Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эндодонтическая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей частью практической стоматологии. Современные технологии позволяют восстановить даже значительно разрушенные корни зубов. Они дают возможность сохранить уникальную анатомическую структуру — периодонтальную связку зуба. Именно эта структура обеспечивает оптимальное функцибнирование зуба в челюсти, и при разрушении ее невозможно восстановить даже на современном уровне развития технологий хирургии и протезирования.
Цели и этапы эндодонтического лечения
Целями обработки корневого канала зуба являются:

1. Устранение инфекции внутри корневой канальной системы:

а)              удаление пульпы или ее распада;
б)              удаление инфицированного дентина.

2. Придание корневому каналу необходимой формы для подготовки к пломбированию.
3. Повышение эффективности действия используемых лекарственных средств. Эндодонтическое лечение должно включать в себя следующие этапы:

1. Точная клиническая диагностика.

2. Обезболивание.
3. Обеспечение максимальной асептики и безопасной работы.
4. Обеспечение наиболее краткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов.
5. Определение точной рабочей длины зуба или канала.
6. Инструментальное прохождение, расширение и формирование корневого канала.
7. Дезинфицирующая и гигиеническая обработка корневого канала (осуществляется одновременно с предыдущим этапом).
8. Обтурация корневых каналов и ее контроль.

Клиническая диагностика должна включать весь комплекс необходимых исследований: тщательный сбор анамнестических данных, осмотр, зондирование, пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, электроодонтометрию, специальные тесты, в том числе температурные, рентгенологическое исследование и др.
Метод обезболивания должен выбирать врач в зависимости от конкретных обстоятельств. Для эндодонтического лечения могут использоваться практически все методы местного инъекционного обезболивания — регионарная (проводниковая) и инфильтраци- онная анестезия, включая такие разновидности последней, как субпериостальная, спонгиозная (внутрикостная), пнтралигамен- тарная, внутрипульпарная.
Обеспечение максимальной безопасности, асентичности и комфортности работы осуществляется с помощью применения коффердама, что является необходимым условием эндодонтического лечения. Коффердам препятствует проникновению в операционное поле влаги (слюны, респираторной влаги и десневой жидкости), предотвращает случайное попадение инструментов или частиц препарируемых зубов в дыхательные пути и их заглатывание, предупреждает попадание микрофлоры из носовой полости в ротовую полость, защищает слизистую оболочку от воздействия применяемых раздражающих веществ, оттесняет мягкие ткани ротовой полости, способствует сохранению асептических условий и полному контролю за операционным полем в процессе лечения. Следует отметить, что коффердам лучше использовать после раскрытия и формирования полости зуба, поскольку он может затруднить правильное определение ее расположения.
Для полного соблюдения всех необходимых условий эндодонтическая обработка зуба должна по возможности осуществляться в четыре руки, т. е. при помощи ассистента.
Выбор наиболее краткого доступа к корневым каналам во всех случаях определяется топографической анатомией полости зуба.
Топографическая анатомия полости зуба, столь необходимая в эндодонтической практике, достаточно подробно изложена в соответствующих разделах учебных пособий по анатомии и терапевтической стоматологии, поэтому мы не будем подробно останавливаться на этом аспекте. Считаем необходимым лишь указать на некоторые моменты, особо важные для эндодонтии.
Корневой канал делится на коронковую, среднюю и верх уш ечную (апикальную) части (трети). Коронковая часть, обычно самая широкая, прилежит непосредственно к устьям каналов. В апикальной части наблюдаются различные варианты строения канала его сужение, верхушечный изгиб, разветвление (рамификация), латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов в одно отверстие, незакрытое апикальное отверстие
В апикальной части, у дентинно-цементной границы, канал завершается сужением (физиологическое верхушечное отверстие), расположенным, обычно, на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки. Крайней точкой эндодонтического вмешательства должно быть именно это физиологическое сужение. С возрастом оно отодвигается дальше от рентгенологической верхушки вследствие отложения вторичного цемента.
Иногда апикальное отверстие расположено латерально — на
стенке корня, а не на его верхушке. В этом
случае физиологическое верхушечное отверстие может располагаться намного дальше от рентгенологического (до 5 мм), что не регистрируется на обычной рентгенограмме. Латеральное расположение апикального отверстия можно определить с помощью рентгенологического исследования либо в разных про екциях, либо после введения в канал предва-
рительно изогнутого эндодонтического инструмента. Варианты соотношения рентгенологической и рабочей длины зуба показаны на рис 43.
Некоторые авторы выделяют анатомическое апикальное отверстие — foramen apicale (место перехода дентина в цемент) и физиологическое — foramen physiologicum (границу между пульпой и периодонтом, расположенную на 1 мм дальше от рентгенологического отверстия)
Врач, осуществляющий манипуляции в корневых каналах, еще до начала лечения должен представлять возможные варианты их количества, длины и формы. Доступ к устьям корневых каналов обеспечивается достаточно широким раскрытием полости зуба. Этот этап предполагает:

1. Формирование полости зуба с учетом ее анатомических особенностей — размера, формы, количества, расположения и кривизны корневых каналов.
2. Обеспечение формы полости, необходимой для удобства проведения последующих манипуляций и предусматривающую:

а)              открытый доступ к устьям каналов;
б)              по возможности — прямой подход к апикальному отверстию;
в)              формирование под применяемую технику пломбирования;
г)              возможность полного контроля над направлением расширяющих инструментов.

3. Удаление оставшегося кариозного дентина и остатков реставрации.
4. Туалет полости.

Трепанацию коронки зуба осуществляют в соответствии с топографической анатомией, известной для данного зуба и подтвержденной диагностической рентгенограммой. На этом этапе используют обычные боры, фиксированные в высокоскоростном наконечнике.
После вскрытия полости зуба или при наличии ее сообщения с кариозной полостью для полного раскрытия пульповой камеры необходимо использовать эндоборы — твердосплавные боры или алмазные головки различной формы (чаще цилиндрические и конические) с закругленной тупой вершиной, лишенной режущих граней или алмазного напыления (Bait-тип верхушки). Применение таких боров, например, бора Endo-Z (Maillefer), практически исключает опасность перфорации дна полости зуба. При формировании полости нежелательно использовать круглый бор,
при работе с которым трудно четко определить направление его движения.
Для туалета полости зуба можно использовать эндодонтические экскаваторы, отличающиеся от обычных большей длиной рабочей части.
Полость зуба считается правильно раскрытой и сформированной, если обеспечен плавный переход в нее стенок кариозной полости или трепанационного отверстия и открыт свободный доступ к устьям всех корневых каналов. Поиск устьев осуществляют с помощью ручных эндодонтических зондов (explorers) различной формы.