ПОТЕНЦИАЛЬНО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

  Смешанные опухоли
Смешанные опухоли представляют собой группу опухолей, наиболее часто встречающихся в слюнных железах.
По нашим данным, больные обращаются за оперативным вмешательством от 1 года до 10—15 лет и более после обнаружения опухоли. Это объясняется рядом причин:              из-за              трудности              дифференциальной
диагностики больные часто длительное время наблюдаются или обследуются; опухоль часто принимается за воспалительный процесс (лимфаденит), и в этом случае лечение долгое время проводится консервативно (домашние средства, физиотерапевтические процедуры). Даже когда встает вопрос об оперативном вмещатель'
стве, больные, опасаясь повреждения лицевого нерва, долгое время воздерживаются от предложенной операции, а хирурги по этим соображениям не настаивают на ней. Кроме того, медленный рост смешанных опухолей, длительное отсутствие субъективных расстройств и выраженных функциональных и анатомических нарушений также затягивают предоперационный период.
Локализация смешанных опухолей чаще наблюдается в околоушной железе, значительно реже — в подчелюстной и крайне редко — в подъязычной. Часто опухоли достигают значительных размеров, не причиняя больному субъективных расстройств, кроме косметической стороны. Кожные покровы при смешанных опухолях не изменяются, с опухолью не спаиваются и легко собираются в складку, подвижны и при ощупывании легко смещаются в вертикальном и горизонтальном направлениях (если опухоль небольших размеров). С ростом опухоли может появиться ограничение смещаемости опухоли за счет спаянности с подлежащими тканями. Консистенция опухоли обычно плотная. Поверхность гладкая, а с ростом опухоли может появиться дольчатость и при прощупывании будет определяться бугристость.
По гистологическому строению смешанные опухоли отличаются значительной сложностью. В таких опухолях в непосредственном соседстве находятся структуры самого разнообразного вида, сплошь и рядом перемешанные друг с другом, представляя собой комбинацию различных клеточных образований. По периферии опухоли часто обнаруживаются участки, которые в некоторых случаях можно признать за атипически измененные отделы железы, и гистологически даже трудно бывает решать, имеется ли здесь измененная железа или уже настоящая опухолевая ткань. Смешанные опухоли, таким образом, обладают большим полиморфизмом. Наряду с явно эпителиальными образованиями в них обнаруживаются фиброзные, миксоподобные и хондроподобные структуры, а в некоторых случаях и островки костной ткани. Эпителиальные образования тесно связаны переходными формами с миксохондроидными структурами. В. В. Паникаров- скому (1964) удалось проследить миграцию мукоэпителиальных элементов в миксоидные участки опухолевой
ткани. На основании нахождения в смешанных опухолях того или иного сочетания их подразделяют на подгруппы: фибро-эпителиальную, фибро-миксоэпителиальную, фиб- ро-миксо-хондро-эпителиальную и фибро-миксо-хондро- остео-эпнтелнальную.
Вопрос о рецидивировании смешанных опухолей обсуждается многими авторами, и высказываются разноречивые мнения как о частоте рецидивов, так и о причинах рецидивирования. Мы пришли к выводу, что возникновению рецидивов способствует ряд моментов и, в первую очередь, наличие у смешанных опухолей признаков инфильтративного роста, когда опухолевые элементы выходят за пределы видимой оболочки опухоли. Нарушение целости оболочки и обсеменение раны опухолевыми клетками или оставление тканей железы, прилегавших к оболочке опухоли, может быть источником рецидива. Вот почему справедливо многие авторы категорически возражают против метода энуклеации, а рекомендуют при смешанных опухолях более расширенные операции (М. Г. Рыбакова, 1969, и др.). Среди поступивших в клинику больных с рецидивами смешанных опухолей, оперированных в других лечебных учреждениях, мы неоднократно наблюдали наличие опухолевых узлов, расположенных поверхностно в области послеоперационного рубца, что можно рассматривать как обсеменение раны опухолевыми клетками при операции. Следовательно, нерадикальность операции является одной из причин возникновения рецидивов.
Из причин, способствующих частоте рецидивов, нельзя исключить наличие мультицентричности смешанных опухолей, на что имеются указания многих авторов, занимающихся глубоким изучением проблемы опухолей слюнных желез (А. И. Пачес, 1963; В. В. Па- никаровский, 1964, и др.). Множество поражений околоушной железы смешанной опухолью наблюдал Н. А. Груздев (1968).
По гистологическому строению рецидивы смешанных опухолей могут повторять морфологию первичной опухоли и протекать доброкачественно. Вместе с тем не является редкостью, когда при рецидиве смешанная опухоль принимает злокачественный характер роста как морфологически, так и клинически, что подтверж
дается исследованиями М. Г. Рыбаковой (1969) и др. авторов. Вопрос о возможности перехода смешанной опухоли в злокачественное новообразование (базалио- му, рак) представляет большой практический интерес. Однако следует отметить, что как закономерность ре- цидивирования, так и озлокачествление этих опухолей изучены еще недостаточно. Бесспорно доказана лишь возможность перехода смешанных опухолей в злокачественные опухоли. Смешанные опухоли иногда достигают очень больших размеров, не приобретая при этом клинически и морфологически злокачественных признаков. Наряду с этим, описываются наблюдения, когда сравнительно небольшие по своим размерам смешанные опухоли уже на ранних стадиях своего развития выявляют признаки злокачественности. При удалении таких опухолей гистологическая картина также подтверждает их злокачественный характер.
