Работа с детьми, особенно младшего возраста, требует от врача как выдержки, так и умения завоевать доверие ребенка. С этой целью следует оборудовать кабинет, в котором принимают маленьких пациентов так, как оборудована детская комната в детсадике или яслях: много игрушек, книжек, детская мебель, картинки и т. д. (Ю. М. Александрова). С этой,же целью в первое посещение не проводятся манипуляции, которые запугивают детей — получение оттисков или удаление зубов. Дети склонны к подражанию, а поэтому можно использовать, продемонстрировав перед детьми, впервые обратившимися в ортодонтический кабинет, одного или двух детей, уже пользующихся ортодонтическими аппаратами, дать ребенку в руки кусок стенса, инструмент и т. д. В отдельных случаях, кроме этого, врач должен проявить настойчивость и волю, что в конечном итоге также приведет к желаемым результатам.
Исследование поступивших в клинику на лечение больных необходимо проводить тщательно и всесторонне, придерживаясь определенной схемы. Принято начинать исследование с выяснения подробных анамнестических данных. Опрос врача ставит себе целью выяснение общего состояния ребенка, причин возникновения и характера развития деформации: аппетит, сон, возбудимость, вскармливание, бытовые условия ребенка, перенесенные болезни раннего детского возраста, состояние дыхательных путей, вредные привычки, сроки прорезывания молочных зубов, начало их смены, количество и состояние постоянных зубов.
В каждом отдельном случае необходимо выяснить функциональную недостаточность зубной системы в связи с наличием деформации, например нарушение функции речи, жевания, дыхания.;
После опроса больного приступают к объективному исследованию, которое начинается с общего осмотра. При атом обращают внимание на общее развитие ребенка и соответствие этого развития возрасту. Затем осматривают лицевую область; осмотр производится в анфас и в профиль. Изучая конфигурацию лица, интересуются пропорциональностью частей лица, симметричностью лица, степенью выраженности носогубных и подбородочно- губных складок, обращают внимание на взаимоотношение и форму губ; положение верхних резцов по отношению к нижней губе; изучают величину нижне-челюстного угла. Эти исследования дают врачу представление о том, насколько данная деформация отразилась на внешнем виде ребенка.
Далее исследуют преддверие и собственно полость рта. Осмотр слизистой оболочки губ, щек, переходных складок и альвеолярных отростков, твёрдого нёба, дна полости рта и языка производится с целью исследования общего ее состояния. Обнаружение острых и хронических воспалительных процессов, которые могли быть временным противопоказанием к ортодонтическому вмешательству или, наоборот, требовали его срочного применения, делает необходимым выяснение причины их возникновения. Все виды травм, наносимые острыми краями разрушенных зубов, зубами, стоящими вне зубного ряда, режущими поверхностями зубов при глубоком прикусе, которые требуют применения срочных мероприятий, учитываются в плане лечения. Наличие воспалительных процессов, вызванных инфекцией, служит временным противопоказанием к аппаратурному вмешательству. После их устранения приступают к лечению, учитывая эти влияния при выборе аппаратуры, которая могла бы явиться причиной их рецидива. Уделяют внимание местоположению уздечек верхней и нижней губы, которые являются иногда причиной диастем между
JJY зубами.
Осматривая язык, обращают внимание на его величину и рельеф боковых участков, на которых могут наблюдаться отпечатки зубов, свидетельствующие о плотном прилегании языка к нижней зубной дуге и давлении на нее.
Исследуя зубные ряды, обращают внимание на форму
и величину зубйых дуг, Их непрерывность, величину дё* фекта, положение зубов, их количество, состояние твердых тканей.
При рассмотрении рельефа режущих краев и жевательных поверхностей зубов врача-ортодонта интересует степень выраженности бугров в молочном и постоянном прикусе. Отсутствие стирания бугров жевательных поверхностей, а также наличие острого зубца молочного клыка во втором периоде молочного прикуса может быть препятствием для свободных движений нижней челюсти и является причиной развития аномалий прикуса.
Исследуя больного, определяют устойчивость зубов, так как некоторые аномалии приводят к перегрузке отдельных зубов и к их расшатыванию, например, часто наблюдается подвижность нижних резцов при нёбном положении верхних.
Затем исследуют форму и величину обеих зубных дуг.
Верхняя зубная дуга при ортогнатическом прикусе имеет элипсоидную форму, нижняя — форму параболы. При патологических прикусах наблюдаются отклонения в форме зубных дуг. Различают суженную V-образную форму зубной дуги с вытянутым кпереди фронтальным участком, седловидную форму челюсти со сжатием в области премоляров и др.
Одновременно определяют взаимоотношение между зубными рядами — прикус. С этой целью изучают соотношение каждого зуба со своим антагонистом, обращая особое внимание на соотношения шестых зубов и клыков, степень перекрытия верхними зубами нижних, степень наклона верхних и нижних зубов, выраженность сагиттальной и трансверзальной кривых. Исследуют также й форму твердого нёба.
После исследования зубных рядов, челюстей и слизистой оболочки у каждого больного необходимо получить контрольные оттиски, по которым отливают контрольные модели. На моделях производится проверка и уточнение данных о форме зубных рядов и их взаимоотношений, полученных при осмотре полости рта, а также производятся необходимые измерения. У некоторых боль^ ных с резко выраженными проявлениями деформации', снимают маски со всего лица или только с нижней трети его.
Кроме того, у каждого больного производят рентгено-
график) зубных рядов и альвеолярных отростков или же только рентгенографию отдельного, интересующего врача участка.
(В настоящее время рентгеноисследование находит все более широкое применение во всех отраслях медицинской науки. Значительное место отводится рентгенодиагностике и в стоматологии.
При исследовании ортодонтического больного уточнение диагноза часто совершенно невозможно без рентгенографии соответствующего участка челюсти. Во время лечения также необходим рентгенологический контроль за перемещаемыми -зубами. Рентгеноисследование тканей периодонта в процессе лечения позволяет вовремя обнаружить изменения, которые указывают на то, что необходимо изменить интенсивность силы действия аппарата или ее направление, а иногда и вообще план лечения, то есть изменить конструкцию аппарата.
Отсутствие зубов, которые согласно срокам прорезывания уже должны быть к моменту обследования, а также причина этого явления выясняется с помощью рент- геноисследования.
Рентгенологические исследования позволяют установить не только наличие или отсутствие того или иного зуба, а и положение фолликулов постоянных зубов, что необходимо знать для выяснения вопроса, почему задержался в зубном ряду молочный зуб в то время, когда уже давно наступил момент замены его постоянным, а также для решения вопроса о возможности прорезывания данного постоянного зуба. Нередко бывает очень важно знать, происходит ли рассасывание корней молочных зубов в случае их задержки, или корни этих зубов не рассасываются.
При перемещении зубов имеет значение степень формирования корней постоянных зубов, так как от этого зависит план лечения, применение той или другой аппаратуры.
При исследовании ортодонтического больного с ано- малийным положением отдельных зубов рентгенограмма дает возможность установить соотношение корня анома- лийного зуба с рядом стоящими зубами, расположение зачатков соседних зубов по отношению к неправильно ¦расположенному зубу, а иногда и выяснить причину смещения зубов.
Иногда при исследовании больных с аномалиями положения верхних боковых резцов (незначительный поворот по оси, наклон дистально или вестибулярно) отмечается следующая картина: места для 2)2 зубов в зубной дуге достаточно и на первый взгляд причина для их смещения как бы отсутствует. Но изучение рентгенограммы этой области показывает, что зачатки верхних клыков, находящиеся в стадии формирования и продвижения к альвеолярному краю, наклонены своими режущими краями мезиально, так что располагаются в непосредственной близости от верхушек корней 212 зубов. Такое положение клыка в период его продвижения к альвеолярному краю оказывает давление на корень бокового резца, смещает его мезиально, а коронка зуба смещается в противоположную сторону.
