Мальчика К., 12 лет, в течение года беспокоят боли в области правого плечевого сустава. Мальчик активно занимался спортивными танцами, в связи с усилением болей направлен тренером на консультацию в центр реабилитации и мануальной терапии, где было проведено обследование, включавшее клинический осмотр и УЗИ. Был установлен диагноз «тендовагинит». Лечение включало массаж и физиопроцедуры, эффект отсутствовал.
Через полгода отмечено нарастание болей в правом плечевом суставе, появилось ограничение движений. Пациент был обследован в отделении травматологии и ортопедии. При обследовании (рентгенограмма правого плеча (рис. 15.1), радиоизотопное исследование скелета) больше данных за костную кисту или остеобластокластому, однако нельзя исключить злокачественный характер процесса.
Выполнена операция: экскохлеация опухоли верхней трети правой плечевой кости, костная гомопластика. Гистологическое заключение: хондросаркома. Ребенок направлен для дальнейшего лечения в отделение детской онкологии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Хондросаркома — злокачественная опухоль кости, неопластическую основу которой составляет хрящевидная ткань без признаков формирования остеоида. Хондросаркома составляет 25% всех злокачественных опухолей костей, чаще встречается после 30 лет, но может быть диагностирована и в детском возрасте.
Заболеваний, проявляющихся болями в области плечевого сустава, великое множество. При длительных болях обследование обязательно
должно включать рентгенографию костей. При выявлении костнодеструктивных изменений проводят дифференциальную диагностику между рядом заболеваний, среди которых — злокачественные опухоли костей.
Клиническая картина хондросаркомы — опухолевая триада: боль в области опухоли и прилежащем суставе, деформация сегмента конечности и прилежащего сустава за счет опухоли, нарушение функции конечности. При рентгенографии выявляют деструкцию кости с выходом опухоли в мягкие ткани, при радиоизотопном исследовании скелета — высокий процент накопления радиофармпрепарата в области опухоли. Необходимо выполнять рентгенографию органов грудной клетки с целью исключения легочных метастазов. Завершающий этап диагностики — биопсия, цель которой состоит в морфологическом подтверждении диагноза.
В данном случае проведенное первичное обследование ребенка было неполным и привело к неправильной постановке диагноза и лечению. Проведение физиотерапии при опухолевом процессе могло ускорить прогрессирование заболевания. Оперативному лечению должно предшествовать гистологическое исследование биоптата с целью исключения опухолевого процесса. В данном случае проведение оперативного вмешательства было достаточно рискованным и могло спровоцировать метастазирование опухоли.
При обследовании в отделении онкологии через месяц после операции метастазы опухоли не выявлены. Установлена II стадия хондросаркомы. В течение полугода проведено 5 курсов полихимиотерапии (эпирубицин + цисплатин) с хорошим эффектом. По окончании химиотерапии выполнена радикальная операция: резекция правой плечевой кости с опухолью, эндопротезирование правого плечевого сустава с использованием раздвижного онкологического эндопротеза плечевого сустава Repiphysis (рис. 15.2). Функциональный и косметический результаты операции хорошие (рис. 15.3).
В послеоперационном периоде проведен 6-й курс полихимиотерапии. Пациент снят с лечения без признаков прогрессирования опухоли. По мере роста ребенка проводится раздвижка эндопротеза (рис. 15.5—15.7), что позволяет регулировать длину плеча в соответствии со здоровой конечностью.
ЛЕЧЕНИЕ
Применяют комбинированное лечение хондросаркомы, включающее предоперационную полихимиотерапию, радикальную операцию (при небольших опухолях выполняют органосохраняющую операцию — резекцию пораженного участка кости и замещение его эндопротезом; при опухолях больших размеров — ампутацию или экзартикуляцию; при легочных метастазах выполняют их удаление), затем проводят послеоперационную полихимиотерапию. При операциях у детей предпочтительно использовать раздвижной эндопротез. Прогноз: при своевременной диагностике и правильном лечении пятилетняя выживаемость составляет 70%.
Своевременно проведенное химиотерапевтическое лечение позволило избежать метастазирования опухоли и дало возможность выполнить радикальную операцию. Использование раздвижного эндопротеза позволило получить хороший функциональный и косметический результат.
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При обследовании пациентов с костной патологией в круг дифференциальной диагностики необходимо включать злокачественные опухоли, в частности — хондросаркому. Современные возможности лечения хондросаркомы с использованием раздвижных эндопротезов позволяют сохранять не только жизнь, но и конечность пациента, позволяя достичь при этом высокого качества жизни.

Рис. 15.1. На рентгенограмме правого плеча отмечается вздутие и деструкция проксимального отдела плечевой кости


Рис. 15.3. Обший вид через 1 мес после операции: длина и конфигурация правой верхней конечности сохранены. Функция локтевого сустава и кисти достаточна

Рис. 15.4. Общий вид через 8 мес после операции: относительное укорочение правого плеча на 2,5 см

Рис. 15.6. Общий вид после раздвижки эндопротеза: соответствие длины правого и левого плеча восстановлено