Ребенок Л., 12 лет. Из анамнеза известно, что впервые вывих правого надколенника произошел в возрасте 7 лет после падения. Повторные вывихи возникли через два месяца. Госпитализирован в ДГКБ № 13 для обследования и лечения. При осмотре отмечено, что надколенник справа уменьшен в размерах, отмечается его гиперподвижность, при сгибании нижней конечности в коленном суставе — выраженная его латерализация. На рентгенограмме коленных суставов в боковой и прямой проекции — надколенники расположены обычно, правый уменьшен в размере, в аксиальной проекции определяются латерализация правого надколенника, определяется сглаженность латерального мыщелка правой бедренной кости (рис. 20.1).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
КЛАССИФИКАЦИЯ

• Легкая степень смещения — надколенник располагается над латеральным мыщелком бедра.
• Средняя степень — надколенник смешен кнаружи и повернут в сагиттальной плоскости (нарушается устойчивость при ходьбе).
• Тяжелая степень — надколенник смешен полностью и устанавливается сбоку и кзади по отношению к латеральному мыщелку и при разогнутом колене остается сбоку (ходьба и подвижность в коленном суставе нарушены).

Диспластический вывих надколенника обусловлен аномальным развитием костного и нервно-мышечного компонентов коленного сустава. Смешенный латерально надколенник недоразвит, уменьшен
в размерах, изменен по форме, а латеральный мыщелок бедра и голени недоразвит, уплощен. Недоразвитой оказывается и медиальная головка четырехглавой мышцы бедра, а иногда она полностью отсутствует. Отмечается наружная ротация бедра и голени. Данная патология проявляется неустойчивой походкой, больные часто падают, быстро утомляются, возможно ограничение движений в суставе колена. Четырехглавая мышца бедра резко напряжена.
В данном случае у ребенка отмечался неполный вывих надколенника средней степени тяжести, что потребовало оперативного лечения с использованием комбинации из трех операций.
Ребенку была выполнена комбинация операций Волкова- Крогиуса-Фридланда. Выделена собственная связка надколенника, а также произведено выделение бугристости большеберцовой кости с последующим ее перемещением медиально и фиксацией винтом. Затем произведен перенос медиальной головки четырехглавой мышцы правого бедра (рис. 20.2—20.4). В послеоперационном периоде ребенок в течение 6 нед находился в гипсовой иммобилизации в положении сгибания в коленном суставе до 150°. В последующем было назначено восстановительное лечение. На рис. 20.5 представлена контрольная рентгенограмма, на которой определяется медиализированный надколенник, бугристость большеберцовой кости фиксирована винтом.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение данной патологии только хирургическое. Предложено значительное количество оперативных вмешательств, заключающихся в основном в перемещении собственной связки надколенника и фиксации его по средней линии межмыщелковой области бедра с различными вариантами укрепления медиальной связки надколенника, в том числе с использованием сухожилия четырехглавой мышцы.
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Врожденный диспластический вывих надколенника — тяжелая патология, требующая оперативного лечения, выбор которого должен определяться с учетом степени вывиха. Только в этом случае можно достичь удовлетворительного результата.


Рис. 20.4. Ушивание послеоперационной раны

Рис. 20.5. Рентгенограмма после операции — определяется медиализированный надколенник, бугристость большеберцовой кости фиксирована винтом