ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС

  Открытый прикус является аномалией, характеризующейся тем, что определенная группа зубов, в центральной окклюзии чаще только фронтальные, не смыкается, между ними имеется щель большей или меньшей величины, что зависит от характера и степени патологии.
При резко выраженной аномалии смыкание отсутствует не только во фронтальном участке, но щель распространяется дальше и на премоляры, причем, артикулируют между собой только моляры.
На основании изучения клинических особенностей открытого прикуса, по протяженности щели между зубными рядами, выделяют следующие три формы открытого прикуса.
  1. форма открытого прикуса — форма, при которой не артикулируют все или часть фронтальных зубов.
  2. форма — когда не артикулируют фронтальные зубы и премоляры.
  3. форма — когда не артикулируют все фронтальные зубы, премоляры и первые постоянные моляры.

В каждой из перечисленных форм протяженность щели от срединной линии может быть симметричной или асимметричной. Открытый прикус как самостоятельная нозологическая единица встречается редко.
Чаще всего с аномалией по вертикали имеются также нарушения в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. В таких случаях ясно вырисовывается сложная картина патологии, вызывающая деформацию лицевого скелета.
Этиология открытого прикуса не всегда представляется достаточно ясной, Основной причиной в возникновении
данной патологии следует считать заболевания раннего детского возраста, ведущие к нарушению минерального обмена в развивающемся организме. Среди таких заболеваний надо отметить рахит, который, вызывая нарушения фосфорно-кальциевого баланса, задерживает рост и костеобразование скелета, нарушает э^риогенез зубов и создает условия пониженной сопротивляемости челюстных костей мускульной тяге.
Аномалию в виде открытого прикуса следует рассматривать, как результат деформирующего действия жевательной мускулатуры на патологически измененную костную ткань. Нижняя челюсть изгибается.кверху в области угла челюсти и места расположения моляров за счет мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и прогибаются книзу. В области подбородка за счет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, прогибается книзу. Верхняя челюсть при этом часто бывает сжата с боков и вытянута вперед, межчелюстная кость смещается вперед и несколько кверху.
К факторам, способствующим образованию открытого прикуса, необходимо отнести также вредные привычки раннего детского возраста, например: сосание пальцев или языка. Последние на фоне перенесенного рахита легко могут повести к деформации челюстных костей, к недоразвитию альвеолярных отростков во фронтальных участках.
В этиопатогенезе открытого прикуса видное место занимают патология верхних дыхательных путей и нарушения эндокринной системы. Перенесенный в детстве рахит в=-легкой форме, при наслоении других факторов в виде затрудненного носового дыхания, вредных привычек, проявляется в виде деформации преимущественно верхней челюсти и зияния в области фронтальных зубов. Деформация верхней и нижней челюстей с образованием щели значительной протяженности свидетельствует о перенесении ребенком более тяжелой формы рахита или же о длительном и упорном существовании вредной привычки.
Л. В. Ильина-Маркосян на основе сопоставления результатов микроскопического исследования гистологических препаратов и данных клинических наблюдений утверждает, что «такие отклонения от нормы, как сужение зубнвд дуг, глубокий и открытый прикус, нередко
наблюдавшиеся у детей, перенесших рахит, являются характерными осложнениями этого заболевания».
Брюкль (Н. Briickl) считает, что главной причиной образования открытого прикуса является неблагоприятное функциональное воздействие прежде всего со стороны языка и ротового дыхания, причем рахит служит дополнительным сопутствующим фактором.
При диагностике этого заболевания надо установить, является ли данная патология самостоятельным заболеванием или сопутствующей какой-либо другой аномалией. Часто открытый прикус встречается как осложнение дистального прикуса. Решающим является изучение соотношения боковых зубов. Так, если в смыкании боковых зубов нет отклонения от нормы, то есть смыкание боковых зубов соответствует тем соотношениям между буграми, которые характерны для ортогнатического прикуса, перед нами только аномалия в вертикальной плоскости, то есть открытый прикус. Если контакт боковых зубов соответствует картине дистального прикуса и одновременно отсутствует смыкание определенных зубов по вертикали, перед нами дистальный прикус, осложненный открытым. Открытый прикус сопровождается недоразвитием челюстной кости во фронтальном участке и более интенсивным ростом ее в боковых участках. Патология может быть локализована преимущественно на одной челюсти или же могут быть деформированы обе челюстные кости.
