Катаральный гингивит

  Катаральный гингивит у детей наиболее часто имеет хроническое течение. Острый катаральный гингивит возникает на фоне острых инфекционных заболеваний (кори, скарлатины, дифтерии, ГРВХ и др.). По локализации он бывает локализованным и генерализованным.
Клиника. Для острого катарального гингивита характерными являются признаки экссудативного воспаления (рис. 66). Обнаруживаются гиперемия, отечность десен. Вследствие отека изменяется рельеф десен - они обретают куполовидную форму, при пальпации болезненны, кровоточат. Дети жалуются на припухлость, кровоточивость, жжение в деснах. Рентгенологических изменений в костной ткани альвеолярного отростка не определяется.

Рис. 66.
Острый катаральный гингивит.
1, 1а — локализований; 2 — генерализованый
При хроническом катаральном гингивите дети жалуются на незначительные болевые ощущения в десне, ее отек и напряжение, кровоточивость во время употребления твердой пищи и чистки зубов щеткой, неприятный запах изо рта. Во время опроса можно установить причинную связь возникновения признаков гингивита с местными хроническими травмирующими факторами. В случае генерализованного гингивита (рис. 66.2), который возникает на фоне системного заболевания, возможны соответствующие симптомы со стороны внутренних органов.
Течение хронического катарального гингивита может быть также безсимп- томным или характеризуется симптомами, которые мало беспокоят ребенка, - кровоточивостью десен во время чистки зубов щеткой. Поэтому болезнь чаще обнаруживается во время плановых осмотров детей и подростков в организованных коллективах.
Объективно у больных хроническим
катаральным гингивитом определяется набухшая, гиперемиро- ванная с цианотичным оттенком десна (рис. 67). Изменяется рельеф десневого края. Легкая форма гингивита характеризуется поражением лишь десневых (межзубных) сосочков, среднетяжелая — десневых сосочков и десневого края, тяжелая — всей поверхности десен, включая альвеолярную. Десневой край увеличен, валикообразно утолщен. У всех больных наблюдается мягкий налет на зубах, реже — зубной камень.
Патоморфологические изменения при катаральном гингивите значительно выраженные. В десне происходит нарушение процесса ороговение эпителия в виде паракератоза, акантоза. Отек стромы обнаруживается в участке межэпителиального и субэпителиального соединения. Коллагеновые волокна в окружении воспалительного инфильтрата утолщенные. В воспалительном инфильтрате - гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, тканевые базофилы. Значительные изменения происходят в сосудах: расширение лимфатических сосудов, капилляров, венул, возникновение кровоизлияний, пролиферация эндотелия, отек базальной мембраны с образованием перицеллюлярного отека.
В дифференциальной диагностике хронического катарального гингивита надо учитывать значительное сходство его проявлений с ранними симптомами хронического гипертрофического гингивита и генерализованного пародонтита. Тем не менее в основе гипертрофического гингивита лежит гиперплазия соединительной ткани, а главным признаком генерализованного пародонтита являются рентгенологические изменения — признак остеопороза и начальной резорбции верхушки межзубное, перегородки, расширение периодонтальной щели в краевой части периодонта, более поздний — возникновение пародонтального кармана вследствие нарушения целости эпителиального покрова десневой борозды.
Для подтверждения выявленных изменений в десне используют дополнительные лабораторные методы. Положительная проба Шиллера-Писарева (окраска десен растворами, содержащими йод) свидетельствует о накоплении гликогена в эпителии, то есть о степени воспаления.
Тяжесть клинического течения хронического катарального гингивита оценивается также с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА). Воспаление с интенсивностью индекса до 30% оценивается как легкий гингивит, 30-60% — среднетяжедый и свыше 60% — тяжелый.
Лечение состоит из выявления и устранения этиологического фактора. При остром воспалении во время периода экссудации местное лечение направлено на уменьшение отека, гиперемии и предотвращение вторичной инфекции. С этой целью применяют средства растительного происхождения: шалфей, цветка ромашки, ромазулан, плоды черники, корневище змеевика в виде полосканий, ротовых ванночек. Если воспаление десен длится, нужно осуществить дополнительное противовоспалительную терапию с использованием нестероидных противовоспалительных средств (мефенамина натриевая соль), искусственного лизоцима, натрия гидрокарбоната.
