ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Осложнения при проведении имплантации и функционировании протезов с опорой на имплантаты делят на
Хирургические осложнения делят на:
а) ранние — возникают в течение I месяца после операции,
б) поздние — возникают спустя месяц после операции до второго этапа имплантации (3-6 мес.).
Ранние осложнения на хирургическом этапе операции могут проявляться в виде различной силы кровотечения, перелома бора или сверла, пенетрации дна верхнечелюстной пазухи и полости носа, повреждения стенки нижнечелюстного канала и травмы нижнелуночкового нерва, пенетрации боковых или нижнего компактных слоев нижней челюсти, отлома стенки альвеолярного отростка, отсутствия первичной стабилизации имплантата.
Кровотечения:
Недооценка психоэмоционального состояния пациента и неадекватная анестезия способствует повышению артериального давления и может не только привести к кровотечению, но и к ряду общих осложнений. Для профилактики этого (Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., 1992), перед имплантацией необходимо проводить премедикацию. Она включает в себя транквилизатор, анальгетик, холинолитик и способствует коррекции психоэмоционального состояния.
Кровоточивости из костной ткани может способствовать хронический воспалительный процесс, не распознанный при планировании имплантации. В этом случае удаляют пороз- ную кость и грануляции в области сформированного ложа, проводят гемостаз. Ложе под имплантат, по возможности, формируют в другом месте.
Недооценка предоперационной подготовки пациента и неудовлетворительный гемостаз приводят к развитию гематом и нагноению в раннем постоперационном периоде.
Перелом инструмента (фиссурного бора или сверла) чаще происходит во время препарирования костного ложа под пластиночный имплантат. Сверла для препарирования ложа под винтовой или цилиндрический имплантат ломаются редко. При формировании глубоких отделов ложа пластиночного имплантата применяют удлиненный бор диаметром 1мм, что снижает его прочность. Боковая нагрузка на режущую часть при вращении бора ведет к его изгибу и перелому в тонкой части или в пределах твердосплавной части.
Причинами переломов сверл могут быть нарушения температурных режимов стерилизации (в сухожаровом шкафу) и выработанный ресурс инструмента (более 30 циклов стерилизации).
Отломанный фрагмент бора оставлять в костном ложе недопустимо.
Выделяют 3 основные причины, затрудняющие видимость отломанного фрагмента бора в ране:
Обнаружить маленький фрагмент бора в узком и глубоком пропиле кости можно с помощью гладилки или при осторожном и нежном зондировании ложа угловым зондом. При грубом нажиме инструментом на фрагмент, бор может войти в губчатое вещество. Тогда необходимо прервать операцию, провести рентгенографию для уточнения его места расположения, (рис. 58, а).
Пенсртация дна верхнечелюстной пазухи, полости носа
часто встречается при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, при ошибочном определении высоты альвеолярного отростка без точного учета коэффициента искажения рентгеновского аппарата, когда нет достаточного резерва костной ткани до этих важных анатомических образований. Чаще это осложнение происходит при препарировании ложа под винтовые и цилиндрические имплантаты, при усиленном давлении на сверло и неосторожном препарировании костного ложа, при чрезмерном постукивании молотком по имплантатовводу во время введения пластиночного имплантата. При этом хирург ощущает эффект “проваливания” в полость канала или пазухи, для пациента этот момент протекает безсимптомно или с чувством кратковременной резкой боли.
Если пенетрация произошла во время препарирования направляющего сверла, то глубиномером измеряют длину ложа от гребня альвеолярного отростка до места перфорации и дальнейшее формирование ложа проводят инструментами, на 1—2 мм меньше первоначального, установив имплантат на I мм меньше планируемого ранее.
Если пенетрация произошла во время окончательного формирования ложа во время работы сверлом, разверткой или метчиком, тогда возможно:
162
Д е
Рис. 58 Осложнения имплантации:
а - отлом инструмента при формировании имплантационного ложа;
б — перелом шейки пластиночного имплантата; в — травма зуба;
г - перетрация имплантата в верхнечелюствной синус; д — резорбция опорного зуба и костной ткани в области пластиночного имплантата.
если пенетрация произошла при установке одноэтапного имплантата, то его заменяют двухэтапным,
При повреждении нижнечелюстного нерва n. Alveolaris inf.
определяется парестезия или анестезия до Ь недель. Повреждение стенки нижнечелюстного нерва можно установить осторожным диагностическим зондированием (у больного возникает резкая острая быстро проходящая боль "как током ударило”). Оно возможно при искажении вертикального размера нижней челюсти на ортопантомограмме (рис. 60). Это повреждение может проходить безсимптомно. В таком случае необходимо установить винтовой имплантат в другом месте или продлить ложе пластиночного имплантата, а перфорационное отверстие закрыть остеотропным материалом. При образовании внутри канальной гематомы и сдавлении нерва парестезии исчезают через 2-3 недели. Если парестезия нижней губы обусловлена сдавлением нижнелуночко- вого нерва за счет отека стромы костного нерва или внутрика- нальной гематомы, назначают антигистаминные препараты, аспирин, через 3—4 дня после операции — тепло на нижнюю челюсть этой области. Для более быстрого купирования последствий травмы нерва необходимо использовать комплексную терапию: физиотерапия (ультрафонофорез с гидрокортизоном), витаминотерапия (комплекс витаминов трибексол, нейрорубин).
При пенетрации верхнечелюстного синуса или грушевидного отверстия обязательно назначают антибактериальную терапию, сосудосуживающие капли в нос. Швы снимают не ранее 10 суток после операции.
Пенетрация компактного слоя нижнего и боковых отделов нижней челюсти. При бикортикальной установке имплантата это запланированная манипуляция. Осложнением при этом может быть выведение части имплантата за пределы челюстной кости более чем на 2 мм (рис. 59)
164
Рис. 59 Перфорация нижнего края нижней челюсти с выведением внутрикостного элемента имплантата за пределы челюстной кости:
А — контрольная рентгенограмма после операции. За границу нижнего края челюсти на 3 мм выступает внутрикостный элемент высотой 18 мм;
Б - контрольная рентгенограмма после реимплантации.
Через 10 дней после первой операции замена на аналогичный имплантат высотой 15 мм, установленный бикортикально)).
Тогда следует установить имплантат меньшей высоты во время операции или провести реимплантацию в сроки от 1-й до 2-х недель, если выведение имплантата за пределы кости определили в послеоперационном периоде пальпаторно или рентгенологически.
Опасна пенетрация компактного слоя в области внутренней косой линии нижней челюсти повреждением ветвей язычной артерии, кровотечением, образованием гематомы и развитием воспалительных осложнений.
Перелом кортикальной пластинки стенки альвеолярного отростка происходит при установке пластиночных имплантатов, когда ложе имплантата сформировано меньшей длины и слишком близко к одной из стенок альвеолярного отростка (щечной, небной или язычной), при узком альвеолярном гребне, при пенетрация компактного слоя в области внутренней косой линии нижней челюсти, если ложе имеет изгиб, не соответствующий изгибу имплантата.
Если это произошло, следует прижать обломок к отростку и ушить рану наглухо, обеспечив иммобилизацию фраг-
Рис. 60 Повреждение нижнечелюстного канала и травма нижнелуночкового нерва из-за искажения вертикальных размеров нижней челюсти на ортопантомограмме и ошибочного выбора высоты внутрикостного элемента.
А - высота кости от гребня альвеолярного отростка до нижнечелюстного канала 23-24 мм. Выбран имплантат высотой 18 мм. Б - фрагмент контрольной ортопантомограммы после имплантации. Нижняя часть имплантата расположена в области верхней стенки нижнечелюстного канала. Клинически наблюдалось нарушение чувствительности нижней губы.
В - наложение на снимок внутрикостного имплантата высотой 15 мм показывает, что выртикальный размер кости на ортопантомограмме на 5-6 мм больше реального размера челюсти.
мента кости. Имплантацию в данном участке проводить не раньше 6—8 месяцев.
В послеоперационном периоде у пациента могут возникать жалобы на парестезии или анестезии. Для купирования процесса назначают комплексную терапию: витаминотерапию (трибексол), физиотерапию (ульграфонофорез с гидрокортизоном). Больного всегда необходимо информировать о возможной парестезии при попадании инструмента, его отломка или имплантата в мандибулярный канал. В более тяжёлых случаях рекомендовано хирургическое восстановление нерва.
irys
Ранние постоперационные осложнения
Могут возникать в течение месяца после оперативного вмешательства при неудовлетворительном течении послеоперационного периода.
Об инфицирований раны свидетельствует появление инфильтрата в области операции, нарастающие сильные боли, стойкое повышение температуры тела.
Причинами осложнения могут быть:
Возникший абсцесс вскрывают и дренируют, назначают антибиотики из группы макролидов (клацид, рулид).
Постоперационная гематома возникает в первые сутки. При этом сгусток давит на слизисто-надкостничный лоскут, создавая зону ишемии. При инфицировании может возникнуть нагноение гематомы, послеоперационной раны, расхождение швов. Рекомендуется снять шов вдали от имплантата и эвакуировать содержимое гематомы. Назначить антибактериальную и противовоспалительную терапию.
В качестве профилактики постоперационных гематом рекомендуется:
Поздние послеоперационные осложнения
Общими осложнениями для одноэтапной и двухэтапной имплантации являются развитие периимплантита и отторжение имплантата.
Переимплантит, но определению периодонтологов, данному в 1993 г. — это прогрессирующая резорбция костной ткани вокруг имплантата с воспалением окружающей мягкой ткани (слизистой и десневой манжетки), с образованием костных карманов и замещением резорбированных участков кости грануляционной тканью (рис. 61).
Jovanovic amp; SpiekermaiM (1990) выделяют 4 класса периимплантита (в зависимости от резорбции окружающей имплантат костной ткани) (рис. 62).