Большое диагностическое значение имеет и фактор, определяющий зияние между зубами. В одних случаях зияние является следствием неполного прорезывания фронтальных зубов, даже в возрасте 12—13 лет, когда коронки резцов короткие, а анатомическая шейка зуба скрыта под десной. Такое состояние может быть на одной или на обеих челюстях (рис. 131). В других случаях зияние обусловлено недоразвитием верхней челюсти в области межчелюстной кости (рис. 132) и в третьих — деформация локализована преимущественно на нижней челюсти и сказывается в увеличении угла нижней челюсти и опускании подбородка. Эта дифференциация имеет большое значение для выбора метода лечения.
При внешнем осмотре больного с открытым прикусом, прежде всего, бросается в глаза нарушенное соотношение между высотой средней ц нижней частей лица. При этой патологии отмечается увеличение высоты нижней трети лица. Оно более резко выражено в тех случаях, когда открытый прикус обусловлен преимущественно деформацией нижней челюсти. Это видно по притупленному и опущенному подбородку, а также по увеличенному наружному углу нижней челюсти. Нижнечелюстной угол увеличен по сравнению с нормальным на 10—20°. Измерения величины угла нижней челюсти у детей с открытым прикусом показали, что величина его в некоторых

нс. 131. Открытый прикус вследствие неполного прорезывания фронтальных зубов (13 лет).
случаях достигает 135—145°. Часто верхняя губа укорочена, а при сомкнутых губах натянута, носо-губные складки сглажены, рот часто приоткрыт.
Исследуя зубные ряды больных с открытым прикусом, как правило, находим изменения окклюзионной поверхности. Окклюзионная линия фронтальных зубов на верхней челюсти имеет вогнутую, серпообразную форму, а в боковых — выпуклую. Деформацию зубных дуг повторяет и форма альвеолярного отростка верхней челюсти. Нёбо также деформировано. В типичных случаях верхняя челюсть имеет характерную седловидную форму с резким сжатием в области премоляров. Окклюзионная плоскость зубов нижней челюсти изменяется следующим образом: в боковых участках она выпукла, а во фронтальном — незначительно вогнута. Боковые участки альвеолярного отростка на нижней челюсти наклонены орально, а во фронтальном участке отросток уплощен так, что зубная дуга на уровне клыков образует как бы угол. Нижняя челюсть нередко принимает трапециевидную форму. Что касается режущих и вестибулярных поверхностей фронтальных зубов и жевательной поверхности моляров, то они часто имеют нарушенный эмалевый покров, в результате гипоплазии эмали, выражающейся в поперечной и продольной исчерченности зубов, которая также пред-

Рис. 132. Открытый прикус с недоразвитием фронтального участка верхней челюсти.
ставляет собой результат нарушения кальцификации эмали.
Слизистая полости рта гиперемирована, наблюдается некоторая ее сухость, так как при открытом прикусе носовое дыхание бывает затруднено и ребенок дышет ртом. Если принять во внимание, что плохо артикулирующие при жевании зубы слабо подвергаются самоочищению, то станет понятным, почему у таких больных наряду с гипоплазией эмали часто наблюдается разрушение зубов кариозным процессом (рис. 133).
Функциональная патология открытого прикуса заключается в том, что определенная группа зубов выключается из контакта, а так как в норме каждая группа зубов имеет свою определенную функцию (резцы разрезают пищу, премоляры и моляры растирают и размалывают ее), то выключение одной группы зубов влечет к перегрузке другой, а в целом к понижению жевательной эффективности. Проведенные у детей с открытым прикусом исследования жевательной эффективности пробой Гельмана показывают ее понижение от 15 до 40%. При открытом прикусе полностью выпадает акт откусывания пищи. У детей с малым количеством пар антагонирующих зубов в разминаний пищи принимает участие язык, в результате чего мышцы его чрезмерно развиты.

Рис. 133. Гипоплазия эмали. Открытый прикус.
Наличие зияния между фронтальными зубами приводит также к нарушению четкости речи в виде нечеткого произношения шипящих, языко-губных, губных звуков и плохой дифференцировки звуков. Недостаток в артикуляции зубов дети стремятся компенсировать сужением ротовой щели при разговоре или приближением кончика языка к верхнему или нижнему зубному ряду. Дыхание преимущественно ротовое.
Выбор метода терапии открытого прикуса связан с характером патологии и возрастом ребенка.
В молочном прикусе указанная аномалия встречается редко. Лечение в этом периоде носит профилактический характер и направлено, в основном, на ликвидацию остатков рахита и борьбу с вредными привычками. В этом возрасте очень желательна витаминизированная пища, а также пища твердой консистенции, которая .способствует тренировке жевательного аппарата. Необходимо проводить систематическое лечение молочных зубов. Из био
логических методов лечения открытого прикуса рекомендуется применение миогимнастики, способствующей развитию определенных групп мышц в нужном направлении. Так, необходимо проводить упражнения поднимателей сильным сжатием челюстей.
Привычное сжатие челюстей следует считать одним Из решающих факторов, ведущих к гипертрофии жевательных мышц. Гипертрофия жевательных мышц появляется обычно совместно с гипертрофией ветвей нижней челюсти или углов нижней челюсти. Одновременно упражняют круговую мышцу рта. Для этого ребенок должен перекрывать нижней губой верхнюю, стремясь удержать губы в таком положении подольше. Борьба с вредными привычками (сосание пальца, сосание языка), санация носоглотки 'должны занимать важное место в лечении открытого прикуса.
Для устранения привычки держать язык Между зубами Ян (Jahn) рекомендует следующее упражнение: ребе* нок кладет конфету на кончик языка и прижимает ее к области нёбных складок; ему предлагают делать глотательные движения при сомкнутых боковых зубах, но немного разомкнутых губах. Если ребенок это успешно проделывает, это говорит о том, что он глотает нормально и сокращает щечные мышцы. В случае, если вредная привычка не исчезает в течение приблизительно 6 недель, следует применять аппарат в виде внутриротовой решетки, препятствующей языку укладываться между зубами. Решетка изготовлена из проволоки, которую фиксируют к коронкам на 61 6 зубах. Такой же эффект обеспечивается съемным аппаратом. Мы наблюдали девочку К-ко, 7 лет, которая имела плохую привычку свертывать язык и укладывать его в область верхних передних зубов с вестибулярной стороны, что вызвало открытый 4 прикус. Внушения не помогали. Была изготовлена пластинка с опущенными вертикальными витками с проволоки 0,6 мм, чтобы предотвратить нежелательное положение языка. Пластинку носила около 8 месяцев, и она причиняла языку некоторые неудобства. Девочка отвыкла от вредной привычки, сейчас она пользуется разобщающей прикус каппой. При лечении открытого прикуса, вызванного вредными привычками и ротовым дыханием в раннем детском возрасте, можно применить вестибулярную пластинку.
По наблюдениям многих авторов, пользование вестибулярной пластинкой уменьшает число заболеваний дыхательных путей, так как ребенок закрывает рот; слизистая полости рта у таких детей становится влажной, воздух поступает через-нос согретым.
Для укрепления круговой мышцы рта предлагается модифицированная вестибулярная пластинка; в центре пластинки имеется отверстие диаметром 3—4 мм, через которое предлагают больному выдувать воздух, при этом напрягается m. arbicularis oris Войнович (М. Vojinovic).
Дес (Н. Dass) для тренировки и укрепления круговой мышцы рта с целью устранения у ребенка склонности к ротовому дыханию предлагает аппарат из пружинящей проволоки, так называемый губной активатор.
Активатор удерживается ребенком губами сначала в течение короткого времени (1—2 минуты), а затем по мере укрепления круговой мышцы до 10—15 минут.
В сменном периоде для лечения открытого прикуса применяется функционально-направляющая аппаратура. В первом периоде сменного прикуса лечение направлено на то, чтобы до некоторой степени затормозить рост боковых участков челюстных костей. Это достигается тем, что одевают на первые постоянные моляры повышающие цри- кус коронки по А. Я. Катцу. Благодаря этим коронкам происходит так называемое «вколачивание» — понижение уровня этих зубов.
Методика применения повышающих прикус коронок на первые постоянные моляры, при наличии первых и вторых молочных моляров, заключается в следующем: под коронки зубы не препарируют, а край коронки должен заканчиваться на уровне слизистой десны, не входя в физиологический карман. Это необходимо соблюдать потому, что край коронки, введенной под десну, может вызвать раздражение и воспалительные явления в пародон- ?е. Разобщающие прикус коронки должны быть оставлены до тех пор, пока не наступит контакт между разобщенными молочными молярами верхней и нижней челюстей. Контакт между молочными молярами наступает вследствие снижения уровня первых постоянных моляров, на которых фиксированы коронки, и их антагонистов, также испытывающих повышенное жевательное давление.
