«МОКНУЩИЙ» ПУПОК: НЕОБЛИТЕРИРОВАННЫЙ ОМФАЛО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК

  Мальчик К. родился от первой нормально протекавшей беременности, роды срочные, шкала Апгар 8/9 баллов, масса при рождении 3600 г. Вскармливался грудным молоком, питание усваивал. Выписан из родильного дома на 4-е сутки. С 10-го дня периодически отмечалось отделяемое из пупочной ямки, гиперемия, мацерация кожи. Осмотрен педиатром, диагностирован «мокнущий» пупок, проведена местная терапия мазевыми повязками. В связи с отсутствием эффекта от лечения родители ребенка обратились в приемное отделение клиники, ребенок госпитализирован с диагнозом «свищ пупка».
При осмотре — состояние ребенка удовлетворительное. Кожные покровы розовые. Живот не вздут, мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Ребенка кормят по возрасту грудным молоком. Стул желтого цвета, кашицеобразный, после каждого кормления. При обследовании: в области пупочной ямки отмечается гиперемия и мацерация кожи (рис. 1.1). При зондировании — глубокий свищ, после извлечения зонда — кишечное отделяемое. Установлен диагноз: необ- литерированный омфало-мезентериальный проток.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  • Омфалит.
  • Фунгус пупка.
  • Персистирующий омфало-мезентериальный проток.

  • Персистирующий урахус.
  • Флебит пупочной вены.

Под «мокнущим» пупком подразумевают его отек, гиперемию и выделения из пупка. Одна из причин — варианты инволюции омфало-мезентериального протока. Этот проток образуется на этапах эмбриофетогенеза как соединение между зачатком кишки и желточным мешком. Он подвергается инволюции и должен полностью исчезнуть к 7—8-й неделе гестации. Аномалии инволюции омфало-мезентериального протока в зависимости от степени облитерации могут приводить к развитию протоков, синусов, кист, фиброзных тяжей, меккелевых дивертикулов или пупочных гранулем (фунгус пупка).
Выраженные клинические проявления у новорожденных отмечают при полном свище, пупочном синусе и фунгусе пупка, остальные формы при отсутствии осложнений могут клинически не проявляться вообще. При полном сохранении просвета протока после отсечения пуповины возможно отделение кишечного содержимого из пупочной ямки, мацерация кожи, пролабирование стенки кишки (см. рис. 1.1). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза выполняют зондирование протока и фистулографию, при которой контрастное вещество поступает в просвет тонкой кишки.
В данном случае диагностика необлитерированного протока была затруднена тем, что кишечное отделяемое из пупочной ямки отсутствовало. При первом осмотре не было проведено зондирование пупочной ямки, и лечение в основном было направлено на вторичные проявления: раздражение и мацерацию кожи пупочной области. Получение кишечного содержимого при зондировании дает основание диагностировать необлитерированный омфало-мезентериальный проток.
В плановом порядке в возрасте 16 дней выполнено оперативное вмешательство — лапароскопическая резекция омфало- мезентериального протока.
В брюшную полость введено три 3-миллиметровых троакара (рис. 1.2), визуализирован проток, идущий от пупочной области к подвздошной кишке. Диаметр протока — около 5 мм, диаметр приводящего и отводящего отдела несущей кишки — около 1 см. Брыжейка протока коагулирована, пересечена (рис. 1.3, а). Проток у основания лигирован нитью «Викрил» 3/0 (рис. 1.3, б), коагулирован на протяжении (рис. 1.3, в), пересечен (рис. 1.3, г) и удален через троакар. Слизистая оболочка культи коагулирована (рис. 1.3, д). Брюшная полость санирована (см. фильм).
Течение послеоперационного периода гладкое. Пассаж по кишечнику восстановился на 1-е сутки после операции. Начата энтеральная нагрузка. Проводилась антибактериальная терапия. Объем кормления доведен до возрастного к 3-м суткам после операции. Ребенок выписан домой на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии.
При осмотре в возрасте 3 мес и 1 год — ребенок растет и развивается в соответствии с возрастом, каких-либо жалоб родители не предъявляют (рис. 1.4).
ЛЕЧЕНИЕ
При отсутствии облитерации омфало-мезентериального протока лечение только оперативное — резекция протока. Выполнение операции возможно из лапаротомного или лапароскопического доступа. Чаще всего достаточно наложения лигатуры на основание протока. При широком основании протока, а также при несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки может потребоваться клиновидная резекция несущей кишки или резекция сегмента кишки с наложением межкишечного анастомоза.
В данном случае наличие узкого основания протока дало возможность закончить операцию лапароскопически, что отразилось на благоприятном течении послеоперационного периода.
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо обращать внимание на возможность патологии омфало-мезентериального протока у детей с «мокнущим» пупком. Ранняя диагностика позволяет провести раннюю коррекцию порока, в том числе с применением малоинвазивных технологий.

Рис. 1.3. Лапароскопическая резекция омфало-мезентериального протока: а — коагуляция брыжейки; б — лигирование протока

Рис. 1.3. Лапароскопическая резекция омфало-мезентериального протока: в — коагуляция протока; г — пересечение протока; д — петля подвздошной кишкчи с культей омфало-мезентериального протока

Источник: Под ред. проф. А.В. Гераськина, «Детская хирургия: клинические разборы» 2011

А так же в разделе «  «МОКНУЩИЙ» ПУПОК: НЕОБЛИТЕРИРОВАННЫЙ ОМФАЛО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК »