Мальчик, 1 год 8 мес, поступил в отделение урологии больницы с диагнозом «двусторонний стенозируюгций мегауретер».
Из анамнеза известно, что в возрасте 6 мес, т.е. более года назад, ребенку был установлен диагноз «двусторонний мегауретер» по данным УЗИ, в специализированное урологическое отделение поступил впервые. С рождения отмечается хронический рецидивирующий пиелонефрит.
Обследован. По данным УЗИ: размеры обеих почек: 73—74/24— 25 мм, паренхима с обеих сторон недифференцированна, уплотнена, 9—10 мм. Лоханки 13—14 мм, мочеточник слева 18—20 мм на всем протяжении, справа — 23 мм.
На серии экскреторных урограмм отмечается контрастирование расширенных чашечно-лоханочных систем с обеих сторон. Контрастирование расширенных и извитых мочеточников получено только через 3 ч после введения контрастного вещества (рис. ЗОЛ- ЗОЛ). На цистограмме пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен. Функциональные исследования мочевого пузыря выявили отсутствие грубых нарушений уродинамики нижних мочевых путей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
В детской практике наиболее часто используют классификацию обструктивного мегауретера, предложенную D. Beurton в 1986 г. (рис. 30.1).

• 1 А стадия — расширение мочеточника в дистальном отделе без расширения чашечно-лоханочных систем.
• 1 В стадия — расширение мочеточника в дистальном отделе и средней трети с незначительным расширением чашечнолоханочных систем.

• 2-я стадия — выраженное расширение мочеточника на всем протяжении и дилатация коллекторной системы почки.
• 3-я стадия — резко расширенный извитой мочеточник, расширение

чашечно-лоханочных систем с истончением паренхимы почки.
Термин «мегауретер» предполагает расширение и увеличение длины мочеточника. По данным мировой статистики, мегауретер выявляется у каждого 10 000-го новорожденного. Чаше встречается у мальчиков. Из 100 случаев заболевания мегауретером примерно у каждого десятого ребенка поражение двустороннее.
Причинами мегауретера служат пузырно-мочеточниковый рефлюкс и стеноз дистального отдела мочеточника с дисплазией стенки мочеточника различной степени выраженности. Редко встречается тотальная дисплазия мочеточника без нарушения его просвета или несостоятельности пузырно-везикального соустья — ахалазия мочеточника, или нерефлюксирующий-нестенозирующий мегауретер.
Решено выполнить уретероцистонеоимплантацию обоих мочеточников (рис. 30.5-30.8).
По вскрытии мочевого пузыря и мобилизации дистальных отделов мочеточников выявлен двусторонний дистальный стеноз. Но выраженное расширение обоих мочеточников не позволило создать адекватный антирефлюксный тоннель (который должен превосходить ширину мочеточника по длине в 3 раза). Решено выполнить уретероцистонеоимплантацию левого мочеточника по Коэну, дистальную уретерокутанеостомию справа. Это позволит дренировать мочеточник и чашечно-лоханочную систему правой почки длительное время, что способствует его сокращению на фоне консервативной терапии и росту объема мочевого пузыря на фоне адекватной функциональной нагрузки (рис. 30.9—30.10).
Послеоперационный период протекал гладко. Моча по кута- неостоме отходила хорошо. Ребенок получал курсовую терапию, направленную на улучшение трофики и созревания мочевыводящих путей (физиотерапия, курсы гипербарической оксигенации, антигипоксанты, стимуляторы энергетического обмена, уросеп- тики) в течение 1 года. Персистенции инфекции мочевыводящих путей, эпизодов пиелонефрита не отмечено.
Через 12 мес после операции и проведения нескольких курсов консервативной терапии ребенок госпитализирован для этапного хирургического лечения. Выполнено контрольное УЗИ почек, на котором отмечено некоторое сокращение мочеточников и лоханок почек с обеих сторон.
Так как в анамнезе у ребенка уже была операция на нижних мочевых путях, мы предполагали определенные трудности по выделению пузырной площадки. Поэтому было решено выполнить внепузырную уретероцистонеоимплантацию по методике Барри.
Указанная методика требует выделения лишь небольшой пузырной площадки, выполняются два разреза длиной около

2. см. Расстояние между разрезами определяет длину тоннеля. Интраоперационно в правый мочеточник установлен лоханочнопузырный стент с целью длительного дренирования чашечнолоханочной системы правой почки.

Послеоперационный период протекал гладко. Стент удален через

3. мес. Контрольное обследование через 6 мес после операции показало сокращение обоих мочеточников до 8 мм на протяжении, удовлетворительные показатели внутрипочечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения комплексная, направлена на ликвидацию нарушения пассажа мочи путем консервативного воздействия на процессы трофики и созревания мочеточника, а также оперативного — купированием рефлюкса или стеноза.
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Детям с двусторонним поражением верхних мочевых путей в виде мегауретера показано комплексное курсовое лечение нарушений уродинамики в условиях специализированного стационара.