Когда, спустя указанное время, снимают коронки, то постоянные моляры оказываются разобщенными, а высота прикуса удерживается артикуляцией молочных моляров. Для того, чтобы достигнуть снижения уровня всех боковых зубов, необходимо сошлифовать окклюзионные поверхности молочных моляров настолько, чтобы вступили в контакт постоянные моляры.
После проведенных манипуляций степень разобщения между фронтальными зубами уменьшается. Если за один период ношения коронок контакта между фронтальными зубами не наступило, то эти манипуляции необходимо повторить несколько раз, с промежутками в 20—25 дней, и в результате будет достигнут контакт между фронтальными зубами.
Механизм действия повышающих прикус коронок проф. Катц объясняет следующим образом.
В норме мускулатура имеет определенный размах сокращений; повышая прикус при помощи коронок, вызывают преждевременную встречу этих зубов при привычном размахе сокращения мускулатуры. Вследствие этого зубы, на которых одеты коронки, испытывают более сильное давление и «вколачиваются». Так продолжается до тех пор, пока в мускулатуре наступает определенное приспособление к данному размаху, сокращение и дальнейшее вколачивание зубов приостанавливается. Больного отпускают на такой период времени, пока мускулатура постепенно приобретет свой привычный размах сокращения. В тот момент снова надевают коронки.
При укреплении повышающих прикус коронок на артикулирующие зубы вследствие повышения уровня их окклюзионных поверхностей для разжевывания обычного комка, необходимо значительно большее опускание нижней челюсти, такое, какое потребовалось бы для более толстого комка пищи. В действительности же комок пищи не увеличен, а увеличено расстояние между зубными рядами за счет коронок, поэтому к моменту соприкосновения антагонистов мускулатура продолжает еще сокращаться с нарастающей силой, несмотря на контакт зубов, покрытых коронками. Продолжающееся давление, которое испытывают уже сомкнутые зубы (с повышающими коронками), передается на пародонт и вызывает перестройку в его тканях. Говорят, зубы с коронками «вколачиваются». Но уровень коронок зубов не понижается. Про
исходит перестройка альвеолярного отростка в области боковых зубов, крупноячеистая структура заменяется мелкоячеистой. Такая перестройка костной ткани лунки в области артикулирующих зубов способствует снижению их окклюзионного уровня. ¦
Применяя функциональный метод терапии при лечении открытого прикуса в раннем периоде, можно сравнительно легко избавить ребенка от деформации и пользования ретенционным аппаратом, так как каличие смыкания во ^сех группах боковых зубов, достигнутое установившимся равновесием, обеспечивает стойкие результаты.
В тех случаях, когда, наряду с чрезмерным развитием альвеолярных отростков боковых участков челюстей в вертикальном направлении, значительно выражено опускание подбородка и увеличен угол нижней челюсти, необходимо наряду с применением повышающих прикус коронок применять подбородочную пращу с вертикальной резиновой тягой.
Для иллюстрации вышеизложенного приводим выписку из истории болезни № 13.
Б-ная Б-ва, 7 лет, ист. бол. № 13. Обратилась с жалобой на отсутствие смыкания между зубами.
щель — 5 мм. Окклюзионная линия на верхней челюсти вогнута в области фронтальных зубов и резко выпукла в области боков. Альвеолярный отросток верхней челюсти в переднем участке укорочен.
Нижняя челюсть уплощена во фронтальном участке. Окклюзионная линия фронтальных зубов расположена ниже, чем у боковых.
. Диагноз: открытый прикус, 1 форма.
Лечение проводилось комплексно: общее — рекомендованы общеукрепляющие мероприятия — усиленное питание, витаминотерапия и физкультура.
Местное лечение — гимнастика круговой мышцы рта и жевательной мускулатуры, усиление функциональной нагрузки. Для этого родителям дан совет включать в пищевой рацион ребенка такие вещества, для разжевывания которых требуется сила, несколько большая, чем обычно — свежие фрукты, овощи, непромоло- тое мясо и др.
Аппаратурное лечение состояло в применении на первых постер янных молярах разобщающих прикус коронок.
В результате проведенного лечения был достигнут контакт между фронтальными зубами (рис. 134).
Рентгеноисследованием после, лечения установлено: незначительное расширение периодонтальной щели у верхушек корней первых постоянных моляров.
Метод Катца имеет ряд недостатков: молочные зубы приходится сошлифовывать несколько раз и довольно интенсивно. Дети неохотно соглашаются на эту манипуляцию, так как она болезненна, повторное же сошлифо-

Рис. 134. Открытый прикус:
а — до лечения; б — после лечения.
вывание вызывает повышенную чувствительность зубов, что нарушает функцию жевания. Дети, щадя болезненные зубы, отказываются от твердой пищи, которая им крайне необходима. Такое нарушение функции жевания может продолжаться длительное время, часто вплоть до замены молочных зубов постоянными, что может отрицательно повлиять на формирование челюстно-лицевых костей. При лечении открытого прикуса по методу Катца альвеолярные отростки снижаются только в области шестых зубов, а в области премоляров они продолжают чрезмерно развиваться (Позднякова, Куриленко).
Учитывая данные А. Я. Катца, В. А. Пономаревой, В. А. Соколовой, М. М. Хотимской о влиянии повышенного жевательного давления на альвеолярный отросток и, наблюдая снижение его при лечении мезиального прикуса разобщающей прикус каппой, мы по предложению доцента А. И. Поздняковой начали использовать этот аппарат и для лечения открытого прикуса в молочном и в первом периоде сменного прикуса. Для предохранения от разрушения эмали шестые зубы покрывали временными ортодонтическими коронками.
Каппа создает повышенную жевательную нагрузку в области всех боковых зубов и вызывает перестройку альвеолярного отростка с последующим его снижением. Происходит выравнивание окклюзионной плоскости, уменьшение нижнечелюстного угла и высоты нижней трети лица. Разобщающая прикус каппа и подбородочная праща действуют как пара сил. Этот метод лечения не только восстанавливает функциональную ценность жевательного аппарата, но улучшает конфигурацию лица ребенка и предупреждает развитие тяжелой деформации челюстнолицевых костей.
При лечении открытого прикуса съемной каппой и подбородочной пращей в раннем детском возрасте смыкание фронтальных зубов и выравнивание окклюзионной плоскости наблюдаются через 6—10 месяцев; при этом значительно снижаются альвеолярные отростки в области боковых зубов; высота коронок зубов, покрытых съемной каппой, остается прежней. Приводим выписку из истории болезни.
Б-ная К. 7!/г лет. Родители обратились в клинику с жалобами на несмыкание у девочки фронтальных зубов. Девочка в семье вторая, родилась доношенной, вскармливалась грудью матери до 11 месяцев; болела коклюшем, перенесла операцию удаления миндалин. Вредные привычки родители отрицают. При наружном осмотре отмечены увеличение нижней трети лица, развернутый нижнечелюстный угол, сглаженность губных складок, напряженное смыкание губ.
6,V,IV,III, 2,1 / 1,2,III,IV,V,6
Зубная формула: ^v.iv.III.^wT^.III.IV.V.e* ВС6 3убЫ интактны, фронтальные зубы в центральной окклюзии не смыкаются, расстояние между режущими краями равно 6 мм. Альвеолярный отросток во фронтальном участке значительно короче, чем в боковых. Слизистая оболочка бледно-розового цвета без видимых изменений.
Диагноз: открытый прикус.
Лечение: 6 16 были покрыты - ортодонтическими коронками, после чего фиксирована съемная каппа на 6, V, IV | IV, V, 6 зубы. На ночь девочка надевала подбородочную пращу. Лечение длилось 7 месяцев.
Результаты лечения:              фронтальные зубы смыкаются,
альвеолярные отростки в боковых участках значительно сни
зились, угол нижней челюсти, а также нижняя треть лица уменьшились. Контрольное наблюдение через 10 месяцев показало, что контакт резцов сохранился (случай, наблюдаемый ассистентом В. С. Куриленко—рис. 135).

Мы наблюдали больную В-ко, 12 лет, у которой открытый прикус III степени был вызван увеличением языка в результате lym- phangiosis linque. После операции на языке больной была изготовлена съемная разобщающая прикус каппа. С целью собирания передних нижних зубов, которые расположены с большим наклоном кпереди и значительными тремами, в разобщающую прикус каппу вварены крючки для укрепления резиновой тяги. Чтобы исключить давление языка (все еще увеличенного) на нижние зубы, в разобщающей прикус каппе -в области дужки наварена вертикальная пластмас-
совая пластинка, отстоящая от передних зубов высотой в 1 см. Б-ной также рекомендовали жевание твердой пищи, миогимнастику. Благодаря удалению фактора, являющегося причиной деформации, а также проведению ортодонтического лечения, наблюдалось значительное уменьшение открытого прикуса, улучшились черты лица, было достигнуто облегчение речи, дыхания и жевания.
Лечение открытого прикуса у детей с постоянным прикусом значительно труднее и оно более продолжительное.
В старшем возрасте лечение открытого прикуса проводится механически-действующей аппаратурой, а именно: пружинящие дуги Энгля и межчелюстная тяга. В каждом отдельном случае до начала лечения должен быть решен основной вопрос: является ли открытый прикус результатом недоразвития или патологического изменения только одной челюсти, или в патологический процесс вовлечены обе челюстные кости. Вопрос решается изучением окклюзионной поверхности обеих челюстей
й формы альвеолярных отростков. Для исправления открытого прикуса, возникшего в результате локализации патологии преимущественно только на верхней челюсти, можно применить следующую конструкцию аппарата. На первые постоянные моляры одеваются коронки с трубками. Дугу изгибают таким образом, чтобы она в области подлежащих регуляции зубов была изогнута на удлинение. Это значит, что дугу надо изогнуть так, чтобы она прилегала к фронтальным зубам верхней челюсти значительно ниже их шеек. В этом положении дуга фиксируется к обоим премолярам, правой и левой стороны. Зубы к дуге во фронтальном участке подвязывают высоко у шеек. Дуга приподнимается, но, будучи эластичной, стремится занять первоначальное положение, то есть опуститься ближе к режущим краям зубов. Под влиянием пружинящих свойств дуги удлиняется фронтальный участок челюстной кости. Тот же принцип может быть осуществлен, если на фронтальные зубы верхней челюсти одеть кольца, к кольцам припаять крючки, открытые кверху, или балочку, проходящую горизонтально и расположенную ближе к шейке зубов. Дугу изогнуть по режущему краю и уложить над балочкой. Стремясь, в силу эластичности и упругости, спуститься, дуга производит вышеописанные изменения в области зубов фронтального участка.
Открытый прикус можно лечить, применяя и межчелюстное вытяжение.
В процессе лечения больных с открытым прикусом мы выработали методику применения межчелюстного вытяжения, в зависимости от локализации деформации на одной или на обеих челюстях.
В том случае, когда деформация локализована на обеих челюстях, то есть когда удлинению подлежат и верхние и нижние зубы, применяется аппаратура следующей конструкции.
На верхние фронтальные зубы, подлежащие вытяжению, изготовляют искусственные коронки/ затем по режущему краю коронки сошлифовывают так, чтобы они не удлиняли естественную коронку зуба. Примерно на расстоянии 1 мм от режущего края на вестибулярной поверхности коронок припаивают крючки, открытые кверху. Количество крючков различное, в зависимости от морфологических особенностей зуба — на коронках верхних центральных резцов по два крючка параллельно друг к другу, на коронках боковых резцов по одному, посредине коронки.
Так как зубы нижней челюсти по своим морфологическим особенностям значительно слабее одноименных верхних, то сила, применяемая для вытяжения одного центрального резца верхней челюсти, должна прилагаться не к одному нижнему центральному резцу, а к двум, с тем, чтобы верхние и нижние резцы испытывали равномерное натяжение. Исходя из этого, на зубы нижней челюсти готовят не одиночные коронки, а каппы, покрывающие по два зуба. К каппам н"а вестибулярной поверхности, отступая на 1 -мм от режущего края, припаивают крючки, открытые книзу.
Такое распределение силы тяги создает условия для равномерного распределения силы натяжения на верхние и нижние зубы и обеспечивает одновременно их удлинение.
Для лечения межчелюстной тягой в случаях, когда деформация локализована, главным образом на верхней челюсти, изготовляют коронки с крючками на верхние фронтальные зубы, как и в первом случае, нижние зубы покрывают каппой, фиксированной на шести фронтальных зубах, а к каппе припаивают крючки.
Применяя межчелюстную тягу, следует строго дозировать силу и время. В начале лечения нужно применять резиновые кольца слабой силы натяжения так, чтобы при сомкнутых челюстях в центральной окклюзии кольца не растягивались, а напрягались лишь при разговоре и в положении физиологического покоя нижней челюсти. Длительность пользования резиновыми кольцами 6—8 часов в день, по 2 часа утром и вечером, или три раза в день по 1—2 часа. Кроме того, кольца оставляют и на ночь. Предоставленные паузы благоприятно влияют на процесс перестройки пародонта. Когда зубы начинают переме* щаться и щель уменьшается, примерно, через 1V2—2 месяца, время ношения резиновых колец сокращают до 2—3 часов в день, а затем, когда устанавливается контакт между перемещаемыми зубами, резиновые кольца рекомендуют носить в течение одного часа каждый день в первые 2 месяца, а спустя 2 месяца в течение 1 часа через день. Указанные сроки в каждом случае определяются индивидуально и могут быть короче или длиннее.
Последнее мероприятие необходимо для ретенции полученного результата.
Успех лечения при межчелюстном вытяжении зависит от силы, применяемой при вытяжении, возраста и четкости выполнения вышеназванного режима. Вытяжение необходимо проводить медленно, применяя для этого слабую силу, так как перемещение зубов связано со сложными изменениями в пародонте. %
Следует отметить, что при лечении открытого прикуса межчелюстным вытяжением или эластическими дугами, независимо от метода, всегда встречаются с фактором, противоречащим одному из основных положений ортодонтической терапии — направления силы аппарата и силы жевательного давления являются противоположными.
Для применения межчелюстной тяги сила жевательного давления направлена от коронки к корню, а сила действия аппарата, приложенная к коронке, направлена от корня к коронке зуба. Таким образом, создается антагонизм между силой жевательного давления и силой натяжения резиновых тяжей. Это обстоятельство затрудняет лечение открытого прикуса.
Б-ная К-о, девочка 12 лет, ист. бол. № 151.
Объективно: конфигурация лица изменена, верхняя губа коротка, ротовая щель зияет, нижняя треть лица удлинена.
Исследования полости рта:              слизистая губ сухая,
имеются трещины. Все зубы постоянные, гипоплазия эмали всех фронтальных зубов и первых постоянных моляров, поражены кариесом верхние центральные резцы' и все первые моляры.
Верхняя челюсть незначительно сужена в области премоляров и выступает в переднем участке. Фронтальные зубы прорезались неполностью, коронки зубов низкие. Альвеолярный отросток во фронтальном участке укорочен, в боковых — удлинен. Коронки моляров низкие, — бугры разрушены гипоплазией эмали и кариесом. Нёбо глубокое. Окклюзионная линия не имеет типичной формы — во фронтальном участке вогнута, в боковых — выпукла.
Нижняя челюсть уплощена во фронтальном участке. Коронки зубов низкие. Альвеолярный отросток в боковых участках утолщен и наклонен орально. В центральной окклюзии не артикулируют резцы и клыки. Щель в вертикальном направлении 4 мм, в сагиттальном — 6 мм.
Диагноз: открытый прикус, 1 форма.
Лечение: на верхние резцы и клыки фиксированы коронки с крючками. На нижние резцы и клыки фиксированы каппы — одна на центральные резцы, две другие покрывают боковые резцы и клыки.
В первые десять дней применения межчелюстной тяги была отмечена отечность и гиперемия слизистой, а также некоторая болезненность зубов. В связи с этим, на некоторое время были оставлены старые резиновые кольца (растянутые) и назначено полоскание слабым дезинфицирующим раствором. KJ, концу второй недели эти явления прекратились.
Лечение длилось 11 месяцев. Результат лечения — устранено зияние в области фронтальных зубов. Четкость речи улучшилась, внешний вид ребенка также лучше.
В качестве ретенционного аппарата оставлены те же коронки с крючками и кольца.
Рентгеноисследованием изменений в околозубных тканях и в'области перемещаемых зубов не обнаружено (рис. 136).

Рис. 136. Открытый прикус: а — до лечения; б — после лечения.
Следует отметить, что лечение открытого прикуса межчелюстным вытяжением даже при благоприятном его исходе не устраняет косметического недостатка. В результате межчелюстного ^вытяжения увеличивается высота альвеолярных отростков во фронтальном участке, вследствие чего при улыбке обнажаются не только зубы, но и в значительной степени альвеолярный отросток верхней челюсти. Высота нижней трети лица после лечения таким методом не уменьшается, не изменяется форма нижней челюсти, а также напряжение мягких тканей и сглаженность складок лица. Косметический недостаток лечения открытого прикуса увеличением альвеолярного отростка во фронтальном участке отмечают и хирурги. Так, Шухард (Schuchard, 1955 г.) разработал новый метод оперативного вмешательства при открытом прикусе, заключающийся в укорочении альвеолярных отростков в боковых участках,
При лечении больных с открытым и дистальным прикусом с наличием трем во фронтальном участке мы применяли съемную пластинку для верхней челюсти с пружинящей вестибулярной дужкой. В этих случаях покрывали пластмассовой накладкой верхние боковые зубы, что оказывало такое же действие, как и покрытие каппой, разобщающей прикус, нижних зубов. Губная дужка регулярно активировалась и смещала фронтальные зубы орально.
Приводим выписку из истории болезни.
Б-ная X., 9 лет, обратилась в клинику с жалобами на отсутствий смыкания зубов в переднем участке. Девочка вскармливалась грудыо до 10 месяцев; болела скарлатиной, часто болеет ангиной, длительное время закусывала нижнюю губу (вредная привычка). При осмотре установлено нарушение конфигурации лица: выстояние верхней губы и верхней челюсти, удлинение нижней трети лица, сглаженность носогубных и подбородочногубной складок, несмыкание губ. Верхняя челюсть вытянута во фронтальном участке, нижняя несколько уплощена. Чрезмерно развиты альвеолярные отростки в боковых участках.
6, V, I V,III, 2,1 / 1,2,III,IV,V,6 Все зубы интактны. Между верхними фронтальными зубами заметны тремы. Между нижними и верхними фронтальными зубами имеется щель; мезиально-щечные бугры 6 | 6 зубов смыкаются с од
ноименными буграми 61 6 зубов.
Диагноз: дистальный прикус, осложненный открытым прикусом.
Лечение проведено разобщающей прикус пластинкой для верхней челюсти с пружинящей вестибулярной дужкой (рис. 140). Предварительно 6 | 6 зубы были покрыты ортодонтическими коронками. Больная пользовалась аппаратом 9 месяцев. В результате лечения альвеолярные отростки в боковых участках укоротились, передние верхние зубы переместились кзади, вследствие чего было достигнуто смыкание фронтальных зубов.
При сложных деформациях, например дистальный прикус со сжатием, осложненный открытым прикусом, лечение проводится поэтапно. Прежде всего, исправляют аномалию по трансверзали, то есть расширяют челюстную дугу, затем, комбинируя межчелюстную тягу с действием экспансивной дуги, исправляют патологию в сагиттальном и вертикальном направлениях.
Если открытый прикус является деформацией, отягощающей вторую форму дистального прикуса (макрогна- тию верхней челюсти), то лечение может быть проведено

комбинированно: укорочение верхней зубной дуги (симметричное удаление 414' зубов) с последующим перемещением фронтальных зубов ортодонтической аппаратурой.
Б-ная Л-ч, 16 лет, ист. бол. № 12.
Общий осмотр. Конфигурация лица резко нарушена: верхняя челюсть и верхняя губа выступают кпереди, верхняя губа не покрывает центральные резцы, нижняя губа попадает под верхние
фронтальне зубы. Рот закрывается с трудом. Лицевые складки сглажены.
Осмотр              полости
рта. Все зубы постоянные, интактны. Верхняя челюсть вытянута в передне-заднем направлении и сужена с боков. Нёбо высокое. Фронтальный участок нижней челюсти слегка уплощен. Верхние зубы расположены веерообразно, нижние устанавливаются далеко позади верхних зубов и с ними не смыкаются. 61 6 зубы артикулируют так, что в межбугровое пространство нижнего моляра попадает дистально-щечный бугор верхнего моляра.
Диагноз: дистальный прикус (II форма), осложненный открытым прикусом, функциональная недостаточность выдвигателей.
Лечение проведено комбинированно: произведена симметричная экстракция 4 1 4 зубов, смещение 3, 2, 1 | 1, 2, 3 зубов в сагиттальном и вертикальном направлениях проведено механически-действую- щей аппаратурой.
Лечение длилось 1 год. Результатом лечения является установление правильных взаимоотнош

Источник: Василевская З.Ф., Мухина А.Д, «Деформации зубочелюстной системы у детей» 1964

А так же в разделе «  ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС »