Повреждения пищевода. Химические ожоги
У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникают главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа (инородными телами, инструментами).
Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества, проглоченного ребенком.
При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду.
В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом. Отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их. Различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7— 10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.
При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3—6 недель (по мере отторжения некротических тканей) раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.
Тяжелая степень характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки. Ожог сопровождается медиастинитом.
Клиническая картина
Клиническая картина ожога пищевода зависит от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающихся явлений шока, отека гортани и легких, а также интоксикации и эксикоза.
В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторные и болезненные рвоты. С момента попадания едкого вещества появляется жгучая боль во рту, в глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому все дети упорно отказываются от принятия пищи и питья.
Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.
В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и боль нарастают, ребенок отказывается от еды наблюдается высокая лихорадка.
Такое состояние нередко продолжается до 10 дней, а затем улучшается, исчезает боль, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода — дети начинают есть любую пищу. Острая стадия постепенно переходит в бессимптомный период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель.
Через 3—6 недель после ожога наступает период рубцевания. Постепенно нарастают явления непроходимости пищевода. У детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.
Рентгенологическим исследованием с контрастным веществом в период рубцевания выявляют характер, степень и протяженность патологического процесса.
Лечение
Ребенок, получивший химический ожог пищевода, требует экстренной госпитализации. В острой стадии заболевания проводят мероприятия по выведению из шокового состояния и энергичную дезинтоксикационную терапию, направленную на преду преждение или уменьшение местного и общего действия яда. С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, через зонд промывают желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1%-ным раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3%- ным раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. Как правило, осложнений от введения желудочного зонда не возникает.
В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств и оинопона, включают внутривенные вливания плазмы, раствора глюкозы, вагосимпатическую шейную но- вокаиновую блокаду.
Для предупреждения легочных осложнений целесообразна постоянная подача больному увлажненного кислорода и возвышенное положение.
Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия).
Промывание желудка применяют не только при оказании неотложной помощи, но также и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.
Важным лечебным фактором считают применение гормонов, витаминотерапии и назначение рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от питья и воды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—
4 дней вводят внутривенно белковые препараты и жидкость. По улучшению общего состояния больному назначают кормление через рот высококалорийной, охлажденной пищей, сначала жидкой (бульон, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши).
С первых дней после травмы дети должны получать через рот по одной десертной ложке растительного или вазелинового масла, оно действует смягчающе и улучшает прохождение комка по пищеводу.
До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считают бужирование. Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное — при рубцовых стенозах пищевода. Тактика лечения определяется степенью ожога ротовой полости, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности проводят диагностическую эзофагоскопию.
Раннее бужирование предупреждает формирование рубцовых стенозов пищевода. К бужированию приступают с 5—8-го дня после ожога.
Применяют только специальные мягкие бужи. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, появляются грануляции, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура.
Бужирование проводят без обезболивания три раза в неделю на протяжении 1,5—2 месяцев. В этот период ребенок находится в стационаре.
Затем его выписывают на амбулаторное лечение, назначив бу- жирование один раз в неделю в течение 2—3 месяцев, а в последующие полгода — 1—2 раза в месяц.
В редких случаях при тяжелых и распространенных ожогах, сопровождающихся медиастинитом, ребенок не может принимать пищу. Для предупреждения истощения прибегают к созданию гастростомы, которая необходима также для полного покоя органа.
Это благоприятно отражается на течении воспаления и способствует регенерации. Только после того, как ребенок будет выведен из тяжелого состояния, решают вопрос о методе дальнейшего лечения.
Обычно с 5—7-й недели начинают попытки прямого бужиро- вания с помощью эзофагоскопа. Наличие гастростомы позволяет применять «бужирование по нитке».
При своевременном и правильном лечении химических ожогов пищевода у детей хорошие отдаленные результаты получают почти в 90% случаев. Возникшая после ожога рубцовая непроходимость пищевода является показанием к пластике пищевода кишечным трансплантатом. 3.
Источник: Дроздов А. А., Дроздова М. В., «ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ.КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ» 2008
А так же в разделе «Повреждения пищевода. Химические ожоги »
- Пищеводно-трахеальные свищи
- Перфорация пищевода
- ЛЕКЦИЯ № 6. Кровотечение из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии
- ЛЕКЦИЯ № 7. Диафрагмальные грыжи. Френико-перикардиальные грыжи
- Грыжи собственно диафрагмы.Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы
- Осложненные истинные грыжи собственно диафрагмы
- Грыжи переднего отдела диафрагмы.Осложненные френико-перикардиальные грыжи
- ЛЕКЦИЯ № 8. Грыжи пупочного канатика
- ЛЕКЦИЯ № 9. Ущемленные паховые грыжи