При лечении больных с хроническим катаральным гингивитом необходимо дать рекомендации относительно гигиенического ухода за полостью рта, провести ее санацию, рекомендовать употребление твердой пищи (овощей, фруктов в натуральном виде).
Из физиотерапевтических методов лечения хронического катарального "гингивита назначают гидротерапию с углекислым газом по 10 мин., каждый день или через день, на курс лечения — 10-15 сеансов; электрофорез 1% раствора галаскорбина или 5% раствора аскорбиновой кислоты с 1% раствором никотиновой кислоты, фонофорез алоэ. Курс лечения — 10 сеансов.
Десквамативный гингивит наиболее часто возникает у девочек в пубертатный период.
Клиника. Десквамативний гингивит характеризуется отеком, яркой гиперемией, кровоточивостью и болезненностью десневого края и альвеолярной поверхности десен. Десна приобретает «оголенный вид за счет постоянного слущивания поверхностных пластов эпителия.
Дети жалуются на боль во время чистки зубов, значительную кровоточивость. Лечение осуществляется так же, как и при остром катаральном гингивите.
зоз
Гипертрофический гингивит — хронический пролифератив- ый процесс, который сопровождается разрастанием волокнистых элементов соединительнотканной основы десен и пролиферацией базального слоя эпителия (рис. 68).

Патогенез. В патогенезе этой формы гингивита важную роль играют гормональные расстройства.
Патоморфологические изменения при хроническом гипертрофическом гингивите характерны для эпителиального покрова десен: вегетация эпителия с пикнозом ядер, вакуольная дистрофия цитоплазмы шиповидных клеток, нарушение ороговения, неравномерное распределение гликогена. Одновременно в строме десен возникают признаки отека, разрыхление волокон, повышение васкуляризации, костровая плазморрагия стенок сосудов. Кровеносные сосуды полнокровны, с расширенным просветом. Эндотелий отекший, с признаками пролиферации. Наблюдается расширение венозного звена микроциркуляторного русла, инфильтрация лимфоидных и плазматических клеток вокруг сосудов. Отмечается накопление тканевых базофилов с дегрануляцией и метахромазией стромы. В глубоких отделах десневых сосочков умеренный фиброз стромы. Кроме того, обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация. При фиброзной форме гипертрофического гингивита наблюдается значительное разрыхление коллагеновых волокон.
Клиника. Дети жалуются на боль, зуд десен, их кровоточивость, запах изо рта. У большинства детей гиперплазия десен возникает в пубертатный период, поэтому гипертрофический гингивит имеет генерализованный характер с неравномерным пролиферативным воспалением в разных участках челюсти. Гиперплазия десен в участке фронтальных зубов верхней и нижней челюстей наиболее часто возникает при наличии раздражающих факторов — тесное расположение зубов, аномальное прикреплений мягких тканей и т.п. Гипертрофический гингивит не имеет острого течения.
В клинике гипертрофического гингивита выделяют две формы: гранулирующую и фиброзную.
При гранулирующей форме заболевания десневые сосочки и десневой край гипертрофированы, отечные, гиперемированы, с цианотическим оттенком. Форма десневых сосочков изменена (закругленная или неправильная). В зависимости от степени гипертрофии десневые сосочки увеличены до 1/3-1/2 и более высоты коронки зуба, нередко достигают режущего края. Вследствие отека и гиперплазии формируются десневые карманы, поэтому во время тщательного обследования установить нарушение целости покровных тканей десневой борозды не удается. Выделяют три степени пролиферации десен.
К I степени относится гиперплазия десневых сосочков, II — десневого края, III — альвеолярной зоны десны. Кровоточивость десен зависит от степени участия экссудативного компонента развития воспаление, тем не менее может быть значительной вследствие прикосновения. Пришеечная часть зубов у детей покрыта налетом, возможно наличие зубного камня. В особенности тяжелые проявления гипертрофического гингивита наблюдаются у детей, которые болеют эпилепсией и принимают противосудорожные препараты. Гипертрофия десен наблюдается в них как со стороны преддверной (вестибулярной), так и со стороны оральной поверхности, увеличенные в размерах сосочки закрывают часть коронок зубов.
