У мальчика М. на 2-е сутки жизни отмечено резкое ухудшение состояния, вздутие и болезненность живота, рвота с примесью желчи. Переведен в хирургическое отделение с подозрением на кишечную непроходимость. Из анамнеза: ребенок от срочных родов, масса при рождении — 3480 г, по шкале Апгар 8/9 баллов, при антенатальной УЗИ-диагностике патологии не выявлено. Меконий отошел на 1-е сутки жизни, начато кормление грудным молоком.
При осмотре в хирургическом стационаре: состояние ребенка очень тяжелое, вялый, адинамичный, кожные покровы бледные, живот вздут, при пальпации напряженный, болезненный. По зонду из желудка получено тонкокишечное содержимое, после клизмы получен меконий (рис. 34.1). На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются уровни жидкости в расширенных петлях кишечника в верхних отделах, нижние отделы брюшной полости затемнены (рис. 34.2).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ПРИЧИНЫ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ

• Заворот брыжейки средней кишки.
• Изолированный заворот кишечной петли.
• Ущемленная грыжа.
• Кишечная инвагинация.

Кишечная непроходимость у новорожденных может быть врожденной или приобретенной, частичной или полной. По механизму возникновения выделяют обтурационную, странгуляционную и смешанную кишечную непроходимость. Признаки обтурационной непроходимости можно выявить еще антенатально при УЗИ — отмечается расширение петель кишечника, многоводие. Странгуляционная непроходимость развивается после рождения, часто на фоне врожденных аномалий ротации и фиксации брыжейки кишки. Антенатальное УЗИ этой патологии не выявляет. Заворот брыжейки кишки возникает вследствие усиления перистальтики кишечника после начала кормления. Клинические проявления при завороте возникают быстро: на фоне полного здоровья отмечается резкое вздутие, болезненность живота, рвота, в стуле часто выявляются прожилки крови. Отмечается падение уровня гемоглобина вследствие кровоизлияния в стенку и просвет кишки. Состояние ребенка резко ухудшается, вплоть до шокового. Рентгенологическая картина зависит от уровня и объема поражения кишечника. При выявлении нескольких уровней жидкости в расширенных петлях тонкой кишки необходимо проводить дифференциальную диагностику с обтурационной непроходимостью, при которой клиническая картина резко отличается. УЗИ выявляет отсутствие перистальтики и кровотока в расширенных петлях кишечника, аномальный ход сосудов брыжейки.
В данном случае симптомы проявились на 2-е сутки жизни резким ухудшением состояния ребенка и появлением признаков кишечной непроходимости, что потребовало консультации хирурга и перевода ребенка в хирургический стационар.
После краткой предоперационной подготовки, включавшей обезболивание, инфузионную, гемостатическую, антибактериальную терапию, выполнена ревизия брюшной полости. Выявлен изолированный заворот петли подвздошной кишки, который явился следствием локального нарушения формирования брыжейки (рис. 34.3, а). Выполнена резекция некротизированного сегмента кишки (около 30 см) (рис. 34.3, б). Учитывая отсутствие воспалительных явлений в стенке кишки, наложен илео-илеоанастомоз конец в конец непрерывным швом ПДС 6/0 (рис. 34.3, в). В послеоперационном периоде ребенок в течение 5 дней находился в отделении интенсивной терапии, экстубирован на 3-и сутки после операции. Энтеральная нагрузка начата с 7-х суток после операции.
Ребенок выписан домой на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При осмотре в возрасте 1 год ребенок растет и развивается по возрасту.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при странгуляции кишечника — только оперативное. Своевременно установленный диагноз позволяет избежать распространения некротического процесса. После резекции некротизированной кишки предпочтение следует отдавать наложению первичного анастомоза вне зависимости от объема резекции. При больших объемах резекции возможно развитие синдрома короткой кишки.

Данный клинический случай тяжелого заболевания иллюстрирует странгуляционную непроходимость, которая требует от врачей незамедлительных действий при появлении первых симптомов. Необходимо правильно расценивать клиническую картину и ориентироваться на все симптомы, а не только на рентгенологическую картину, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам. Своевременно выполненная операция позволяет избежать тяжелых осложнений вплоть до летального исхода.




Рис. 34.3. Интраоперационная картина: а — изолированный заворот петли подвздошной кишки; б — макропрепарат удаленной кишки; в — илео-
илеоанастомоз