинации человека335.

В целом, борьба с туберкулезом в рассматриваемый период велась с переменным успехом. Несомненно, как социальные меры, так и медицинские средства, хотя те и другие часто были неэффективными и половинчатыми, сыграли свою роль. Тем не менее к началу первой мировой войны уровень распространения туберкулеза на Западе был уже значительно ниже, чем когда начинались индустриализация и рост городов. Однако туберкулез был все еще широко распространен в других частях света, где эти процессы лишь набирали ход. «Белая чума» лишь отступила, но далеко не была побеждена.

*****

Вся вторая половина XIX в. вплоть до начала первой мировой войны была временем оптимизма на Западе. Росли города, создавалась индустрия, развивались средства сообщения. Казалось, цивилизация уверенно идет по пути прогресса. Однако за фасадом видимого благополучия тут и там скрывались многочисленные социальные недуги. Общественное здоровье далеко не отвечало требованиям новой индустриальной цивилизации. Настоящей чумой этой эпохи стал туберкулез, смертность от которого превышала смертность от всех прочих болезней. Европу, Россию и Северную Америку продолжала беспокоить холера. Одна за другой ее эпидемии приходили из Азии и вызывали сильные опустошения, хотя на самом Западе они были намного ниже, чем в Индии. На этом фоне правящие элиты и образованная общественность в Западных странах восприняла идеи «санитаризма», впервые возникшие в британских и французских либеральных кругах. С середины столетия в странах континентальной Европы и США развернулись санитарные реформы. Островная Великобритания, приверженная ценностям свободной рыночной экономики, сумела создать эффективную систему безопасности в своих портах и первой избавилась от холеры. Ее опыт постепенно был усвоен в других странах, но при этом континентальная европейская модель карантинов еще долго служила главным средством в международной санитарной политики. Постепенный уход холеры в Европы и Северной Америки, однако, не означал ее исчезновения на других континентах. Такой же была ситуация и туберкулезом. Его рост совпал с началом промышленного развития и появлением больших городов, с их трущобами и вопиющей бедностью. Его спад пришелся на время постепенных улучшений в экономике, когда были достигнуты новые стандарты жизни. Создание санаториев и некоторые медицинские инновации дали надежду на то, что как и холера, туберкулез может быть взят под контроль.

Источник: Д. В. МИХЕЛЬ, «БОЛЕЗНЬ И ВСЕМИРНАЯ ИСТОРИЯ. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ (К 100-летию Саратовского государственного университета)» 2009

А так же в разделе «8.3. Туберкулез »