Частота малигнизации смешанных опухолей, приводимая в работах различных авторов, колеблется в пределах от 5 до 30%. Мы не берем в расчет работы, опубликованные до 1950 г., когда некоторые другие опухоли относились многими авторами к смешанным, в то время как теперь они выделены в самостоятельные (мукоэпидермоидные опухоли, цилиндромы). Но даже при этом условии все равно остается большая разница в данных различных авторов. Н. X. Нугаева (1966), например, наблюдала малигнизацию смешанных опухолей в 5,6% случаев. Е. А. Рабинович (1965) озлокачествление первичных смешанных опухолей наблюдал в 2,3% случаев, а рецидивных — в 11,4%. По нашим данным, малигнизация смешанных опухолей встречается около 4% случаев.
Мукоэпидермоидные опухоли
Впервые термин «мукоэпидермоидные опухоли» был выдвинут в 1945 г. Stewart, Foote, Becker, описавшими новообразования слюнных желез, эпителий которых может через промежуточные формы дифференцироваться как в слизистые бокаловидные, так и в обладающие эпидермоидными свойствами клетки. Из литературных источников следует, что до 1945 г. подобные опухоли описывались под другими названиями: Masson
и Berger (1924)—эпителиома с двойной метаплазией,              *
De и Tribedi (1939)—эпидермоидный выделяющий слизь рак, Skorpil (1940) —слизеобразующая эпителиома и т. п. Viccato (1957) вообще считает, что термин «мукоэпидермоидная опухоль» впервые применил в 1921 г. Schilling. Очевидно, что часть первичных плоскоклеточных раков слюнных желез, приводимых в старой литературе, являлись на самом деле мукоэпи- дермоидными опухолями с выраженной эпидермоидной дифференциацией. В отечественной литературе первым описал мукоэпидермоидные опухоли В. В. Паникаров- ский в 1959 г.
Мукоэпидермоидные опухоли многими авторами характеризуются как часто рецидивирующие опухоли (А. И. Пачес, 1964). Имеются сообщения об отдаленных матастазах. Так, например, Claser (1962) сообщает о метастазе в бедро мукоэпидермоидной опухоли околоушной железы после трехкратного рецидива, что впоследствии привело к спонтанному перелому бедра.
Мы наблюдали 6 больных женщин с мукоэпидер- моидными опухолями. У одной больной опухоль носила доброкачественный характер и при контрольном осмотре через 10 лет рецидива не отмечено. У двух больных после многократных рецидивов наступил летальный исход через два года после первой операции. У четвертой больной через 2 года после операции и лучевой терапии наступил рецидив. У пятой и шестой больной через год после операции рецидивов нет, больные находятся под наблюдением.
Учитывая различное клиническое течение мукоэпи- дермоидных опухолей, выраженную потенциальность к озлокачествлению, своеобразие их гистологического строения, вполне оправдано выделение этих опухолей в отдельную группу.
Цилиндромы
Впервые термин цилиндрома ввел Billroth (1859). Цилиндрома представляет собой опухоль с цилиндро- матозными структурами и характеризуется отличающими ее от других эпителиальных опухолей своеобразным микроскопическим строением. Хотя цилиндрома и имеет выраженную оболочку, от окружающих тканей
она обычно отделяется с трудом, что свидетельствует об инфильтрирующем росте. В. В. Паникаровский с соавторами (1962), Koth-Fischer (1959) особо подчеркивают обстоятельство, что во всех без исключения наблюдениях, где производилось микроскопическое исследование, выявлен инфильтрирующий рост цилиндром.
Клинически цилиндромы могут протекать доброкачественно и злокачественно. В большинстве случаев цилиндромы на ранних стадиях заболевания обладают медленным ростом, каким отличаются смешанные опухоли. В поздних стадиях цилиндрома приобретает выраженные черты злокачественного течения, что часто даже служит основанием для предположения о наличии раковой опухоли. Местные и иррадиирующие боли весьма характерны для цилиндром и часто являются признаком проявления болезни.
О доброкачественных формах цилиндром сообщают многие авторы, однако наряду с этим в большинстве случаев эти же авторы отмечают большой потенциал злокачественого превращения, частого метастазирова- ния, как в регионарные лимфатические .узлы, так и в отдаленные участки (в кости, легкие, печень и др.). Ф. С. Левитан и В. В. Паникаровский (1960) сообщили о метастазе цилиндромы подчелюстной железы в глаз. Мы у нескольких больных наблюдали метастазы в легкие. Цилиндромы имеют наклонность к многократному рецидивированию (А. И. Пачес, 1964, и др.).
Прогноз при цилиндромах слюнных желез неблагоприятный и характеризуется высокой смертностью. В. В. Паникаровский с соавторами (1962) наблюдали 55 больных с цилиндромами различных локализаций, из них 23 погибли вследствие прогрессивного роста опухоли и метастазов. Мы наблюдали 32 больных с цилиндромами слюнных желез, из них у трех — цилиндрома подчелюстной железы, у остальных — околоушной. 6 человек поступило с рецидивом. По клиническому течению у 6 больных цилиндрома протекала злокачественно.
Н. Н. Петров (1952), считая цилиндрому близкой по целому ряду признаков к смешанной опухоли, подчеркивает таящиеся в ней возможности злокачественных прсэявлений и относит ее к группе полузлокачественных.
Л. И. Пачес (1968) в приводимой классификации цилиндромы и мукоэпидермоидные опухоли относит к полузлокачественным. В проекте классификации опухолей слюнных желез («Стоматология», 1971, 6, 72) цилиндромы отнесены к злокачественным опухолям. Stiebitz (1961) относит цилиндромы к злокачественным опухолям и указывает, что в Венском институте наблюдали при этих опухолях часто отдаленные метастазы, а в 56% случаев весьма неблагоприятные исходы с летальностью.

Источник: Клементов А. В., «Болезни слюнных желез» 1975

А так же в разделе «  ПОТЕНЦИАЛЬНО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ »