Лечение дистального прикуса зависит от возраста ребенка и клинической формы деформации. О клинических формах деформации можно говорить только в старшей возрастной группе, так как в молочном и сменном прикусах аномалия еще полностью не сформирована.
Как известно, в молочном прикусе наше вмешательство носит профилактический характер. Профилактические мероприятия сводятся к созданию условий, способствующих нормальному развитию зубочелюстного аппарата ребенка. Пища, употребляемая ребенком, должна быть достаточно калорийной, с необходимым содержанием витаминов; она должна быть такой консистенции, чтобы возникла необходимость напряжения мышц для тщательного пережевывания, что ведет к тренировке жевательного аппарата. Последнее обстоятельство вызывает усиление трофических процессов в кости и способствует нормальному развитию зубочелюстной системы. В этих случаях, когда наблюдается неполноценная структура твердых тканей зуба и наклонность к кариозной болезни, необходимо систематически и педантично лечить все молочные зубы, усилить поступление в организм витамина D — рыбий жир, витамина А — сливочное масло, витамина С — овощи и фрукты. Одновременно рекомендуется санировать носоглотку и вести борьбу с вредными привычками.
Для дополнительной тренировки нижней челюсти полезна гимнастика выдвигателей. Существует много приемов миогимнастики. Один из них сводится к тому, что ребенок запрокидывает назад голову, выпрямляет грудь и, заложив руки за спину, выдвигает нижнюю челюсть вперед (по Роджерсу). Такие гимнастические упражнения надо проводить три раза в день до тех пор, пока ребенок почувствует легкое утомление со стороны жевательной мускулатуры. Чтобы устранить недоразвитие круговой мышцы рта, детям необходимо рекомендовать подтягивать вниз верхнюю губу и, захватив ее нижней, удерживать ее так несколько минут. Этот прием надо повторять также несколько раз на день. Из аппаратов в этой возрастной группе применяют на верхнюю челюсть пластинку с дужкой из тонкой проволоки, которая вваривается в пластинку между клыками и молочными молярами и

плотно прилегает к фронтальным зубам с вестибулярной стороны. Дужка ограничивает продвижение верхних зубов кпереди (рис. 79). Кроме того, пластинка создает условия, при которых ребенок может отвыкнуть от сосания пальцев, языка, посторонних предметов и др. В случаях, где трудно отучить от сосания нижней губы, рекомендуется одеть аппарат, состоящий из капп на
V, IV, IIV, V зубы и пластмассового ободка, который отстоит от нижних фронтальных -зубов и препятствует закусыванию нижней губы (рис. 80).
При значительном сужении верхней челюсти в этом возрасте можно применить для расширения разрезную пластинку с пружинящей петлей (активатор), которую
активируют 2 раза в неделю (рис. 81).
Иллюстрацией лечения дистального прикуса в раннем периоде может быть выписка из истории болезни № 6.
Б-ной Д-й, 5 лет. Жалобы на неправильный прикус.
Общий осмотр:              значитель
ное нарушение конфигурации лица — \ укорочена верхняя губа, постоянно ’ открытый рот, из-под короткой верхней губы выстоят большие верхние зубы, нижняя губа попадает под верхние зубы, на ней видны отпечатки
режущих краев верхних фронтальных зубов. Мальчик сосет пальцы и нижнюю губу.
Исследование полости рта: верхняя челюсть в сравнении с нижней резко увеличена, фронтальные зубы расположены с промежутками, с большим наклоном в губную сторону; нёбо высокое. Нижняя челюсть значительно уплощена во фронтальном участке. В центральной окклюзии боковые зубы смыкаются одноименными буграми. Нижние передние зубы расположены далеко позади верхних и травмируют слизистую оболочку твердого нёба.
Диагноз: макрогнатия верхней челюсти с микрогнатией нижней челюсти (дистальный прикус, III форма), недоразвитие выдвига- телей.
План лечения: лечение носоглотки, отучивание от вредных привычек, изготовление аппарата, который тормозит рост верхней и стимулирует рост нижней челюсти.
Ребенок побывал в санатории, проведена тонзилэктомия. С целью выдвижения нижней челюсти ребенок занимался миогимна- стикой и накусывал верхнюю губу. Сосать пальцы отучился. Но привычка сосать нижнюю губу тормозила рост нижней челюсти.
Так как верхняя челюсть была намного больше, чем нижняя челюсть, решили аппаратурным методом затормозить рост верхней челюсти и способствовать росту нижней. С этой целью ребенку была одета на верхнюю челюсть пластинка с вестибулярной дужкой на фронтальные зубы. Через некоторое время сделаны рентгенограммы фронтальных зубов, на которых было видно, что зачатки постоянных зубов значительно шире молочных, а поэтому дальнейшее торможение роста верхней челюсти здесь не показано. С пластинки была снята вестибулярная дужка и доварена наклонная плоскость.
Чтобы отучить ребенка от привычки сосать нижнюю губу и освободить нижнюю челюсть от постоянного действия вредной привычки, одели на V, IV | IV, V зубы каппы, к которым была припаяна вестибулярная дужка, отстающая от фронтальных зубов. Эта дужка покрыта слоем пластмассы. Пока ребенок удерживает нижнюю губу в нормальном состоянии, дуга ему не мешает, но как только ¦он пытался сосать нижнюю губу, пластмассовый, валик создавал неудобство — мешал и поэтому мальчик вскоре отвык от долго существовавшей вредной привычки.
При дистальном соотношении челюстей в сменном прикусе необходимо следить за состоянием молочных зубов, своевременно их лечить, особенно нижние молочные моляры, так как раннее их удаление приводит к укорочению нижней челюсти. В этом периоде прикуса наряду с биологическими методами, уже широко пользуются и аппаратурным методом лечения. Лечение сводится к перемещению нижней челюсти кпереди. Естественно, что при выборе аппаратов преимущество отдают функционально-направляющей аппаратуре. Среди таких аппаратов основное место занимают накусочная пластинка Катца с наклонной плоскостью и коронки на боковые зубы с удлиненными мезиальными буграми. Указанные аппараты тренируют мускулатуру в определенном направлении, заставляют ребенка выдвигать вперед нижнюю челюсть и фиксируют ее в этом выдвинутом положении. Это вызывает также изменения во взаимоотношениях

Рис. 82. Дистальный прикус:
а — до лечения; б — после лечения. Лечение проведено пластинкой с вестибулярной дужкой.
элементов сустава. Принцип действия накусывающей пластинки с наклонной плоскостью основан на использовании силы жевательного давления, которое концентри-

Рис. 83. Дистальный прикус:
а — до лечения; б — после применения аппарата для предупреждения сосания нижней губы.
руется на ограниченном (фронтальном) участке зубного ряда, а также на использовании силы постоянной мышечной тяги, которая возникает в результате вынужденной установки нижней челюсти в положении, которое в некоторой степени отличается от того, в каком она была в момент относительного физиологического покоя. Пластинка во фронтальном участке не прилежит к слизистой оболочке нёба, а поэтому область межчелюстной кости изолируется от дополнительного функционального раздражения, которое возникает каждый раз при смыкании зубов, вследствие того, что нижние фронтальные зубы упираются не в нёбную поверхность верхних фронтальных зубов, а в слизистую оболочку нёба. Это дополнительное функциональное раздражение усиливает приток крови к области межчелюстной кости, а изоляция области переднего участка челюсти от дополнительного функционального раздражения предохраняет ее от усиленного роста и усугубления деформации. Благодаря наклонной плоскости, пластинка способствует передвижению нижней челюсти вперед. Наклонная плоскость, создаваемая утолщением пластмассы во фронтальном участке, усиливает горизонтальные нагрузки на нижние фронтальные зубы, понижает уровень альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном участке и тем самым исправляет окклюзионную поверхность. Разобщение прикуса в области боковых участков способствует их росту, тем самым уменьшает глубину прикуса и также исправляет окклюзионную поверхность. Наличие перекидных кламмеров способствует изменению положения верхних фронтальных зубов. Мы рекомендовали детям носить пластинку с перерывами днем и ночью. Такой способ пользования создает условия прерывистого действия аппарата.
Второй вид аппаратуры, применяемый для лечения дистального прикуса в сменном периоде, представляет собой металлические коронки с удлиненными мезиаль- ными буграми. Эти коронки фиксируют на вторых молочных или на первых постоянных молярах нижней челюсти. Если дистальный прикус отягощен глубоким, тогда на коронках удлиненный бугор располагается в промежутке между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. Промежуток создается путем спиливания сепа- рационным диском соответствующих поверхностей этих зубов. Применением таких коронок достигается некоторое разобщение прикуса, что способствует свободному росту шестилетних постоянных моляров. Вследствие этого постоянные зубы устанавливаются с меньшей степенью перекрытия.

Рис. 84. Аппараты для лечения дистального прикуса в сменном прикусе:
а — накусывающая пластинка Катца
с наклонной плоскостью; б — корон-
ки с удлиненными буграми; в — ап-
парат Айнсворта.
В тех случаях, когда дистальный прикус осложняется открытым прикусом или есть наклонность к последнему, коронки фиксируются на постоянных шестилетних молярах, а их удлиненный бугор попадает в пространство между вторым молочным и первым постоянным моляром верхней челюсти. Коронки с удлиненными мезиальными буграми способствуют смещению нижней челюсти кпереди (рис. 84 а, б, в).
Многие авторы (Sly, Subtelny, Brodie, Barnes, Baker, Hawley, Licher, Boque, Klochn) считают, что расширение в раннем возрасте приносит большую пользу. Так, Boque, (1908 г.) высказал мнение, что при расширении зубных дуг в молочном прикусе молочные моляры «уносят» с собой зачатки постоянных зубов, которые после выпадения молочных прорезываются на том месте, куда они были перенесены. Автор считает, что расширением в раннем периоде мы предупреждаем возникновение узкой зубной дуги в постоянном прикусе.
Брайтнер (Breitner) и Тишлер (Tischler) на основе проведенных опытов на обезьянах доказа-
ли, что фолликулы постоянных зубов следовали за передвигающимися молочными зубами и что никакого повреждения постоянным зубам не было нанесено расширяющими аппаратами.
Андерсен (Andersen J. G.), коментируя эти опыты, говорит, что «сила этих опытов убеждает нас в том, что мы можем получить без какого-либо вреда более широкую зубную дугу в постоянном прикусе при помощи расширения молочной зубной дуги».
Самые важные естественные силы, которые могут увеличить размер дуги — это сила действия мышц языка. Нормальные расширительные силы языка оказывают действие до своего максимума только тогда, когда язык лежит внутри нижнечелюстной дуги. При суженных зубных дугах язык не помещается между боковыми зубами при глотании и располагается выше. В результате ортодонтического расширения зубной дуги язык занимает свое положение и может тогда оказывать нормальное расширительное действие. В результате возобновления нормального действия языка в раннем детском возрасте при формировании постоянного зубного ряда получается заметный рост нижнечелюстной дуги. В дальнейшем размер дуги увеличивается и благодаря нормальной функции языка остается стабильным.
В этой возрастной группе при заметном сужении челюстей, которое больше проявляется на верхней челюсти, для расширения последней применяется аппарат Айнсворта.
Аппарат состоит из коронок, трубок, касательных и наружной пружинящей дуги. Коронки цементируют на вторых молочных молярах, а в старшем возрасте — на вторых премолярах. К коронкам со щечной стороны припаивают трубки, а с нёбной стороны касательные, точно прилегающие к зубам, подлежащим смещению. Трубки припаивают параллельно вертикальной оси зуба. Дугу изгибают так, что перед введением в трубки ее необходимо несколько сжать. В силу эластичности дуга стремится принять первоначальное положение и расширяет, благодаря касательным, боковые участки зубной дуги.
,Эта аппаратура, по сравнению с аппаратурой Энгля, имеет те преимущества, что зубы, подлежащие перемещению, не подвязывают к дуге, а перемещают при помощи касательных, используя пружинящие свойства основной дуги.
Отсутствие лигатур благоприятно сказывается на зубном аппарате ребенка, так как не травмирует твердых и мягких тканей полости рта, а главное, не ограничивает физиологической подвижности зубов, — особенность, имеющая большое значение в сменном прикусе, при котором наблюдается усиленный рост челюстной кости. Вертикально припаянные трубки исключают осевые повороты опорных зубов.
Результаты расширения будут стабильными лишь тогда, когда создадим условия для соответствующей тренировки окружающей мускулатуры, когда дадим время мускулатуре приспособиться к новому положению. Очень важным условием для этого является долгое удержание достигнутых результатов ретенционными аппаратами. Многие авторы считают, что ретенционные аппараты необходимо носить до смены молочных моляров на премоляры. Ретенционным аппаратом при расширении может служить лечащий аппарат, который на время ретенции не активируется.
При сужении верхней челюсти с «острым» фронтальным участком в сочетании со сужением нижней челюсти и скученным положением фронтальных зубов, Бимлер (Bimler) предлагает эластический аппарат — так называемый «формирователь прикуса». Особенностью данного аппарата является то, что он свободно располагается между зубными рядами и создает условия для непроизвольных движений нижней челюсти и одновременно перемещения фронтальных зубов верхней и нижней челюсти. Конструкция аппарата изменяется в зависимости от особенностей деформации. При лечении дистального прикуса вышеуказанной формы на верхнюю челюсть готовится пластинка с вестибулярной дужкой, опирающейся на верхние резцы; на нижнюю челюсть от верхнечелюстной пластинки спускается эластическая лингво-лабиальная дуга с проволочными петлями-пружинками на 2, 1, I 1,2 зубы. Для того, чтобы пружинки не соскальзывали, автор предлагает покрывать их узкой резиновой трубкой. Время действия этого аппарата зависит от силы
действия жевательной мускулатуры, участвующей в процессе лечения деформации.
Для лечения дистального прикуса в сменном прикусе применяется и аппарат Андрезена (рис. 85).
Аппарат представляет съемную пластинку, которая покрывает нёбные и язычные поверхности верхних и нижних зубов, продолжается на альвеолярные отростки обеих челюстей. Снабжен лабиальной дугой—0,6—0,9 мм, отходящей от аппарата между клыками и первыми премолярами и располагается на губной поверхности фронтальных зубов. На' нёбной поверхности пластинки укреплена пружинящая дуга или винт. Они предназначены для того, чтобы аппарат производил одновременно расширяющее действие на обе зубные дуги. С этой целью аппарат распиливается по сагиттальной плоскости.
Пластинка у места контакта с нижними фронтальными зубами имеет форму наклонной плоскости. Аппарат способствует установлению в мезиальном положении нижней челюсти, которая рефлекторно смещается кзади напряженными мышцами. Связанные аппаратом верхние и нижние боковые зубы при этом опираются на выступы, имеющиеся на пластинке: верхние—мезиальными, нижние — дистальными поверхностями. Для того, чтобы облегчить перемещение зубов в указанных направлениях, необходимо освободить некоторые участки в местах прилегания пластинки к боковым зубам, что производится спиливанием на верхней челюсти дистальных выступов, на нижней челюсти — мезиальных выступов. Перемещение верхних фронтальных зубов в сагиттальном направлении осуществляется с помощью пружинящей губной дуги. Дуга периодически активируется путем сгибания петель, имеющихся на ней. С нёбной стороны спиливают пластмассу, чтобы она не прилегала к нёбной поверхности зубов.
Техника изготовления аппарата различна. Л. Н. Ман-
зюк предлагает следующую методику: отливают модели и устанавливают их в «нейтральный» прикус. Из восковой пластинки толщиной 4 мм вырезывают подкову. Этот шаблон прижимают к окклюзионной поверхности нижних зубов. Пациент медленно выдвигает нижнюю челюсть вперед до тех пор, пока соотношение шестых зубов обеих челюстей становится нормальным, затем слегка прикусывает восковой шаблон, так, чтобы зубные ряды остались разобщены на 2—Змм. Шаблон выводят из полости рта, охлаждают его и повторно вводят в рот для контроля. Модели фиксируются в окклюдаторе, затем изгибают лабиальную и расширяющие дуги. Готовые детали укрепляют на верхней челюсти воском. Пластинки должны покрывать язычные и нёбные поверхности зубов обеих, моделей. Во фронтальном участке моделируется наклонная плоскость.
Мы готовили этот аппарат следующим образом: вначале готовили на верхнюю челюсть пластинку с вестибулярной дужкой и с винтом (если имеются показания) обычным способом; затем пластинку припасовывали во рту и оставляли на несколько дней поносить. После того, как ребенок привыкает к пластинке, мы моделировали круговую наклонную плоскость для всего нижнего зубного ряда при выдвинутой нижней челюсти почти до передней окклюзии. Контакта между передними зубами при этом не должно быть. Степень разобщения в боковых участках не должна превышать расстояния в 4—6 мм.
Моделировать наклонную плоскость можно из стира- крила или из воска. Моделировка из стиракрила ускоряет изготовление аппарата, но возможна деформация наклонной плоскости за счет «вспучивания» стиракрила при полимеризации.
Моделировка наклонной плоскости из воска с последующей заменой ее на АКР-7 позволяет обеспечить большую точность в соответствии с положением антагонистов.
Имеются указания в литературе о том, что наклонную плоскость рационально изготовить из мягкого каучука — так называемый импульсатор по Togtmeyer’y. Очевидно, эту часть можно изготовить и из ЭГМАСС-12. Моделируя наклонную плоскость таким образом, авторы стремились вывести ортодонтический аппарат из пассивно лежащего приспособления и привести его в активное состояние.
Ортодонтические функционально направляющие аппараты, в том числе и аппарат Андрезена, сами по себе пассивны, но они переносят и направляют силу жевательного давления на соответствующие участки окклюзионных поверхностей зубов, периодонт и сустав и вызывают соответствующую перестройку.
X. Рудзинська-Елонкова (Н. Rudsinska-Jelonkowa) на основании повышенной биоэлектрической деятельности жевательных мышц у детей, носящих аппараты Андрезена, обнаружила, что растяжение мышц является функциональным стимулятором.
В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезнщ

Рис. 86. Модели прикуса б-ной Б-р- до и после лечения.
Б-ная Б-р, 10 лет.
Обратилась в клинику с жалобой на неправильный прикус.
Объективно: резко выступает вперед верхняя губа, подбородок скошен, резко очерчена подбородочная складка. Губы смыкает только после напоминания об этом матери — рот открыт.
6,V,4,—2,1 / 1,2,III,IV,—6
Зубная формула 6)V).iV,3,2,1 / 1,2,3,IV„V,6              1 H™6 Фр0НтаЛЬ-
ные зубы устанавливаются на слизистой нёба, значительно позади одноименных верхних. Соотношение боковых зубов дистальное.
Девочке был изготовлен аппарат Андрезена по вышеописанной методике. При сдаче аппарата были освобождены нёбные поверхности верхних фронтальных зубов, между ними и пластинкой образован небольшой зазор. Вестибулярная дужка активирована.
Периодически аппарат активировали, сошлифовывали в боковых участках наклонную плоскость и наращивали ее в переднем участке. Спустя 572 месяцев был достигнут положительный результат — соотношение зубных рядов ортогнатическое, только с несколько большим перекрытием. Успех лечения в данном случае был достигнут не только благодаря правильно избранной конструкции аппарата, но и исключительно сознательному и добросовестному отношению ребенка к лечению (рис. 86} *
Как свидетельствуют литературные данные, большой популярностью в последнее время за рубежом пользуются съемные ортодонтические аппараты Бимлера, Стоквича, Пфифера и др. авторов, в основу которых положена конструкция аппарата Андрезена, но дополнены они активаторами, пружинами, одновременно действующими на верхнюю и на нижнюю челюсти.