КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: ПСЕВДООПУХОЛЬ ПРЯМОЙ кишки

  Ребенок, 12 лет, находился в отделении неотложной абдоминальной хирургии с диагнозом «доброкачественная миофибропластиче- ская опухоль прямой кишки».
Из анамнеза известно, что за 2 нед до поступления отмечалось кровотечение из прямой кишки. Обследован по месту жительства, выявлено опухолевидное образование прямой кишки больших размеров, направлен в Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, где была выполнена биопсия образования, по результатам которой определен доброкачественный характер опухоли. Для дальнейшего обследования и решения вопроса о тактике лечения ребенок был направлен в клинику.
При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет анемии, интоксикации. При обследовании per rectum определялось плотное округлое образование с гладкой поверхностью, обтурирующее просвет прямой кишки, нижний полюс образования на 4 см выше анального отверстия, акт дефекации затруднен.
По данным спиральной КТ опухоль размером 7x5 см перекрывает просвет прямой кишки на 4/5, расположена на широком основании по задней поверхности, структура опухоли однородная (рис. 35.1—35.2). Результат пробы на альфа-фетопротеин в пределах нормы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Псевдоопухоли ЖКТ — узловатые разрастания, имеющие своеобразную морфологическую структуру (диффузные и очаговые воспалительные инфильтраты), инфильтративный рост, внешне очень похожи на истинную опухоль, но без клеточного атипизма, патологических митозов и без метастазирования. Локализация псевдоопухолей возможна самая разнообразная.
Клинические проявления неспецифичны. Больные могут жаловаться на боли в животе, длительную лихорадку неясного генеза, потерю веса, явления непроходимости кишечника. Иногда первым проявлением может быть желудочно-кишечное кровотечение. УЗИ, ангиография, КТ чаще всего свидетельствуют в пользу злокачественного процесса. Установить характер образования позволяет биопсия.
В данном случае псевдоопухоль прямой кишки осложнилась значительным кровотечением и задержкой стула. Стоит отметить правильность выбранной тактики ведения пациента, что позволило исключить злокачественный характер образования.
В связи с выраженной анемией, нарушением свертывающей системы и продолжающимся кровотечением из прямой кишки в предоперационном периоде проводились неоднократные переливания эритроцитарной массы, плазмы, криопреципитата.
Ребенку выполнена резекция ампулярного отдела прямой кишки с опухолью и 10 см сигмовидной кишки (рис. 35.3—35.6, 35.9). Культя прямой кишки ушита и укрыта тазовой брюшиной. Сигмовидная кишка выведена слева в подвздошной области в виде концевой сигмостомы (рис. 35.7—35.8).
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная, заместительная терапия. На девятые сутки после операции состояние ребенка ухудшилось: появились рвота застойным содержимым, схваткообразные боли в животе. С целью консервативной терапии кишечной непроходимости проводилась стимуляция кишечника без выраженного эффекта. Выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости обнаружено большое количество геморрагического выпота, выраженный спаечный процесс в области послеоперационной раны, множественные межпетлевые сращения, в одном из которых была ущемлена петля подвздошной кишки, что явилось причиной непроходимости (рис. 35.10— 35.11). Произведено лапароскопическое разделение спаек (см. фильм, рис. 35.12). Продолжена антибактериальная терапия. Течение послеоперационного периода без осложнений.
По данным гистологического исследования образование является доброкачественной миофибропластической опухолью с воспалительными изменениями слизистой оболочки прямой кишки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после повторной операции по поводу ранней спаечной непроходимости.
Через 2 мес проведена реконструктивная операция на прямой кишке — лапароскопическое наложение коло-ректального анастомоза (см. фильм). Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение, как правило, хирургическое, заключается в удалении опухоли. При неоперабельных опухолях используется химио- и лучевая терапия. При небольших размерах псевдоопухоли установленной этиологии можно ограничиться антибактериальной терапией, но это очень спорный вопрос, поскольку никогда нельзя быть уверенным в отсутствии злокачественного характера процесса.
В данном случае выполнено радикальное удаление образования прямой кишки. Реконструктивное оперативное вмешательство для восстановления естественного пассажа по толстой кишке (формирование колоректального анастомоза) выполнено с использованием лапароскопической техники.
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Опухоли прямой кишки требуют сложного дифференцированного подхода в лечении с возможным применением малоинвазивных, реконструктивных методов оперативных вмешательств.

Рис. 35.1—35.2. Компьютерная томография: образование размером 7x5 см перекрывает просвет прямой кишки на 4/5, расположено на широком основании по задней поверхности, однородной структуры

Рис. 35.3—35.4. Выделение отдела прямой кишки с омухолыо

Рис. 35.5—35.6. Резекция ампулярного отдела прямой кишки с опухолью и 10 см сигмовидной кишки


Рис. 35.12. Лапароскопическое разделение спаек
Случай 36

Источник: Под ред. проф. А.В. Гераськина, «Детская хирургия: клинические разборы» 2011

А так же в разделе «  КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: ПСЕВДООПУХОЛЬ ПРЯМОЙ кишки »