В ряде случаев возможности и условия для перемещения неправильно расположенных зубов также выясняются только после рентгеноисследования, например, в случаях, когда 2,1 1 1,2 зубы расположены вестибулярно, веерообразно, с диастемами, а молочные клыки отсутствуют. Казалось бы, что места для смещения 2,1 I 1,2 зубов кзади достаточно и необходимо немедленно проводить лечение. Но прежде чем принять такое решение о закрытии диастем, следует выяснить наличие постоянных клыков, величину и направление их коронок при прорезывании. В зависимости от результатов рентгенологических исследований решается вопрос и о времени проведения манипуляций. Если постоянные клыки имеют узкую коронку, места для их прорезывания будет достаточно, то ликвидировать промежутки, то есть сместить 2,1 | 1,2 зубы несколько дистально можно еще до прорезывания клыка, если же места для постоянного клыка недостаточно, то нельзя его еще больше уменьшать путем перемещения резцов дистально. В сомнительных случаях лечение необходимо провести после прорезывания постоянных клыков. Решение этих вопросов также облегчает рентгеноисследование.
При сближении зубов (лечение диастемы) рентгено- контроль дает возможность уточнить причину возникновения диастемы и проследить интенсивность течения процессов резорбции и восстановления стенок лунки в период ретенции.
Для подтверждения всего вышесказанного приводим несколько кратких выписок из историй болезни и рентгенограммы различных участков челюстей.
Б-ная В-на, девочка 10 лет, ист. бол. № 217. Обратилась с жалобой на Неправильное положение верхних передних зубов. При объективном исследовании установлено:              зубная формула
6, V, IV, III, 2, 1, 1 1, 2, III, IV, V, 6 6, V, IV, III, 2, I, 1 1, 2, III — V, б;
2|2 зубы расположены в зубной дуге, повернуты по оси, но места для них достаточно. Для выяснения причины аномалии произведена рентгенография в области III, 2, 1, 11,2,111 зубов. На рентгенограмме видно, что коронки 3| 3 зубов расположены с большим наклоном мезиально и своими верхушками прилегают к верхней трети корней 2[_2 зубов. Это соотношение продвигающегося к альвеолярному краю клыка и уже прорезавшегося бокового резца привело к аномалии положения последнего (рис. 9).
В данном случае ортодонтическое вмешательство можно проводить только после прорезывания клыков, а решение этого вопроса стало возможным только лишь после проведения рентгеноисследования.
Б-ная P-ко, девочка 6 лет, ист. бол. № 19, явилась в клинику с жалобой на выстояние кпереди |_1_ зуба.
При объективном исследовании жалоба подтвердилась. Выяснить причину смещения |_1_ зуба вестибулярно можно было лишь после рентгеноисследования. Оказалось, что у больной во фронтальном участке верхней челюсти имеются два сверхкомплектных зуба, которые деформируют зубной ряд, смещая |_1_ зуб вестибулярно (рис. 9а).
Б-ная К-н, девушка 22 лет, ист. бол. № 17. Жалуется на задержку молочных клыков.
Молочные клыки подвижны. Рентгенографически обнаружена ретенция 313 зубов. Коронки клыков наклонены своими верхушками мезиально и упираются в корни 2\ 2 зубов. Корни молочных клыков резорбированы и поражены гранулирующим периодонтитом.
Уточнить диагноз у данной больной, как видно из вышесказанного, стало возможным только после рентгено- исследования (рис. 96).
Б-ная Б-ко, девочка 91/2 лет, ист. бол. № 318. В клинику обратилась с жалобой на «большие промежутки» между верхними зубами.

Рис. 9а. Фоторентгенограм-              Рис. 96. Фоторентгено-
ма фронтальных зубов верх-              грамма 5,4,3,2,1 | зубов
ней челюсти б-ного P-ко.              верхней челюсти б-ной
К-н.
При объективном исследовании установлено: наличие диастемы между 11 1 зубами.
Все зубы интактны, II 1 II зубы подвижны. Для выяснения положения зачатков 2 | 2 зубов произведена рентгенография фронтального участка. Рентгенограмма верхней челюсти показала отсутствие зачатков 2 |2 зубов (адентия) (рис. 9в).
Б-ная Б-ко, девочка 8 лет. История б-ни № 10. Обратилась в клинику по поводу неправильного положения верхних фронтальных зубов. При исследовании полости рта установлено, что коронка 1| зуба резко наклонена вестибулярно. Для выяснения состояния периодонта и степени сформированности корня была произведена рентгенография в области 2,1 / 1,2 зубов. На рентгенограмме видно, что корень 11 зуба не сформирован, следовательно, проводить активное ортодонтическое вмешательство еще рано (рис. 9г). Ребенку рекомендовано оказывать давление губой на этот зуб, а также прижимать его кнутри пальчиком.
Вышесказанное служит доказательством важной роли рентгенологического исследования в каждодневной работе врача-ортодонта.
Но в литературе имеются данные (W. W. Paden), что однократный снимок головы может потребовать меньшей дозы облучения, чем отдельный снимок зуба, а поэтому врачи должны помнить о том, что частых рентгеновских исследований зубов и челюстей у детей надо избегать и решать многие вопросы на основании данных клиники. При рентгеноисследованиях, по мнению Падена, необходимо использовать высокочувствительные пленки,

фильтры и высокое напряжение тока с крайне малыми экспозициями.
Многие авторы (Канторович, Шварц, Готц) считают, что при диагностике и планировании терапии в ортодонтической практике необходимо пользоваться телерентгенографией. Известно, что этот метод не нашел широкого внедрения в практику из-за трудности установки гнато- метрических и черепно-мозговых соотношений. При исследовании больного необходимо тщательное изучение функциональных нарушений, связанных с наличием той или иной зубочелюстной деформации.
Подробно изучив результаты субъективного и объективного исследования, устанавливают диагноз, намечают план лечения.
При исследовании той или иной деформации задача врача заключается в создании таких взаимоотношений зубных дуг, которые обладают устойчивым физиологическим равновесием, максимальной функциональной эффективностью и благоприятным косметическим эффектом.
При этом обращают внимание на возраст больного, учитывая происходящие физиологические процессы роста и развития жевательного аппарата, проявляющиеся на различных участках челюстей в разное время. Это бывает особенно важно в тех случаях, когда для лечения применяют несъёмную аппаратуру, которая может препятствовать свободному росту и развитию зубочелюстной системы.
В плане лечения также определяют последовательность производимых манипуляций.
В ходе лечения наблюдают за эффективностью применяемой аппаратуры и за ее действием. С этой целью отмечают изменение формы зубных дуг, взаимоотношений между зубными рядами, степень смещения зубов в определенные промежутки времени и в определенных направлениях, следят за реактивными изменениями слизистой оболочки десны и периодонта.
В процессе лечения у больных периодически получают повторные оттиски и по ним готовят промежуточные, контрольные модели.
В период лечения модели дают возможность точнее проследить перемещение зубов путем повторных измерений циркулем и сопоставления полученных данных с измерениями на первичных моделях.
По окончании лечения снова получают контрольные модели.
Во всех случаях применения как съемной, так и особенно несъемной аппаратуры необходимо тщательно следить за побочными явлениями, как-то: затруднением ухода за полостью рта, очисткой зубных рядов от пищевых остатков, своевременно предупреждать возникновение эрозий и пигментаций эмалевого покрова зубов, возникновение подвижности зубов, воспалительных процессов слизистой оболочки десен и т. д. Проверяя эффективность действия аппаратуры и учитывая ее побочное влияние, иногда в процессе лечения бывает необходимо изменить конструкцию того же аппарата или изготовить новый.
Все полученные данные врач заносит в историю болезни, схему которой мы предлагаем в последующей главе, после изложения функциональных нарушений.