Продолжительность лечения, возможные неудачи при исправлении нарушений окклюзии, вызванных вторичными деформациями, побудили нас к поискам способов, с помощью которых можно было бы ускорить перестройку альвеолярного отростка, особенно у лиц старшего возраста. С аналогичной проблемой встречаются ортодонты при устранении Тяжелых аномалий, особенно у взрослых. Это было причиной того, что многие ортопеды отказывались от лечения аномалий у взрослых. Ортодонты первые выдвинули идею предварительной хирургической подготовки перед ортодонтическим лечением, чтобы ослабить кость и сделать ее более податливой к воздействию ортодонтических сил.
Вначале ослабление кости проводили путем рассечения межзубных перегородок и иссечения лунок с небной стороны (Bichelmayr А., 1960). В дальнейшем [Катц А. Я., 1936; Kole Н., 1959] пришли к заключению, что основное сопротивление действию ортодонтических сил оказывает кортикальная пластинка кости. Они справедливо полагали, что, если ослабить кортикальную пластинку, не повреждая губчатое вещество, через которое идет кровоснабжение кости, ортодонтическое лечение пойдет быстрее. Впервые такую операцию при лечении прогении на нижней челюсти провел в 1941 г. А. Я. Катц.
В настоящее время аппаратурно-хирургический метод устранения аномалий применяют многие клиницисты [Титова А. Т., 1964, 1967; Тюкалов К. В., 1964; Гаврилов Е. И,, 1965, 1968; Ельчанинов Е. А., 1966; Богац- кий В. А., 1966; Барковкина А. Ф., 1966; Шварцман М. С., Хорошилкина Ф. Я., 1967; Хайруллин А. Ф., 1968, и др.].
В нашей клинике аппаратурно-хирургический метод вначале был применен при устранении открытого прикуса [Гаврилов Е. И., 1965]. Затем мы применили корти- котомию как предварительное хирургическое пособие для устранения окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов. Специальное исследование, проведенное в нашей клинике В. Н. Ралло (1970), а также последующие наблюдения других сотрудников позволяют высказать рекомендации по всем аспектам применения аппаратурно-хирургического метода устранения вторичных деформаций.
Вначале несколько слов о названии метода. Корти- котомия, будучи частью метода, не является решающим фактором успеха в лечении. Она играет роль предварительного вмешательства, ослабляющего . сопротивление кости. Перестройка же альвеолярного отростка, а следовательно, и окклюзионных отношений происходит под воздействием лечебных протезов, т. е. ортодонтических аппаратов. Метод назван нами аппаратурно-хирургическим, поскольку в его основе лежит комбинация хирургических и ортодонтических воздействий.
Показанием к применению метода является зубоальвеолярное удлинение первой формы на верхней и нижней челюстях. Противопоказаниями служат вторая форма зубоальвеолярного удлинения, системные заболевания пародонта, околоверхушечные очаги воспаления паро- донта.
Поскольку важным составным элементом метода является операция, возможны и противопоказания со стороны общего состояния организма. К таким противопоказаниям относятся все заболевания, при которых недопустимы операции любого типа, за исключением неотложных. Больных, у которых устранение окклюзионных нарушений планируется провести описываемым методом, обследуют так же, как всех больных в хирургических стационарах. Пренебрежение обследованием больного в данном случае является ошибкой, которая может вызвать серьезные последствия. Естественно, что все противопоказания к ортодонтическому методу устранения деформаций действительны и для аппаратурно-хирургического метода.
В зависимости от результатов обследования больного решается вопрос о месте операции. Место операции выбирают в зависимости от локализации деформации и возраста больного. Операцию на нижней челюсти предпочтительно проводить в стационарных условиях. То же самое следует делать в отношении лиц старшего возраста и одиноких, т. е. лишенных семьи. Несмотря на то что большинство операций проведено в поликлинике, являющейся учебной базой медицинского института, мы склонны рекомендовать госпитализировать подобных больных на время операции, а затем вести их амбулаторно. Это позволяет избежать неприятных неожиданностей, весьма частых в хирургической практике.
Оперативный доступ к альвеолярному отростку верхней челюсти достигается через трапециевидный разрез по схеме, представленной на рис. 26, а, б. Горизонтальная линия этого разреза проходит по альвеолярному отростку, отступя от шеек зубов на 0,5 см.'На нижней челюсти подобный трапециевидный разрез мало удобен, так как не создает достаточного простора для оперирующего. Здесь удобнее сделать горизонтальный разрез по межзубным сосочкам, хотя и он имеет недостатки. При заживлении раны слизисто-надкостничный лоскут может сократиться и шейки зубов окажутся открытыми.
Вертикальные разрезы на нижней и верхней челюстях


во избежание инфицирования кости не должны совпадать с линией кортикотомии.
Известны три метода кортикотомии: линейная, или ленточная (Е. И. Гаврилов), решетчатая (А. Т. Титова) и комбинированная (Е. И. Гаврилов). Нельзя дать совета, какой методике Следует отдать предпочтение. Все зависит от конкретных анатомо-топографических условий и направления зубоальвеолярного укорочения. Мы часто сочетаем с решетчатой предложенную нами ленточную кор- тикотомию.
Ленточная кортикотомия заключается в снятии бором с вестибулярной и небной стороны кортикальной пластин-
ки в виде полосы, напоминающей букву П. Компактную пластинку удаляют до обнажения губчатого вещества. Поперечная линия кортикотомии на верхней челюсти располагается выше проекции верхушек корней. Ширина полосы кортикотомии равняется величине смещения зубов. На небной поверхности, где корни покрыты более толстым слоем компактной пластинки, дополнительно шаровидным бором наносят сеть отверстий (решетчатая кортикотомия). На нижней челюсти как с вестибулярной, так и с язычной стороны мы проводим комбинированную кортикотомию, при которой типичная линия ленточной кортикотомии дополняется сетью отверстий. Основанием для такой тактики является толстый слой кортикальной пластинки нижней челюсти. Есть еще одна особенность кортикотомии на нижней челюсти. Она заключается в том, что с язычной стороны горизонтальную линию кортикотомии в области коренных зубов проводят выше линии прикрепления челюстно-подъязычной мышцы (внутренняя косая линия). При поверхностном расположении корней горизонтальную линию остеотомии с язычной стороны не проводят, ограничиваясь лишь вертикальной. Делается это во избежание повреждения корней.
Повреждение корней при операции возможно в двух вариантах. При первом перфорационный канал заканчивается в цементе или дентине корня. Такие раны легко заживают, а рана заполняется вновь образованным цементом. Если же перфорационный канал проникает в полость корня и повреждает пульпу зуба, то возникает асептический пульпит и канал заполняется со стороны пульпы зуба дентином, а со стороны периодонта будет прикрыт вновь образованным цементом. Подобные реакции'наблюдались [Гаврилов Е. И., 1961, 1969; Иванов А. А., 1968] в эксперименте на собаках при травме пародонта. Прогноз несколько сложнее, если пульпа зуба при травме инфицирована. В этом случае возможны развитие гнойного пульпита и потеря зуба. В наших наблюдениях подобных осложнений не встречалось.
Наложение лечебно-накусочного протеза при устранении нарушений окклюзии аппаратурно-хирургическим методом производят еще до операции. В этом случае протез по существу представляет собой лишь базис, иногда без искусственных зубов и без повышения межальвеолярного расстояния. Кортикотомию осуществляют после того, как больной адаптируется к протезу. После операции производят постановку зубов на базисе протеза с разобщением прикуса между естественными зубами и через 2—3 дня накладывают его на протезное ложе. Дальнейшая тактика ведения больного такая же, как при ортодонтическом методе и как при всякой операции в полости рта.
Наложение протеза без изменения межальвеолярной высоты до операции является частью плана психологической подготовки больного. К этому протезу больные привыкают быстрее, чем к протезу с повышенным межальвеолярным расстоянием. Этим самым мы облегчаем состояние больного в послеоперационном периоде, освобождая его от раздражителей, которые нежелательны, но всегда возникают в первые дни после наложения протеза.
По данным нашей клиники, первые признаки уменьшения разобщения зубов, свидетельствующие о перестройке альвеолярного отростка, обнаруживаются через 14—20 дней после наложения протеза, что проявляется уменьшением щели между естественными зубами [Рал- ло В. Н., 1970]. К 30—40-му дню перестройка настолько выражена, что уменьшение щели замечают сами больные. К концу 2-го месяца у одних больных раньше, у других позднее могут возникнуть боли под протезом, появиться его балансирование. Эти неприятные явления следует устранить перебазировкой протеза.
Пространство для протеза при этом методе устранения нарушений окклюзии также достигается благодаря зубоальвеолярному укорочению, атрофии альвеолярного отростка и сошлифовыванию бугров зубов, рано лишившихся антагонистов.
Сроки устранения окклюзионных нарушений аппара- турно-хцрургическим методом, как и при ортодонтическом методе, зависят от тяжести деформации, количества перемещенных зубов, их топографии (верхняя или нижняя челюсть), возраста больного, его состояния и других причин. Так, увеличение щели между смещенным зубом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка на 3— 4 мм на верхней челюсти при перемещении одного зуба у лиц в возрасте 30—40 лет занимало время от 30 до 75 дней. У одного больного в возрасте 37 лет лечение продолжалось 143 дня. У лиц в возрасте старше 41 года срок лечения увеличивался до 160 дней.
Перестройка альвеолярного отростка двух сместившихся зубов с увеличением щели до 3—4 мм у лиц в возрасте 20—40 лет происходит медленнее и требует от 77 до 177 дней. У одцого больного лечение продолжалось 247 дней.
При перестройке альвеолярного отростка в области трех сместившихся зубов сроки еще более увеличиваются. Для образования пространства в 2—3 мм на верхней челюсти требуется от 50 до 161 дня. На нижней челюсти перестройка альвеолярного отростка происходит медленнее. Так, у одной больной на увеличение пространства для протезирования на 1—2 мм в области трех больших коренных зубов потребовалось 103 дня. Чем моложе больной, тем успешнее и быстрее идет лечение.
Выше мы уже указывали, что сроки устранения окклюзионных нарушений не поддаются точному математическому определению. Нелегко получить модель, по которой можно было бы сравнить результаты лечения, так как на эффективность его оказывает влияние ряд факторов, трудно поддающихся учету. Однако в целом аппаратурно-хирургический метод дает лучшие результаты, чем ортодонтический, и часто позволяет добиться эффекта в тех случаях, когда ортодонтический метод оказался безуспешным.