Общая симптоматология острых апикальных периодонтитов у детей характеризуется активным течением воспалительного процесса в периодонте, быстрым переходом ограниченного процесса в диффузный. Стадия серозного воспаления обычно не длительна и переходит в гнойную.
При незаконченном формировании корней процесс осложняется гибелью зоны роста и прекращением развития зуба. Динамика клиники острого периодонтита выражается в нарастании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности самопроизвольных болей постоянного, ноющего характера, увеличении отека и гиперемии десны у причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов. Ост-
рый серозный и гнойный периодонтиты, будучи отдельными стадиями одного процесса, дифференцируется условно (при гнойном появление пульсирующей сильной боли, ослабление боли от холодного, нарушение общего состояния, головная боль, недомогание). Осложнение периоститом и остеомиелитом, особенно частые при незаконченном формировании корней, сопровождается резким ухудшением общего состояния ребенка с повышением температуры тела до 38-39 °С, ускорением СОЭ, лейкоцитозом и более тяжелой локальной картиной (выраженный отек, перкуторная болевая реакция соседних с причинным зубом). Особенно тяжело протекает острый периодонтит у детей с пониженной сопротивляемостью организма и после перенесенных заболеваний.
Клиническая диагностика острых периодонтитов должна дополняться этиологической.
Важно подчеркнуть, что большинство причин связано с неправильной деятельностью врача, являясь ее осложнением. Констатация острого периодонтита, как и любой формы осложненного кариеса, должна быть дополнена прогностическим диагнозом, который определяется состоянием корня и также существенно влияет на выбор метода лечения.
Прогноз при диагностике осложненного кариеса временных зубов зависит и от типа резорбции корней: равномерная, неравномерная, преимущественно в области бифуркации корней. Так, если при равномерной резорбции корней пределом консервативного лечения является рассасывание 2/3 длины корня, то при бифуркационном экстирпация показана при резорбции дна пуль- повой камеры вне зависимости от состояния корней.
" Исход острого периодонтита зависит от выхода экссудата из периодонтального пространства: через корневой канал; по периодонтальной щели путем расплавлении циркулярной связки; по костномозговым пространствам к поверхности челюстной кости (поднадкостичный и поддесневой абсцесс, периостит) или вглубь ее тела (остеомиелит, сепсис); переход острого периодонтита в хронический возможен при отсутствии лечения или при неправильной лечебной тактике.
Диагностика хронических периодонтитов у детей
Хронические периодонтиты по клиническому течению и патоморфологическим изменениям дифференцируют на 3 формы: фиброзный, гранулематозный и гранулирующий. Последние две по преобладанию альтеративных или продуктивных процессов в
грануляциях Т. Ф. Виноградова, 1976, делит на гангренозный и пролиферативный виды воспаления.
Хронические периодонтиты могут быть исходом острого воспаления периодонта или развиваться как первично хронические процессы при гангрене пульпы, осложнять хронические пульпиты, хроническую травму зуба и неправильное лечение пульпитов.
Фиброзный и гранулематозный периодонтиты возможны только в сформированных зубах (рис. 40, 41) и из-за скудности субъективной симптоматики (иногда ноющие и легкие перкуторные боли) обнаруживаются в основном при рентгенографическом исследовании. При фиброзном периодонтите наблюдается деформация очертаний периодонтальной щели (сужение и расширение) в отдельных участках без нарушения ее непрерывности. На рентгенограмме гранулема имеет вид четко очерченного дефекта кости округлой формы у верхушки корня. Возможно ее обострение (нагноившаяся гранулема).
Гранулирующий периодонтит является преимущественной формой хронического и обострившегося воспаления периодонта во всех периодах развития временных и постоянных зубов.
Среди субъективных симптомов характерным является указание на предшествовавшие обострения процесса вплоть до картины острого периодонтита и образование свищей на десне или коже лица. Ведущие объективные признаки-следы свищевых ходов и рентгенографическая картина.
Физиологической резорбции временных зубов свойственна координация процессов разрушения корней и новообразования кости, отчего костного дефекта у рассасывающего корня нет. Патологическая резорбция кости и корней зуба при гранулирующем периодонтите приводит к деструкции этих тканей с образованием очага потери структуры с нечеткими контурами. Доволь-
Л V Л 'W IJ ?
НО ЧаСТО ОТМечВЮТСЯ ЗНачИТвЛЬ-
ные размеры такого очага, вы-

ходящего за пределы верхушек корней временных зубов н находящегося в непосредственной близости к зачатку постоянного зуба или даже вовлекающего его. Особую опасность такой формы периодонтита, угрожающей состоянию растущего фолликула (нарушение минерализации изменение положения, замедление развития, гибель, образование фолликулярной кисты) Т. Ф. Виноградова, 1976, предлагает подчеркивать диагнозом гранулирующего остита. Такой процесс может сопровождаться резорбцией корней рядом стоящих зубов. При разрушении костной оболочки фолликула постоянного зуба в стадии полного формирования коронки и шейки зуба возможно его преждевременное прорезывание.
Конденсирующий остит является хроническим очаговым склерозирующим остеомиелитом. Он представляет сббой необычную реакцию костной ткани у лиц с высокой резистентностью или низким уровнем инфицированости, чаще всего молодого возраста. В большинстве случаев она наблюдается у нижних премоляров. После удаления зуба зоны склероза не исчезают. Небольшие ободки остеосклероза могут быть следствием компенсированных окклюзионных перегрузок. Такие изменения не связаны с предшествующими воспалительными изменениями в периодонте. Все деструктивные периодонтальные изменения, возникающие как осложнение кариеса, расцениваются как проявления более или менее активного остита. Любые изменения общего состояния организма, внешние неблагоприятные воздействия, например переохлаждение, способствуют переходу этой формы воспаления в типичный некротический или гнойно-некротический остеомиелит. Это особенно часто наблюдается при периодонтальных очагах деструкции округлой формы с высокой прозрачностью разрежения, поскольку такая теневая характеристика свидетельствует о близости очага деструкции к кортикальной пластинке челюсти и начавшейся перфорации этой пластинки. Этим объясняется и частота гнойных периоститов, осложненных свищами, и одонтогенных гайморитов, обусловленных активными воспалительными периаликальными поражениями.
У маленьких детей хронический периодонтит может развиться даже при неглубоком кариесе, что делает особенно важным рентгенологическое исследование. Если процесс развивается в период формирования корня, то дальнейшее развитие зуба прекращается вследствие гибели ростковой зоны.
Рассасывание корней при хроническом периодонтите может ускоряться или замедляться в зависимости от характера воспаления в периапикальных тканях. При этом рентгенологические
изменения могут быть отмечены задолго до появления клинических проявлений хронического периодонтита.
Воспалительный процесс в периодонтите у детей имеет ряд особенностей, которые определяются только при рентгенологическом исследовании. Так, во временных и несформированных постоянных зубах он может развиться после травмы в зубе с интактной коронкой. Очень часто костные изменения выявляются в области бифуркации корней, где они более значительны, чем у верхушек. Периодонтит может по-разному влиять на судьбу временного зуба — замедлить или ускорить процесс его резорбции и замены. Нередко воспалительные изменения распространяются на зачатки постоянных зубов. Обычно страдают фолликулы премоляров, так как близко расположенные временные моляры имеют высокий индекс кариозности, а следовательно, нередко поражаются пульпитом и периодонтитом. Важно оценить и характер взаимоотношений корней молочных зубов с фолликулом постоянного. О распространении воспалительного процесса на фолликул свидетельствуют частичное отсутствие отграничивающей кортикальной пластинки и изменение его положения). Особенно часто фолликул гибнет в тех случаях, когда воспалительный процесс начался до минерализации тканей постоянного зуба. Может развиться и местная гипоплазия твердых тканей формирующего зуба.
Прекращение формирования коронки зуба с последующим ее секвестрированием наступает в результате гибели ростковой зоны. При этом на рентгенограмме на месте ростковой зоны выявляется зона деструкции кости с нечеткими контурами, а сформировавшаяся часть коронки смещается по направлению к альвеолярному краю. Кортикальный ободок фолликула может быть разрушен полностью или только в области ростковой зоны. В результате деструкции костной ткани процесс формирования корней постоянных зубов не успевает за процессам их прорезывания). Изменение положения зачатка постоянного зуба может быть связано с образованием большого очага резорбции в периапикальном участке кости, причем смещенный участок кажется укороченным.
Распространение воспаления на перикоронарное пространство зачатка может привести к формированию фолликулярной кисты, содержащей в просвете корень молочного зуба, интактный или пораженный кариесом. Периодонтальная щель и кортикальная пластинка вокруг него отсутствуют. На фоне полости проецируются коронки постоянных зубов, отстоящие дальше, чем в норме, от альвеолярного края.
После лечения периодонтита временных зубов, развитие которых не закончилось, формирования верхушки корня не наблюдается, а восстановление костной ткани в очаге разрежения наступает только в случаях, когда лечение проводилось до начала физиологической резорбции корня.
Учитывая важность объема очага гранулирования при хроническом воспалении периодонта для лечебной тактики, можно выделить стадии этого процесса:

1. — расширение периодонтальной щели за счет истончения и очагового узурировання компактной пластинки грануляциями без выраженного деструктивного процесса в губчатой кости;
2. — распространение очага за пределы периодонтального пространства, возникновение дефекта кости благодаря резорбции компактного и губчатого вещества вокруг верхушек корней, которые также могут резорбироваться. Костная пластинка между очагом и фолликулом уменьшена, но сохранена.

Эти стадии заболевания подлежат лечению в отличие от гранулирующего остита, при котором показана экстракция временного зуба.
Гранулирующий периодонтит несформированных зубов клинически характеризуется более агрессивным течением, интенсивными обострениями. Рентгенографически этот процесс диагностируется по нарушению непрерывности компактной пластинки, выстилающей ростковую зону корня. Во временных зубах с хроническим гранулирующим периодонтитом рассасывание корней всегда опережает сроки физиологической резорбции, в связи с чем для решения вопросов о целесообразности лечения необходимо рентгенографическое исследование.
Обострение хронических периодонтитов встречается значительно чаще, чем острые формы заболевания, и преимущественно у детей с пониженной реактивностью организма. Рентгенографически при этом вокруг четко выраженного старого очага деструкции появляется новый, меньшей интенсивности очаг разрежения костной ткани.
При электроодонтодиагностике зубы с отсутствующей пульпой реагируют толчкообразной болью на величины тока более 100 мкА. Этот диагностический способ важен для решения вопроса о состоянии пульпы в интактных и пломбированных зубах, однако применим лишь у детей старшего возраста, способных сформулировать ощущения.
В таблице 11 представлена дифференциальная диагностика различных форм периодонтитов.
Успех лечения периодонтитов у детей определяется тремя основными условиями:

1. безболезненность лечения, обеспечивающая выполнение полного объема операций;
2. выбор метода в зависимости от диагноза и этапа развития корней зуба;
3. оценка общего состояния ребенка и воздействия, повышающие реактивность.

Пределы консервативной терапии периодонтитов у детей:

1. резорбция корней временных зубов более 2/3;
2. хронический гранулирующий остит;
3. угроза генерализации процесса;
4. вероятность значения зуба как очага хрониосепсиса;
5. отсутствие полной ликвидации патологического процесса при неоднократных попытках излечения зуба;
6. обширная перфорация дна пульповой камеры, которую невозможно обтурировать;
7. потеря функциональной ценности зуба (большая подвижность, прорезывание, заменяющих их постоянных).

При полном разрушении коронок временных зубов ранее 1,5—2 лет до срока физиологической смены корни следует сохранять запломбированными. Корни постоянных зубов при их сформированности не менее 2/3 длины могут быть использованы для протезирования.
Основные этапы лечения периодонтитов представлены в 10 пунктах:

1. обезболивание (при острых и обострившихся процессах);
2. препарирование полости и свода пульповой камеры;
3. эвакуация распада из коронковой части полости зуба и корневых каналов;
4. создание оттока экссудата (при острых и обострившихся процессах — через канал, периодонтальную щель, путем вскрытия поддесневого или поднадкостничного абсцесса);
5. иссечение патологически измененных тканей стенок канала;
6. медикаментозная обработка;
7. физиотерапевтические воздействия;
8. пломбирование корневых каналов;
9. профилактика ближайших осложнений и ускорение регенерации в периапикальных тканях;
10. диспансеризация.

Безболезненность вмешательства достигается различными методами обезболивания (общее, проводниковое, местное), седативной и транквилизирующей терапии. Все вмешательства по созданию доступа к очагу воспаления следует проводить при активном применении антибактериальных и дезинтоксикационных средств, лишенных повреждающего действия (препараты нитро- фуранового ряда, ферменты).
В терапии периодонтитов у детей особое значение приобретает инструментальная обработка каналов, направленная на удаление массивного (особенно в несформированных зубах) слоя пре- деитина. После гибели пульпы предентин, выстилающий канал
и.шутри, представляет собой депо токсинов и инфекции и при нЛ полном удалении, несмотря на тщательную стерилизацию, является причиной рецидивов периодонтита.
Эффективная эндодонтическая обработка каналов зуба может оыть выполнена с помощью большого эндодонтического набора, содержащего следующие инструмента: глубиномеры; пульпоэкстракторы, буравы корневые, рашпили корневые, дрильборы, развертки, каналонаполнители.