Мальчик Ф., 12 лет, поступил в клинику переводом из другой больницы в лежачем положении в гипсовой лонгете.
Из анамнеза: ребенок повышенного питания, заЗ—4мес до поступления начал периодически жаловаться на боли в левой ноге и прихрамывать, обратился к врачу. На рентгенограммах выявлено расширение и неравномерность проксимальной ростковой зоны и смещение головки на 0,2 см, что послужило основанием поставить диагноз юношеского эпифизиолиза головки левой бедренной кости (рис. 14.1). Лечение назначено не было, рекомендовано обратиться к ортопеду. Через неделю у ребенка после незначительной травмы резко ограничились движения в тазобедренном суставе, был госпитализирован, и на рентгенограммах выявляется смещение уже 2-й степени (рис. 14.2).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
КЛАССИФИКАЦИЯ
По наличию травматического компонента:

• подростковый идиопатический юношеский эпифизеолиз;
• подростковый травматический эпифизеолиз.

По выраженности смещения отломков деление на 3 степени:

• 1-я степень — от 0 до 1/3 диаметра шейки бедренной кости;
• 2-я степень — до 1/2 диаметра ширины шейки;
• 3-я степень — от 1/2 диаметра ширины шейки бедренной кости.

Эпифизарную варусную деформацию у подростков (coxa vara epi- physialis adolescentium) выявляют в период усиленного роста подростка
до наступления синостозирования эпифиза. Два типа телосложения предрасположены к заболеванию: ожиревшие подростки с явными признаками синдрома Фрелиха и худые, ослабленные, быстро растущие. Причиной, возможно, служит временная эндокринная дисфункция, в первом случае диэнцефальногипопитуитарная стигматизация, во втором — гипогонадная.
Клиническая картина скудна и растянута во времени — как правило, невыраженные боли и прихрамывание в течение длительного времени и усиление симптомов после незначительной травмы. Как правило, дети приходят на прием к врачу самостоятельно. При осмотре выявляют нарушение походки и ограничение движений в тазобедренном суставе. При стандартной в данной ситуации рентгенографии 2 тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну выявляют расширение ростковой зоны, ее неравномерность и возможное смещение головки медиально. В ряде случаев дети не предъявляют жалоб на боли в области тазобедренных суставов, а жалуются на боли в коленном суставе.
Ребенку выполнена репозиция по Уитмену с полным восстановлением соотношения головки и шейки, фиксация отломков двумя винтами (рис. 14.3—14.5) и назначена остеотропная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура. На 10-е сутки ребенок переведен в санаторное отделение для реабилитационного лечения с полным объемом движений в левом тазобедренном суставе.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение следует начинать сразу после постановки диагноза с полной разгрузки конечности. Данное заболевание требует как консервативного, так и оперативного подхода. Учитывая, что проблема заключается в потере прочности ростковой зоны на фоне эндокринного дисбаланса, основной становится терапия, направленная на сокращение срока окончательного созревания (анаболики, препараты кальция, АТФ, витамин D3). В большинстве случаев показана щадящая репозиция по Уитмену или по Ледбеттеру и обязательный металлоэпифизеодез спонгиозными винтами, который служит как стабилизирующим, так и компримирующим фактором. Его можно
дополнить, с целью улучшения кровообращения и стимуляции процессов остеорепорации, остеоперфорацией по Беку, туннелизацией шейки бедренной кости с костной пластикой.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Недооценка рентгенологической и клинической картины в случае юношеских эпифизеолизов приводит к поздней диагностике, позднему началу лечения и к значительному ухудшению его результатов.
Рис. 14.2. Рентгенограмма тазобедренных суставов. Определяются расширение зоны роста и смещение 2-й степени головки левой бедренной кости

Рис. 14.3—14.4. Техника малоинвазивного остеосинтеза эпифизеолиза головки бедренной кости. Под рентгенологическим контролем из мини-доступа проводится спица-проводник (рис. слева), по которой в дальнейшем проводится канюлированный винт (рис. справа)

Рис. 14.5. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава после операции в двух проекциях. Головка бедрен ной кости фи ксирована 2 кан ю- лированными винтами. Положение отломков удовлетворительное