Переимплантит может возникнуть в результате:
Клинические проявления периимплантита при одноэтапной методике:
Рис. 61 Осложнения имплантации:
а - клинические признаки переимплантита; б - удаленная конструкция вместе с опорным зубом; в - дефект костной ткани после удаления имплантата; г - воспалительный процесс с наличием свищевого хода, развивающийся 3 месяця после имплантации; д - рентгенологическая картина данной ситуации; е - имплантаты, окруженные грануляционной и фиброзной тканью, подлежат удалению.
Продолжение рис. 61 а — формирование “гранулемы инородного тела” в области одного из имплантатов; б - клиническая картина. Виден сформированный свищевой ход;
в - имплантат выделен из капсулы и удален; г - капсула, окружавшая имплантат. Гистологически определена как оболочка кисты; д - после ревизии раны костный дефект заполняется костнопластическим материалом. Определяется сохраненный дистальный имплантат;
е - рана ушита узловыми швами.
Рис. 62 Классификация периимплантита по Jovanovic и Spiekermann
IY класс - выраженное снижение горизонтального уровня кости и образование вертикального дефекта вокруг имплантата с резорбцией одной из стенок кости альвеолярного отростка.
Рис. 63 Рентгенологическая картина до и после лечения переимплантита:
А — рентгенограмма через I мес после первого этапа имплантации (имеет место переимплантит III класса);
Б - рентгенограмма через 2 мес после хирургического лечения переимплантита. Была проведена ревизия и кюретаж костных карманов, детоксикация выступающих из кости частей внутрикостных элементов. Костные дефекты были заполнены гранулами гидроксиапатита и изолированы барьерной мембраной.
Рис. 64 Рентгенологическая картина отторжения имплантатов:
А — фрагмент контрольной ортопантомограммы через I месяц после имплантации. Расположенный по центру имплантат смешен вверх. По дистальной поверхности у нижней части его определяется резорбция костной ткани;
Б - фрагмент ортопантомограммы через I месяц после установки двух одноэтапных имплантатов. По всему периметру одного из имплантатов имеет место резорбция костной ткани глубиной 1—2,5 мм.
Через 2-3 недели после операции появляется ограниченный отек и гиперемия, свищ или грануляции в области слизистой, покрывающей внутрикостный имплантат.
Рентгенологически: определяется очаг резорбции на гранте кость-имплантат или образование костного кармана в области выхода имплантата из кости
Лечение периимплантита проводят при I-II классе одноэтапных имплантатов:
При купировании воспалительных явлений необходимо устранить анатомическую причину (произвести вестибулоп- ластаку. френулотомию). При рецидиве периимплантита III- IY класса удаляют имплантат с ревизией и кюретажем костного ложа имплантата.
Реимплантацию проводят через 2—3 недели, отступая от места предыдущей имплантации на 3—4 мм (если позволяют анатомические условия), или через 1—1,5 мес., если можно установить на этом же месте двухэтапный имплантат большего диаметра, Через 6 мес, после восстановления зрелой костной ткани в том же месте можно реимплантировать имплантат, аналогичный по размерам форме удаленному.
При двухэтапной методике предвестниками периимп- лантита могут быть отёк и подвижность слизистой в течение недели и больше после операции над внутрикостным имплантатом. Может образоваться свищ или грануляции на слизистой, покрывающей имплантат.
При лечении периимплантита I-II класса иссекают оболочку, удаляют заглушку, промывают рану и внутреннюю резьбу, устанаишвают гингивоформер (т.е. проводят второй этап имплантации) и назначают медикаментозное лечение. Через 4 —7 дней воспалительные проявления исчезают.
Спустя 14-16 дней после этого проводят хирургическое
вмешательство:
При периимплантите III-IY класса кроме противовоспалительного медикаментозного лечения в комплексное лечение включают пластику костного дефекта методом направленной регенерации тканей Однако, вероятность успеха при этом минимальная. Более эффективно удалить имплантат, провести кюретаж и ревизию ложа, а через 4—6 мес. Провести реимплантацию с положительными отдаленными результатами.
Отторжение имплантата происходит при развитии острого очагового остеомиелита в окружающей имплантат костной ткани и смежных областях.
Отторжение имплантата может происходить двумя путями с разной клиникой и последствиями.
Клинически через 7—14 дней после установки одноэтап- ного имплантата определяется его подвижность, гиперемия и отек десневой манжетки, усиливающиеся к 20 дню.
При двухэтапной методике через 14—20 дней появляется свиш, над имплантатом, отёк, гиперемия. Ешё через 2 недели разросшаяся грануляционная ткань выталкивает имлла- тат и воспаление купируется. Рентгенологически определяется зона деструкции кости до I мм по периметру внутрикостной части имплантата с изменением его положения (рис. 64).
После удаления имплантата и ревизии кости реимплантацию проводят через 6-8 мес.
Рис. 66 Миграция в верхнечелюстную пазуху установленных субантрально внутрикостных имплантатов:
А - рентгенограмма через 3 мес после I этапа операции. В верхнечелюстной пазухе находится внутрикостный элемент имплантата, который был установлен субантрально в области 16-го зуба; Б - рентгенограмма через 3 мес после I этапа операции. В верхнечелюстной пазухе находится внутрикостный элемент имплантата, который был установлен субантрально в области 15-го зуба.
Рис. 67 Перемещение в верхнечелюстную пазуху внутрикостного элемента винтовой формы:
А - рентгенограмма до имплантации. В области отсутствующего 16 зуба высота кости 10 мм,
Б установлен внутрикостный элемент 8 мм высотой (К-грам- ма через 14 дней после операции)
роз (остеосклероз) кости с плохим кровоснабжением (часто в области премоляров нижней челюсти при узких альвеолярных гребнях).
Клинически: появляются жалобы через 2—3 дня на постоянную ноющую боль в области установленного имплантата с выраженным отеком п гиперемией слизистой в области имплантата. Противовоспалительное лечение не эффективно. боль усиливается. Через 2—3 недели имплантат подвижен. хотя рентгенологически признаков резорбции и деструкции костной ткани еще не определяется. Показано удаление имплантата, который часто удаляется вместе с секвестром (рис. 65), щадящая ревизия дефекта с последующей тампонадой йодоформной турундой или дренированием ложа и курсом комплексной противовоспалительной терапии.
Этот вариант осложнения бывает редко, при установке имплантатов в узкие альвеолярные отростки с I типом архитектоники кости. В результате образуется дефект кости альвеолярного отростка и провести реимплантацию в этом случае не представляется возможным.
Миграция эндоссальной части имплантата в гайморову пазуху. Может произойти в течение 1-3 х месяцев после имплантации, чаще наблюдается при субантральной установке эндоссальных винтовых высотой 8-10 мм и пластиночных имплантатов (рис. 66)
Предполагают, что перемещение имплантатов в полость пазухи происходит в период резорбции кости, окружающей имплантат при фенестрации мембраны пазухи и за счёт циклического отрицательного давления в пазухе при носовом дыхании.
У пациентов с широкими выводными отверстиями верхнечелюстных пазух имплантаты могут выпадать при чихании, и больные приносят имплантаты в руках. Чаще приходится удалять мигрирующий имплантат из верхнечелюстной пазухи хирургическим путем по открытой методике большого синус - лифтинга.
- группы:
- осложнения на хирургическом этапе;
- осложнения на ортопедическом этапе (зубопротезнотехнологические) ;
- диашостико-конструкторские.
Хирургические осложнения делят на:
- осложнения во время имплантации;
- постоперационные осложнения:
а) ранние — возникают в течение I месяца после операции,
б) поздние — возникают спустя месяц после операции до второго этапа имплантации (3-6 мес.).
Ранние осложнения на хирургическом этапе операции могут проявляться в виде различной силы кровотечения, перелома бора или сверла, пенетрации дна верхнечелюстной пазухи и полости носа, повреждения стенки нижнечелюстного канала и травмы нижнелуночкового нерва, пенетрации боковых или нижнего компактных слоев нижней челюсти, отлома стенки альвеолярного отростка, отсутствия первичной стабилизации имплантата.
Кровотечения:
- — обильное с угрозой жизни пациента может быть при повреждении сосудов дна полости рта. Например, при перфорации язычной поверхности тела челюсти и проникновении фрезы в ткани дна полости рта. Для профилактики такого осложнения предложен поэтапный контроль с помощью зонда по ходу формирования ложа имплантата.
- - незначительные кровотечения из кости или окружающих мягких тканей могут быть в результате погрешностей хирургической техники. При кровотечении из разрыва слизистой проводят гемостаз, ушивание раны и имплантация продолжается.
Недооценка психоэмоционального состояния пациента и неадекватная анестезия способствует повышению артериального давления и может не только привести к кровотечению, но и к ряду общих осложнений. Для профилактики этого (Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., 1992), перед имплантацией необходимо проводить премедикацию. Она включает в себя транквилизатор, анальгетик, холинолитик и способствует коррекции психоэмоционального состояния.
Кровоточивости из костной ткани может способствовать хронический воспалительный процесс, не распознанный при планировании имплантации. В этом случае удаляют пороз- ную кость и грануляции в области сформированного ложа, проводят гемостаз. Ложе под имплантат, по возможности, формируют в другом месте.
Недооценка предоперационной подготовки пациента и неудовлетворительный гемостаз приводят к развитию гематом и нагноению в раннем постоперационном периоде.
Перелом инструмента (фиссурного бора или сверла) чаще происходит во время препарирования костного ложа под пластиночный имплантат. Сверла для препарирования ложа под винтовой или цилиндрический имплантат ломаются редко. При формировании глубоких отделов ложа пластиночного имплантата применяют удлиненный бор диаметром 1мм, что снижает его прочность. Боковая нагрузка на режущую часть при вращении бора ведет к его изгибу и перелому в тонкой части или в пределах твердосплавной части.
Причинами переломов сверл могут быть нарушения температурных режимов стерилизации (в сухожаровом шкафу) и выработанный ресурс инструмента (более 30 циклов стерилизации).
Отломанный фрагмент бора оставлять в костном ложе недопустимо.
Выделяют 3 основные причины, затрудняющие видимость отломанного фрагмента бора в ране:
- обломок бора случайно и незаметно можно удалить элсктроотсосом;
- обломок бора попадает под язычный или вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут (при глубоком отслоении надкостницы фрагмент бора у внутренней поверхности челюсти сложно обнаружить);
- незаметное удаление обломка бора марлевым тампоном при высушивании раны.
Обнаружить маленький фрагмент бора в узком и глубоком пропиле кости можно с помощью гладилки или при осторожном и нежном зондировании ложа угловым зондом. При грубом нажиме инструментом на фрагмент, бор может войти в губчатое вещество. Тогда необходимо прервать операцию, провести рентгенографию для уточнения его места расположения, (рис. 58, а).
Пенсртация дна верхнечелюстной пазухи, полости носа
часто встречается при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, при ошибочном определении высоты альвеолярного отростка без точного учета коэффициента искажения рентгеновского аппарата, когда нет достаточного резерва костной ткани до этих важных анатомических образований. Чаще это осложнение происходит при препарировании ложа под винтовые и цилиндрические имплантаты, при усиленном давлении на сверло и неосторожном препарировании костного ложа, при чрезмерном постукивании молотком по имплантатовводу во время введения пластиночного имплантата. При этом хирург ощущает эффект “проваливания” в полость канала или пазухи, для пациента этот момент протекает безсимптомно или с чувством кратковременной резкой боли.
Если пенетрация произошла во время препарирования направляющего сверла, то глубиномером измеряют длину ложа от гребня альвеолярного отростка до места перфорации и дальнейшее формирование ложа проводят инструментами, на 1—2 мм меньше первоначального, установив имплантат на I мм меньше планируемого ранее.
Если пенетрация произошла во время окончательного формирования ложа во время работы сверлом, разверткой или метчиком, тогда возможно:
- отказаться от установки имплантата в этом месте и провести имплантацию рядом с рее сформированным ложем;
- заполнить ложе в месте перфорации костной стружкой, собранной с инструмента или гидроксиапатитом, установить эндоссальную часть имплантата с высотой на 2 мм меньше глубины сформированного ложа;
162
Д е
Рис. 58 Осложнения имплантации:
а - отлом инструмента при формировании имплантационного ложа;
б — перелом шейки пластиночного имплантата; в — травма зуба;
г - перетрация имплантата в верхнечелюствной синус; д — резорбция опорного зуба и костной ткани в области пластиночного имплантата.
если пенетрация произошла при установке одноэтапного имплантата, то его заменяют двухэтапным,
- если пенетрация произошла при установке цилиндрического имплантата, его заменяют внутрикостным элемен- том винтовой или комбинированной формы;
- если повреждена синусовая мембрана с положительной носовой пробой, то соустье убирают с помощью небного или щечного лоскута слизистой с заполнением перфорационного отверстия остеотропным материалом.
При повреждении нижнечелюстного нерва n. Alveolaris inf.
определяется парестезия или анестезия до Ь недель. Повреждение стенки нижнечелюстного нерва можно установить осторожным диагностическим зондированием (у больного возникает резкая острая быстро проходящая боль "как током ударило”). Оно возможно при искажении вертикального размера нижней челюсти на ортопантомограмме (рис. 60). Это повреждение может проходить безсимптомно. В таком случае необходимо установить винтовой имплантат в другом месте или продлить ложе пластиночного имплантата, а перфорационное отверстие закрыть остеотропным материалом. При образовании внутри канальной гематомы и сдавлении нерва парестезии исчезают через 2-3 недели. Если парестезия нижней губы обусловлена сдавлением нижнелуночко- вого нерва за счет отека стромы костного нерва или внутрика- нальной гематомы, назначают антигистаминные препараты, аспирин, через 3—4 дня после операции — тепло на нижнюю челюсть этой области. Для более быстрого купирования последствий травмы нерва необходимо использовать комплексную терапию: физиотерапия (ультрафонофорез с гидрокортизоном), витаминотерапия (комплекс витаминов трибексол, нейрорубин).
При пенетрации верхнечелюстного синуса или грушевидного отверстия обязательно назначают антибактериальную терапию, сосудосуживающие капли в нос. Швы снимают не ранее 10 суток после операции.
Пенетрация компактного слоя нижнего и боковых отделов нижней челюсти. При бикортикальной установке имплантата это запланированная манипуляция. Осложнением при этом может быть выведение части имплантата за пределы челюстной кости более чем на 2 мм (рис. 59)
164
Рис. 59 Перфорация нижнего края нижней челюсти с выведением внутрикостного элемента имплантата за пределы челюстной кости:
А — контрольная рентгенограмма после операции. За границу нижнего края челюсти на 3 мм выступает внутрикостный элемент высотой 18 мм;
Б - контрольная рентгенограмма после реимплантации.
Через 10 дней после первой операции замена на аналогичный имплантат высотой 15 мм, установленный бикортикально)).
Тогда следует установить имплантат меньшей высоты во время операции или провести реимплантацию в сроки от 1-й до 2-х недель, если выведение имплантата за пределы кости определили в послеоперационном периоде пальпаторно или рентгенологически.
Опасна пенетрация компактного слоя в области внутренней косой линии нижней челюсти повреждением ветвей язычной артерии, кровотечением, образованием гематомы и развитием воспалительных осложнений.
Перелом кортикальной пластинки стенки альвеолярного отростка происходит при установке пластиночных имплантатов, когда ложе имплантата сформировано меньшей длины и слишком близко к одной из стенок альвеолярного отростка (щечной, небной или язычной), при узком альвеолярном гребне, при пенетрация компактного слоя в области внутренней косой линии нижней челюсти, если ложе имеет изгиб, не соответствующий изгибу имплантата.
Если это произошло, следует прижать обломок к отростку и ушить рану наглухо, обеспечив иммобилизацию фраг-
Рис. 60 Повреждение нижнечелюстного канала и травма нижнелуночкового нерва из-за искажения вертикальных размеров нижней челюсти на ортопантомограмме и ошибочного выбора высоты внутрикостного элемента.
А - высота кости от гребня альвеолярного отростка до нижнечелюстного канала 23-24 мм. Выбран имплантат высотой 18 мм. Б - фрагмент контрольной ортопантомограммы после имплантации. Нижняя часть имплантата расположена в области верхней стенки нижнечелюстного канала. Клинически наблюдалось нарушение чувствительности нижней губы.
В - наложение на снимок внутрикостного имплантата высотой 15 мм показывает, что выртикальный размер кости на ортопантомограмме на 5-6 мм больше реального размера челюсти.
мента кости. Имплантацию в данном участке проводить не раньше 6—8 месяцев.
В послеоперационном периоде у пациента могут возникать жалобы на парестезии или анестезии. Для купирования процесса назначают комплексную терапию: витаминотерапию (трибексол), физиотерапию (ульграфонофорез с гидрокортизоном). Больного всегда необходимо информировать о возможной парестезии при попадании инструмента, его отломка или имплантата в мандибулярный канал. В более тяжёлых случаях рекомендовано хирургическое восстановление нерва.
irys
Ранние постоперационные осложнения
Могут возникать в течение месяца после оперативного вмешательства при неудовлетворительном течении послеоперационного периода.
Об инфицирований раны свидетельствует появление инфильтрата в области операции, нарастающие сильные боли, стойкое повышение температуры тела.
Причинами осложнения могут быть:
- He санированные очаги инфекции в челюстно-лицевой области (кисты, периодонтиты, патологические паро- донтальные карманы, др.).
- Неудовлетворительная гигиена полости рта.
- Нарушение техники оперативного вмешательства (перегрев костной ткани при формировании ложа имплантата, отсутствие охлажденного орошения ложа, плохая профилактика послеоперационных гематом).
- Нерациональное назначение антибиотиков и противовоспалительной терапии.
- Травматичное вмешательство, в результате которого возникает местное нарушение микроциркулялии и местного звена иммунитета.
- Игнорирование применения антисептических растворов (полоскание полости рта перед операцией хлоргексиди- ном, перманганатом калия) ротовые ванночки с антисептиками на 99% предотвращает микробное обсеменение операционной области.
Возникший абсцесс вскрывают и дренируют, назначают антибиотики из группы макролидов (клацид, рулид).
Постоперационная гематома возникает в первые сутки. При этом сгусток давит на слизисто-надкостничный лоскут, создавая зону ишемии. При инфицировании может возникнуть нагноение гематомы, послеоперационной раны, расхождение швов. Рекомендуется снять шов вдали от имплантата и эвакуировать содержимое гематомы. Назначить антибактериальную и противовоспалительную терапию.
В качестве профилактики постоперационных гематом рекомендуется:
- Провести анализ крови на тромбоциты, время кровотечения и свертываемость.
- Проводить коррекцию психоэмоционального состояния проведением премедикации, что нормализует артериальной давление пациента и уменьшает риск кровотечения.
- Профилактическое до —и послеоперационное введение дицинона при риске возникновения кровотечения (длительность кровотечения, пограничное количество тромбоцитов, несколько повышенное АД).
- Расхождение швов возможно при натяжении мягких тканей, неправильной адаптации мягких тканей у шейки имплантата, при натяжении швов.
Поздние послеоперационные осложнения
Общими осложнениями для одноэтапной и двухэтапной имплантации являются развитие периимплантита и отторжение имплантата.
Переимплантит, но определению периодонтологов, данному в 1993 г. — это прогрессирующая резорбция костной ткани вокруг имплантата с воспалением окружающей мягкой ткани (слизистой и десневой манжетки), с образованием костных карманов и замещением резорбированных участков кости грануляционной тканью (рис. 61).
Jovanovic amp; SpiekermaiM (1990) выделяют 4 класса периимплантита (в зависимости от резорбции окружающей имплантат костной ткани) (рис. 62).
Переимплантит может возникнуть в результате:
- образования гематомы над заглушкой имплантата и её нагноение;
- травматичного препарирования костного ложа;
- нарушения правил закрытия оперативной раны;
- травмирующих и вызывающих ишемию краёв постоперационной раны рубцов или мелкого преддверия полости рга;
- плохой гигиены полости рта;
- недостаточный тщательный гигиенический уход в области десневой манжетки у одноэтапного имплантата.
Клинические проявления периимплантита при одноэтапной методике:
- боль при надавливании на имплантат;
- гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг имплантата;
- незначительная боковая подвижность или неподвижность имплантата.
Рис. 61 Осложнения имплантации:
а - клинические признаки переимплантита; б - удаленная конструкция вместе с опорным зубом; в - дефект костной ткани после удаления имплантата; г - воспалительный процесс с наличием свищевого хода, развивающийся 3 месяця после имплантации; д - рентгенологическая картина данной ситуации; е - имплантаты, окруженные грануляционной и фиброзной тканью, подлежат удалению.
Продолжение рис. 61 а — формирование “гранулемы инородного тела” в области одного из имплантатов; б - клиническая картина. Виден сформированный свищевой ход;
в - имплантат выделен из капсулы и удален; г - капсула, окружавшая имплантат. Гистологически определена как оболочка кисты; д - после ревизии раны костный дефект заполняется костнопластическим материалом. Определяется сохраненный дистальный имплантат;
е - рана ушита узловыми швами.
Рис. 62 Классификация периимплантита по Jovanovic и Spiekermann
- класс - незначительной горизонтальное снижение уровня кости с образованием минимального дефекта окружающей имплантата костной ткани.
- класс - умеренное снижение горизонтального уровня кости с образованием изолированного, одностороннего вертикального дефекта костной ткани на границе раздела имплантат/кость.
- класс - умеренно выраженное снижение горизонтального уровня кости с образованием вертикального дефекта костной ткани на границе раздела имплантат/кость.
IY класс - выраженное снижение горизонтального уровня кости и образование вертикального дефекта вокруг имплантата с резорбцией одной из стенок кости альвеолярного отростка.
Рис. 63 Рентгенологическая картина до и после лечения переимплантита:
А — рентгенограмма через I мес после первого этапа имплантации (имеет место переимплантит III класса);
Б - рентгенограмма через 2 мес после хирургического лечения переимплантита. Была проведена ревизия и кюретаж костных карманов, детоксикация выступающих из кости частей внутрикостных элементов. Костные дефекты были заполнены гранулами гидроксиапатита и изолированы барьерной мембраной.
Рис. 64 Рентгенологическая картина отторжения имплантатов:
А — фрагмент контрольной ортопантомограммы через I месяц после имплантации. Расположенный по центру имплантат смешен вверх. По дистальной поверхности у нижней части его определяется резорбция костной ткани;
Б - фрагмент ортопантомограммы через I месяц после установки двух одноэтапных имплантатов. По всему периметру одного из имплантатов имеет место резорбция костной ткани глубиной 1—2,5 мм.
Через 2-3 недели после операции появляется ограниченный отек и гиперемия, свищ или грануляции в области слизистой, покрывающей внутрикостный имплантат.
Рентгенологически: определяется очаг резорбции на гранте кость-имплантат или образование костного кармана в области выхода имплантата из кости
Лечение периимплантита проводят при I-II классе одноэтапных имплантатов:
- удаление пищевых отложений и налета с шейки имплантата (скалером с пластиковыми кюретками, стерильным раствором пищевой соды);
- обработка поверхности имплантата 1% раствором лимонной кислоты, обработка десны пришеечной области антибактериальными препаратами (р-ром антибиотиков, гелями);
- назначение противовоспалительной терапии (линко- мицин, амоксиклав, зинат, аспирин, метронидазол);
- рациональный гигиенический уход с полосканием полости рта р-ром хлоргексидина, стоматидином, лисобактом, спиртовым р-ром хлорофиллипта.
При купировании воспалительных явлений необходимо устранить анатомическую причину (произвести вестибулоп- ластаку. френулотомию). При рецидиве периимплантита III- IY класса удаляют имплантат с ревизией и кюретажем костного ложа имплантата.
Реимплантацию проводят через 2—3 недели, отступая от места предыдущей имплантации на 3—4 мм (если позволяют анатомические условия), или через 1—1,5 мес., если можно установить на этом же месте двухэтапный имплантат большего диаметра, Через 6 мес, после восстановления зрелой костной ткани в том же месте можно реимплантировать имплантат, аналогичный по размерам форме удаленному.
При двухэтапной методике предвестниками периимп- лантита могут быть отёк и подвижность слизистой в течение недели и больше после операции над внутрикостным имплантатом. Может образоваться свищ или грануляции на слизистой, покрывающей имплантат.
При лечении периимплантита I-II класса иссекают оболочку, удаляют заглушку, промывают рану и внутреннюю резьбу, устанаишвают гингивоформер (т.е. проводят второй этап имплантации) и назначают медикаментозное лечение. Через 4 —7 дней воспалительные проявления исчезают.
Спустя 14-16 дней после этого проводят хирургическое
вмешательство:
- ревизию костного кармана;
- детоксикацию поверхности имплантата;
- введение в костный карман осгеокондукгивного материала;
- изоляция костного дефекта , заполненного материалом, и имплантата барьерной мембраной;
- закрытие операционной раны.
При периимплантите III-IY класса кроме противовоспалительного медикаментозного лечения в комплексное лечение включают пластику костного дефекта методом направленной регенерации тканей Однако, вероятность успеха при этом минимальная. Более эффективно удалить имплантат, провести кюретаж и ревизию ложа, а через 4—6 мес. Провести реимплантацию с положительными отдаленными результатами.
Отторжение имплантата происходит при развитии острого очагового остеомиелита в окружающей имплантат костной ткани и смежных областях.
Отторжение имплантата может происходить двумя путями с разной клиникой и последствиями.
- Образование грануляционной ткани между костыо и имплантатом в результате термического ожога кости при препарировании ложе или срыве репаративной регенерации в кости в результате изменения гормонального фона, регулирующего остеогенез или бактериальной контаминации поверхности имплантата.
Клинически через 7—14 дней после установки одноэтап- ного имплантата определяется его подвижность, гиперемия и отек десневой манжетки, усиливающиеся к 20 дню.
При двухэтапной методике через 14—20 дней появляется свиш, над имплантатом, отёк, гиперемия. Ешё через 2 недели разросшаяся грануляционная ткань выталкивает имлла- тат и воспаление купируется. Рентгенологически определяется зона деструкции кости до I мм по периметру внутрикостной части имплантата с изменением его положения (рис. 64).
После удаления имплантата и ревизии кости реимплантацию проводят через 6-8 мес.
- Образование секвестра кости с имплантатом внутри. Причины: перегрев кости при препарировании ложа, остеопо-
Рис. 65 Отторгнувшийся и удалённый вместе с секвестром кости имплантат.
Рис. 66 Миграция в верхнечелюстную пазуху установленных субантрально внутрикостных имплантатов:
А - рентгенограмма через 3 мес после I этапа операции. В верхнечелюстной пазухе находится внутрикостный элемент имплантата, который был установлен субантрально в области 16-го зуба; Б - рентгенограмма через 3 мес после I этапа операции. В верхнечелюстной пазухе находится внутрикостный элемент имплантата, который был установлен субантрально в области 15-го зуба.
Рис. 67 Перемещение в верхнечелюстную пазуху внутрикостного элемента винтовой формы:
А - рентгенограмма до имплантации. В области отсутствующего 16 зуба высота кости 10 мм,
Б установлен внутрикостный элемент 8 мм высотой (К-грам- ма через 14 дней после операции)
роз (остеосклероз) кости с плохим кровоснабжением (часто в области премоляров нижней челюсти при узких альвеолярных гребнях).
Клинически: появляются жалобы через 2—3 дня на постоянную ноющую боль в области установленного имплантата с выраженным отеком п гиперемией слизистой в области имплантата. Противовоспалительное лечение не эффективно. боль усиливается. Через 2—3 недели имплантат подвижен. хотя рентгенологически признаков резорбции и деструкции костной ткани еще не определяется. Показано удаление имплантата, который часто удаляется вместе с секвестром (рис. 65), щадящая ревизия дефекта с последующей тампонадой йодоформной турундой или дренированием ложа и курсом комплексной противовоспалительной терапии.
Этот вариант осложнения бывает редко, при установке имплантатов в узкие альвеолярные отростки с I типом архитектоники кости. В результате образуется дефект кости альвеолярного отростка и провести реимплантацию в этом случае не представляется возможным.
Миграция эндоссальной части имплантата в гайморову пазуху. Может произойти в течение 1-3 х месяцев после имплантации, чаще наблюдается при субантральной установке эндоссальных винтовых высотой 8-10 мм и пластиночных имплантатов (рис. 66)
Предполагают, что перемещение имплантатов в полость пазухи происходит в период резорбции кости, окружающей имплантат при фенестрации мембраны пазухи и за счёт циклического отрицательного давления в пазухе при носовом дыхании.
У пациентов с широкими выводными отверстиями верхнечелюстных пазух имплантаты могут выпадать при чихании, и больные приносят имплантаты в руках. Чаще приходится удалять мигрирующий имплантат из верхнечелюстной пазухи хирургическим путем по открытой методике большого синус - лифтинга.
Источник: Куцевляк В.И., Гречко Н.Б. и др , «Дентальная имплантология. Вводный курс:» 2005