Ортодонтический метод устранения нарушений окклюзии при вторичных деформациях основан на создании повышенного функционального напряжения в пародонте переместившихся зубов с помощью специальных протезов. Функциональная перегрузка вызывает тканевую реакцию пародонта и альвеолярного отростка, в основе которой лежат процессы атрофии. Результатом этой
реакции является уменьшение альвеолярного отростка, т. е. имеет место как бы обратное развитие его (зубоальвеолярное укорочение). Зубоальвеолярное укорочение позволяет улучшить окклюзию и расширить протезное - пространство, создав условия для протезирования.
Поскольку в основе метода лежат ортодонтические приемы, вызывающие изменение функции пародонта, жевательных мышц и морфологическую перестройку альвеолярного отростка, метод называется ортодонтическим, а так как перестройка альвеолярного отростка достигается изменением функции пародонта, то метод относится к числу функциональных.
Ортодонтический метод применяют в тех случаях, когда зубы не поражены кариесом и имеют здоровый пародонт, т. ё. при первой форме зубоальвеолярного удлинения.
Патологическая подвижность, обнажение шеек зубов, околоверхушечные очаги воспаления, разрушение коронок зубов кариесом, т. е. все, что характерно для второй формы зубоальвеолярного удлинения, является противопоказанием к применению метода. Дело в том, что пародонт, ослабленный дистрофией или воспалением, не в сбСтоянии вынести дополнительную функциональную нагрузку, в результате чего происходят дальнейшее разрушение его и потеря зубов. Наряду с неоправданной потерей времени у больного может возникнуть нежелательный психологический сдвиг в виде потери доверия к врачу, а в лучшем случае лишь к методу.
Для применения ортодонтического метода нужны не только определенные клинические условия, но и особый эмоционально-психологический настрой. Иными словами, необходима подготовка больного к преодолению неудобств, связанных с адаптацией к протезу при последовательных изменениях межальвеолярного расстояния. Эмоционально лабильные и страдающие неврозами субъекты, с трудом переносящие малейшие неудобства, не справляются с ними. У них не хватает приспособительных резервов в необычных условиях, и они готовы к удалению зубов.
При планировании ортодонтического метода лечения врач обязан изучить личностные особенности больного и провести психокоррекцию неадекватных установок. По нашему мнению, роль врача при этом может быть
партнерской или директивной, сопереживающей или эмоционально нейтральной. Главный акцент в психотерапии делается на необходимость устранения деформации, но не путем удаления полноценных зубов, а щадящим методом, правда, требующим терпения и настойчивости.
Психологический статус больного, его реакция на болезнь и отношение к лечению могут быть выявлены во время беседы, а также с помощью экспериментальнопсихологических методик [Ташлыков В. А.,              1974;
Личко А. Е., Иванов Н. В., 1979; Eysenk Н., 1964].
Психологическая подготовка должна носить наглядный характер. Одним из лучших наглядных методов является демонстрация диагностических моделей больного, а также других больных с подобной патологией, успешно леченных. Кроме описанных условий, которые следует учитывать, выбирая ортодонтический метод, надо иметь в виду общий статус больного (заболевание центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, возраст). Большое значение имеет анамнез. Если вольной перенес тяжелые заболевания, черепно-мозговую травму, многочисленные операции, к числу которых относятся и пластические операции на лице, челюстях, возможно, ему следует рекомендовать другой способ лечения.
Возраст не является абсолютным противопоказанием к применению ортодонтического метода. Мы наблюдали больных различного возраста. Однако следует иметь в виду, что в зрелом возрасте перестройка может не произойти вследствие отсутствия пластичности альвеолярного отростка и пародонта, т. е. малой реактивности тканей, свойственной пожилым людям. В возрасте старше 40 лет этот метод в чистом виде применять вряд ли следует. В тех случаях, когда больной настаивает или врач считает целесообразным применить данный метод, не следует упорствовать, если в ближайшие 2 мес не будет достигнут результат. У подобных больных в этой ситуации необходимо использовать другой способ устранения окклюзионных нарушений, например воспользоваться кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод).
Кто впервые применил ортодонтический метод для устранения нарушения окклюзии при деформациях зубных рядов, сказать трудно. Однако в русском переводе небольшой монографии К. Румпеля (1930) «Клиника современных зубоврачебных протезов», изданной в СССР
в 1930 г., о нем говорится, как об известном методе. В Советском Союзе ортодонтический метод устранения деформаций впервые описан В. А. Пономаревой в 1953 г. Справедливости ради следует отметить, что работы В. А. Пономаревой оказали большое влияние на разработку теории и практики лечения этой весьма распространенной патологии зубоврачебной системы.
Ортодонтический метод устранения окклюзионных нарушений складывается из следующих ортодонтических процедур: снятия оттисков и получения рабочих моделей, выбора конструкции протеза и его изготовления, наложения протеза и последующего курирования больного. Получение оттисков и рабочих моделей, загипсовка их в артикулятор не имеют каких-либо особенностей по сравнению с тем, что приходится делать при протезировании частичной потери зубов.
Большой интерес представляют выбор вида протеза и способ его фиксации. Наиболее распространенным протезом, применяющимся для перестройки окклюзионных взаимоотношений, является съемный пластиночный протез самой простой конструкции (рис. 24) из пластмассы. Именно применение пластмассы, в частности пластмассовых зубов, расширило возможности этого метода. Фарфоровые зубы делали метод слишком трудоемким, так как при изменении межальвеолярного расстояния необходимо было удалять имевшиеся фарфоровые зубы и ставить новые. Появление самотвердеющих пластмасс позволило упростить процедуру изменения межальвеолярного расстояния путем добавления пластмассы на жевательную поверхность искусственных зубов без повторной полимеризации. Это сделало описываемый метод весьма доступным. Кроме того, самотвердеющая пластмасса позволяет моделировать на жевательной поверхности искусственных зубов любые добавочные наклонные плоскости, смещающие зубы не только в вертикальном, но и в любом* другом направлении.
Показанием к применению пластиночного протеза являются концевые и включенные односторонние или двусторонние дефекты как верхнего, так и нижнего зубного ряда.
Вторым важным вопросом является способ фиксации протеза. Крепление протеза должно быть кламмерным. БесКламмерные протезы противопоказаны, так как не обеспечивают ни фиксаций, ни стабилизации протеза.

5. 2912

Однако возникает вопрос: какому кламмеру следует отдать предпочтение — удерживающему или опорно- удерживающему? В начале применения ортодонтического метода на этот вопрос давались различные ответы. Требовалось время, в течение которого можно быЛо бы провести сравнительную оценку эффективности удерживающего и опорно-удерживающего кламмера. Оценивались не столько фиксирующие качества кламмера, сколько влияние базиса протеза на альвеолярную кость беззубого альвеолярного отростка. Многолетние клинические наблюдения позволили нам высказаться в пользу опорно- удерживающего кламмера, особенно в случаях, когда опорные зубы имеют высокую клиническую коронку, обеспечивающую без опасности для десны расположение элементов опорно-удерживающего кламмера типа системы Нея. Если опорный зуб имеет кариозную полость или неправильную форму, он должен быть покрыт коронкой. При низких клинических коронках следует применять удерживающие кламмеры.
Почему мы предпочитаем использовать опорно-удер- живающий кламмер? При уценивающем Кламмере вертикальные движения протеза ничем не ограничены, поскольку плечо кламмера свободно скользит по щечной поверхности зуба. Все жевательное давление (а оно повышено) вследствие увеличения межальвеолярного расстояния и связанного с этим повышения тонуса мышц приходится на альвеолярный отросток. Являясь неадекватным раздражителем, оно вызывает атрофию альвеолярного отростка. Опорный зуб своего положения-не изменяет. Иные биомеханические условия складываются ,66
при фиксации протеза орорно-удерживающим Кламмером. В этом случае часть жевательного давления воспринимается пародонтом опорного зуба, поэтому атрофия альвеолярного отростка под концевым седлом менее выражена вблизи опорного зуба и более в дистальном отделе протезного ложа. Сам опорный зуб под давлением кламмера может погружаться в альвеолярный отросток.              ¦
Опорными не могут быть зубы с околоверхушечными очагами воспаления, если каналы их не до конца запломбированы цементом. Зубы с полностью запломбированными каналами можно использовать как опорные при условии применения удерживающего кламмера. Таковы теоретические и практические основы выбора кламмер- ной фиксации.
Постановку зубов в окклюдаторе производят с повышением межальвеолярного расстояния в области зубов, подлежащих перемещению на 1—2 мм. Большего повышения межальвеолярного расстояния следует избегать, чтобы не вызвать нежелательную реакцию жевательных мышц и сустава. Клинически это может выразиться в неловкости, болях в мышцах и суставах. Если эти субъективные расстройства сохраняются в ближайшие 2— 3 дня^ то межальвеолярное расстояние следует понизить. В противном случае могут возникнуть необратимые органические изменения в указанных органах и тканях.
Наложение протеза производится по правилам, хорошо известным каждому клиницисту. После наложения протеза создаются следующие окклюзионные отношения. Зубы, находящиеся в зубоальвеолярном удлинении, Контактируют с искусственными зубами протеза, остальные зубы разобщены. При глотании пищи, воды, слюны, когда мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, находятся в максимальном сокращении, жевательное давление сосредоточиваете# только на тех зубах, которые находятся в контакте с протезом. Возникают функциональная перегрузка вародонта, его перестройка вместе с альвеолярным "Отростком и постепенное зубоальвеолярное укорочение.
Патогенез зубоальвеолярного укорочения очень сложен, но в общем виде его можно представить следующим образом. При повышенном функциональном напряжении пародонта, когда сила действует по направлению корня, возникает тканевая реакция, характерная для ортодонтического- вертикального перемещения зубов. Вокруг верхушки корня происходит резорбция кости (зона давления), а по гребню альвеолы — атрофия. Следствием этого процесса является построение лунки как бы на новом месте и новом уровне. Кроме того, как показали исследования В. А. Пономаревой (1953) и В. Н. Рало (1970), под воздействием лечебно-накусочного протеза происходит перестройка и губчатого вещества, что сопровождается образованием лакун и истончением костных балок.
В первые дни после наложения протеза ведется наблюдение, во время которого осуществляется коррекция краев протеза при появлении пролежней и коррекция кламмеров. После того как адаптация закончится (а это происходит в более продолжительные сроки, чем при наложении обычного протеза), больной посещает врача один раз в 2 нед. При благоприятном ходе лечения щель между естественными зубами уменьшается или исчезает. Как только будет замечено смыкание зубов на всем протяжении зубного ряда, нужно вновь увеличить межальвеолярное расстояние путем наслоения пластмассы на жевательную поверхность зуба. Такой тактики придерживаются до тех пор, пока зубоальвеолярное укорочение не достигнет нужной величины, позволяющей провести рациональное протезирование.
Следует полагать, что альвеолярный отросток всех зубов, выключенных из окклюзии, также перестраивается, как это обычно происходит при потере антагонистов. Эти изменения касаются и передних зубов, где также возможно зубоальвеолярное удлинение, восстанавливающее их прежние взаимоотношения. Этот логический вывод одинаково трудно как доказать, так и опровергнуть. Дело в том, что вторичное перемещение, особенно у лиц зрелого возраста, происходит медленно и вряд ли за время лечения будет настолько значительным, чтобы )его можно было зарегистрировать. Но одно ясно, что у юношей и девушек такая возможность весьма вероятна.
Увеличение протезного пространства при ортодонтическом методе исправления нарушений окклюзии достигается не только зубоальвеолярным укорочением, но и атрофией беззубого альвеолярного отростка под воздействием базиса лечебно-накусочного протеза (рис. 25). Такую атрофию следует отнести к побочным (нежелательным) действиям лечебно-накусочного протеза. Ат-

Рис. 25. Устранение окклюзионных нарушений, вызванных зубоальвеолярным удлинением.
Протезное пространство увеличилось не только за счет перестройки альвеолярного отростка верхних жевательных зубов и сошлнфовання их жевательных бугров, но н за счет атрофии беззубого альвеолярного отростка в области дефекта. а — модели челюстей до лечения; б — модели челюстей после лечения.
рофия альвеолярного отростка имеет место и при пользовании обычными съемными протезами, но под базисом лечебно-накусочного протеза она более выражена. Исключить побочное действие лечебно-накусочного протеза при концевых дефектах мы нё можем. В наших силах лишь уменьшить его введением в конструкцию протеза опорно-удерживающих кламмеров.
Эти недостатки заставили клиницистов искать другие конструкции лечебно-накусочных протезов. Были созданы съемные мостовидные лечебно-накусочные протезы [Соколова В. А., 1957; Карпенко Н. И., 1962]. Опорными элементами этих протезов служат штампованные, типа экваторных, металлические коронки. На жевательных поверхностях коронок на буграх вырезают окна, но оставляют те их части, которые располагаются в фиссурах. Делается это для того, чтобы не увеличивать межальвеолярное расстояние и в дальнейшем не мешать сближению зубных рядов. Естественные зубы, покрываемые коронками, не препарируют,- а промежутки между ними создают лигатурной сепарацией.
Увеличение межальвеолярной высоты производится на промежуточной части протеза. Если щель, разобщающая естественные зубы, вследствие зубоалъвеолярногр укорочения исчезает, протез распаивается и промежуточная часть устанавливается в новом положении, разобщая зубные ряды на 1—2 мм. Цельнометаллические мостовидные протезы, несмотря на их простоту и легкую приспособляемость к ним больного, имели тот недостаток, что их надо было перепаивать, отчего коронки могли приходить в негодность. С целью устранения этого недостатка в нашей клинике была предложена специальная конструкция мостовидного протеза [Карпенко Н. И., 1968], позволяющая без его снятия увеличивать межальвеолярное расстояние путем наслоения новых порций быстротвердеющей пластмассы (см. рис. 24).
Промежуточная часть протеза представляет собой литое ложе для укрепления пластмассы со всеми при^ способлениями для этой цели. Но жевательная поверхность представлена ажурной решеткой, в отверстиях которой помещается пластмасса, позволяющая фиксировать новые порции этого материала, когда возникает необходимость увеличения межальвеолярного расстояния Клинические испытания, произведенные Н. И. Карпенко, выявили большое удобство этой конструкции.
Устранение деформации с помощью мостовидного протеза принципиально не отличается от той методики, которая соблюдается при пользовании съемным протезом. Так же производится многократное увеличение межальвеолярного расстояния путем наслоения быстро- твердеющей пластмассы.
Показанием к применению мостовидного протеза служат включенные дефекты и вертикальное зубоальвеолярное удлинение 1—2 зубов при этом.
Лечебное действие мостовидного протеза сопровождается и нежелательным побочным действием. К нему относится функциональная перегрузка пародонта зубов. Чтобы смягчить побочное действие протеза, следует увеличить количество опор. Их всегда должно быть не менее трех, а лучше четыре.
К мостовидным протезам больные адаптируются быстрее, чем к съемным. Но при их применении нужно внимательно следить за состоянием пародонта зубов. При появлении патологической подвижности протез следует снять и увеличить число опор или отказаться от него и использовать съемный ленебно-накусочный протез.
Время, которое требуется для исправления окклюзионных нарушений, вызванных вторичными перемещениями зубов, зависит от многих факторов. Главными из них являются глубина деформации, возраст, состояние пародонта перемещенных зубов, продолжительность су- шествования деформации, общее состояние организма. Однако установить точную зависимость между сроками лечения и факторами, определяющими их, не представляется возможным, ибо многие явления, такие, как состояние пародонта, перенесенные в прошлом заболевания и изменение реактивности организма, связанное с ними, не поддаются математическому анализу.
Но мы твердо знаем, что у детей, подростков, юношей деформации исправляются относительно быстро. В более зрелом возрасте на это уходит много времени, иногда успех носит частичный характер. Не исключена возможность и неудач у больных среднего и пожилого возраста. Важны хорошая диагностика, правильный выбор лечебного протеза, умение вести больного во время лечения и осуществлять психопрофилактику.
Больные старшего и пожилого возраста нуждаются во внимательном наблюдении. При этом следить нужно не только за перестройкой окклюзионных отношений, но и за настроением больного, его готовностью продолжать лечение. Важно очень рано выявить признаки усталости, неуверенности больного в исходе лечения, отсутствие веры в метод. Отрицательные результаты в первые 2— 3 мес заставляют врача сделать выбор дальнейшего пути: отказаться от продолжения ортодонтического лечения или использовать другой способ.
По данным нашей клиники, у большинства больных удается добиться положительных результатов в среднем через 4—6 мес на верхней челюсти и 10—12 мес на нижней [Карпенко Н. И., 1968]. Наименьший срок 2—3 мес, наибольший — 18 мес.