При фиброзной форме гингивита цвет десен изменяется мало. Десневые сосочки значительно увеличены, уплотнены, розового цвета, безболезнены и без признаков кровоточивости.
Сходство некоторых местных признаков требует дифференциальной диагностики хронического гипертрофического гингивита с хроническим катаральным гингивитом и фиброматозом десен.
Лечение. Лечение хронического гипертрофического гингивита зависит от этиологии, клинического течения и степени гиперплазии соединительной ткани десен. Если причиной гингивита в пубертатный период является нарушение гормонального баланса, план лечения согласовывают с педиатром-эндокринологом. В том случае, если причиной развития гипертрофического гингивита является прием протисудорожных лечебных средств, план лечения ребенка согласовывают с врачем-психоневрологом. Поэтому в случае диффузного гипертрофического гингивита нужно провести обследование ребенка у соответствующего специалиста.
Лечение ограниченного гипертрофического гингивита предусматривает прежде всего устранение неблагоприятных факторов (зубные отложения, некачественные пломбы, аномалии прикуса, нерациональные ортодонтические аппараты).
Важной является ликвидация воспаления, в частности экссудативного процесса. С этой целью удаляют мягкие и твердые зубные отложения, учат ребенка гигиеническому уходу за полостью рта с использованием гигиенических средств противовоспалительного действия. Местно назначают натуральные антибактериальные препараты (новоиманин, натрия уснинат, сальвин, настой Календулы, софоры японской), нестероидные противовоспалительные средства — 0,1% раствор мефенамина натриевой соли, мазь «Мефенат», средства растительного происхождения (листки шалфея, цветки ромашки, ромазулан, цветки арники, трава зверобоя и др.) в виде орошений, аппликаций, инстилляций, полосканий.
После устранения воспалительного отека и кровоточивости десен используют склерозирующую терапию (мараславин, чистотел, бефунгин). При гипертрофии I степени предлагают (Т. Ф. Виноградова и соавт., 1983) электрофорез 5% калия йодида на протяжении 15-20 дней, II-III степени — электрофорез раствора лида- зы или ронидазы в буферном растворе (рН 5,2) через день; курс лечения — 15-20 сеансов.
Для регуляции метаболизма тканей пародонта и улучшение микроциркуляции возможно использование гепарина или его мази. Целесообразно применить также такие физические методы лечения, как вакуум-массаж (6-10 процедур через день), дарсонвализацию (15-20 сеансов), орошение углекислотой.
При гипертрофическом гингивите III - степени, если консервативное лечение неэффективно, используют деструктивные методы (криодеструкция, диатермокоагуляция). Тем не менее, в период морфологической и функциональной гормональной незре-
лости половых желез у детей эти методы неэффективны. При этом продолжается гипертрофия десен, возможные более глубокие поражения пародонта.
Язвенный (язвенно-некротический) гингивит характеризуется воспалением десен с преобладанием альтеративного компонента, нарушением целости тканей, их некрозом (рис. 69). Наблюдается реже, чем другие формы гингивита.

Рис. 69.
Острый язвенный гингивит.
1 — легкая степень, 2 — средняя степень
Этиология. В этиологии заболевания определенную роль играет микрофлора полости рта — грамотрицательные бактерии, фузобак- терии, зубная спирохета. Возникновению заболевания способствует гиповитаминоз аскорбиновой кислоты, снижение реактивности организма ребенка вследствие перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, снижение местного иммунитета полости рта, наличие травмирующих факторов, несоблюдение гигиены полости рта. Бактериальные антигены приводят к иммунному поражению десен по типу феномена Артюса, вследствие чего нарушается микроциркуляция, усиливается тромбообразование, возникает некроз. Глубокому некрозу тканей способствует проникновение фузоспириляр- ной инфекции к соединительно-тканной основе десны.
Клиника. Чаще всего болезнь имеет острое течение. В зависимости от распространенности процесса и выражености общей реакции организма различают легкую, среднетяжелую и тяжелую степени заболевания. В продромальный период (1-2 дня) температура тела у ребенка повышается от 37,5 до 39° С. Возникают головная боль, диспепсические явления, нарушается сон. В полости рта обнаруживаются признаки катарального гингивита. Со временем на фоне выраженных катаральных изменений возникает некроз десневого края и верхушек десневых сосочков.
Заболевание начинается с поражения ограниченного участка (1-3 зуба), которое потом быстро распространяется вдоль десенного края. На поверхности десен появляется некротизированная ткань грязно-серого цвета, после снятия которой появляется кровоточащая болезненная язвенная поверхность. Наблюдается большое количество зубных отложений. Десневые сосочки теряют форму, а если процесс прогрессирует, полностью некротизуются. Эти участки резко болезненны, поэтому дети держат рот полуоткрытым. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болез- нены. В случае тяжелого течения заболевания проявления интоксикации прогрессируют. Этот период длится от 7 до 15 дней в зависимости от своевременности лечения, тяжести заболевания, общего состояния ребенка. Для гингивита у детей на фоне тяжелого общего состояния характерным является развитие некроза и распад тканей со значительной реакцией близлежащих тканей. Процесс распространяется на другие участки слизистой оболочки полости рта — щеки, язык, небо, что может привести к деструкции межзубной перегородки с потерей зубов.
Некротический процесс иногда начинается с ретромолярного участка, миндалин (ангина Венсана).
Морфологически язвенный гингивит характеризуется значительной лейкоцитарной инфильтрацией, выраженными изменениями кровеносных и лимфатических сосудов: признаками застоя, повышенной проницаемости.
Язвенный гингивит нужно дифференцировать с некротическими изменениями десен при болезнях крови (лейкоз и др.). Важным диагностическим признаком этого гингивита является преобладание фузобактерий и спирохет при бактериоскопическом исследовании материала, отсутствие изменений в периферической крови, характерных для болезней крови.
Лечение. План лечения зависит от тяжести клинического течения, возраста ребенка, патогенеза заболевания. Назначают большое количество питья, диету с белками, которые легко усваиваются, витаминами, антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту. Если нужно, при тяжелом течении болезни проводят дезинтоксикационную терапию, назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты. Выраженное терапевтическое действие имеют комплексные препараты витаминов («Ревит», «Пангексавит» и др.).
Местное лечение предусматривает ликвидацию условий для развития анаэробной микрофлоры, удаление некротизированной ткани, использование противовоспалительной терапии и препаратов, стимулирующих репаративные процессы.
Перед началом лечения пораженные участки слизистой оболочки обезболивают с использованием анестезина, масляного раствора уснината натрия с анестезином, раствора лидокаина, пи- ромекаина и др.
Одной из основных задач местного лечения является механическое удаление некротизированных тканей. Для этого используют аппликации протеолитических ферментов (трипсин, химот- рипсин, террилитин, ируксол), которые обладают некролитичес- ким и муколитическим действием и способствуют более легкому удалению этих тканей.
Во время чистки зубов и межзубных промежутков от налета нужно использовать группу окислителей - препаратов, которые образуют активный атом кислорода и создают неблагоприятные условия для развития анаэробной инфекции (растворы перекиси водорода, калия перманганата).
Для обработки пораженных тканей после снятия налета широко используют производные нитрофурана (фурациллин, фура- гин), антибактериальные препараты широкого спектра действия (метронидазол, трихомонацид и др.).
После очищения язвенной поверхности от некротических масс, фибрина, нужно применять кератопластические средства (аевит, каротолин, ретинол, масло шиповника, солкосерил, винилин), красители (метиленовый синий и др.).
Профилактика. Своевременная санация полости рта, гигиенический уход за ней, ликвидация аномального прикуса, закаливание организма.

Источник: В. И. Куцевляк, В. В. Никонов, Е. Г. Денисова, Т. А. Колесова, В. В. Кузина, Н. А. Щеблыкина, М. Г. Щеголева, Е. Г. Ярошенко, «Детская терапевтическая стоматология: Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачей-интернов.» 2002

А так же в разделе «  Катаральный гингивит »