Самое большое количество ошибок при лечении зубов, как известно, отмечается при пульпите.
Причиной такого положения является недостаточная диагностика, в том числе и дифференциальная разного состояния пульпы, слабые знания клинико-аналомических особенностей строения полости разных групп зубов, неправильная работа инструментарием при проведении эндодонтических манипуляций.
Среди возможных ошибок и осложнений, связанных с лечением пульпита видное место занимает ошибочный выбор метода лечения. Так, использование консервативного метода лечения в случаях, когда пульпа находится в состоянии, бессильном к восстановлению, приводит к большому количеству осложнений, и этот факт часто становится основной причиной отказов от этого метода лечения.
При проведении витального ампутационного метода даже незначительное, на первый взгляд, несоблюдение правил асептики и антисептики приводит к продолжению воспалительного процесса и гибели пульпы.
Много ошибок случается при проведении местной анестезии: это отлом иголки, гематома, поражение нервного столба, а также проявление аллергических реакций на анестетики.
При проведении витального экстирпационного метода, особенно в многокорневых зубах, где много ответвлений, после пломбирования канала и кариозной полости появляются самопроизвольные приступообразные боли, которые отмечались у больного и до лечения. Это осложнение — корневой пульпит. В таком случае необходимо распломбировать корневые каналы и произвести мумификацию или девитализацию пульпы в ответвлениях корневого канала.
При проведении девитальных методов лечения среди возможных осложнений на первом месте стоит токсический периодонтит и некроз десневого сосочка. Чтобы этого не происходило, необходимо точно дозировать девитализирующую пасту и предупреждать больного о необходимости продолжения лечения через 24 или 48 часов. Для предупреждения некроза межзубного сосочка, для гер-
метической повязки в полостях II и V классов необходимо использовать не дентин-пасту, которая долго не отвердевает, а водный дентин.
Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, также как многократное применение ее или передозировка, вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно, трудно поддаются лечению. Для лечения и предотвращения мышьяковистого периодонтита Р. И. Петрусенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно использовать раствор йодинола или йодида калия. Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время многие считают пройденным этапом в работе практического врача.
При полном удалении пульпы после девитализации или после анестезии иногда возникает раздражение периодонта. Легкие формы раздражения периодонта проходят самостоятельно или после применения физиотерапевтических процедур (флюктооризация, д'Арсонвализация).
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня может проявиться сильной болевой реакцией или, в некоторых случаях, развитием острого периодонтита с признаками периостита, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве. Боли, возникшие в данном случае, можно ликвидировать инъекцией гидрокортизона (0,5—1 мл) в переходную складку, назначением физиотерапевтических процедур.
Особенно много ошибок возникает при раскрытии полости зуба и механической обработке корневых каналов. Раскрытие полости без учета оси зуба наклоненных зубов приводит к перфорации стенки полости. Это осложнение ликвидируется одновременно с наложением пломбы. Если перфорация была сделана на дне во время поиска корневых каналов, то это отверстие необходимо закрыть амальгамой или куском фольги, а потом наложить пломбу. При значительной перфорации в месте бифуркации корней, когда закрыть ее нет возможности, проводят гемисекцию одного корня или проводят коронорадикулярную ампутацию.
Опасным осложнением является аспирация и заглатывание эндодонтичного инструмента при недостаточной его фиксации в пальцах врача. В период дыхания или глотания слюны инструмент может попасть в бронх или пищевод. Такие осложнения возникают и при направлении больного с эндодонтическом инструментом в канале на рентгенологическое исследование.
Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо при проведении эндодонтических манипуляций использовать коффердам или фиксировать эндодонтический инструмент с помощью специальных приспособлений.
Лечение путем полного удаления пульпы может сопровождаться следующими ошибками: несоблюдением асептики, неполным удалением пульпы (чаще связана с применением пульпоэкстрактора несоответствующего размера или искривлением канала), травмой периодонта, неполной обработкой канала. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия в результате хронического воспаления может некротизироваться и вызывать воспаление периодонта.
Наличие культи пульпы также может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что ведет к дальнейшему развитию патологического процесса. Ожог околоверхушечной ткани во время во время диатермокоагуляции может возникнуть при неисправности аппарата, недостаточном владении техническими принципами диатермокоагуляции и передозировки силы тока.
Кровотечение является наиболее часто встречаюп$amp;мся (1 — 6%) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 часов. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечений различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует чистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствует анатомически богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульпоэксптрактора неизбежно отрывается, а также застойные явления в сосудах околоверхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.
Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор их зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечение вводят гемостатические вещества — е-аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут су-
хую или смоченную в перекиси водорода ватную турунду. С гемостатической целью применяют препарат из плазмы крови человека — тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном физиологическом растворе, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.
Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанным кровоостанавливающих растворов целесообразно оставить на несколько часов или на одни сутки в корневом канале. Обычно, если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако наиболее эффективна электрическая или ультрозвуковая коагуляция, используемая в процессе лечения с гемостатической целью.
Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы продолжительностью от 2 до 4 часов, кровотечение возникает чаще, чем после общего обезболивания.
Установлена зависимость кровотечения от возраста больного. Кровотечения чаще наблюдаются у детей в постоянных зубах с недавно сформированными корнями.
При экстирпации пульпы возможны травма околоверхушечной ткани, активация находящейся в канале микрофлоры. При пульпите, осложненном периодонтитом, опасность активации микрофлоры периодонта возрастает. Активации микрофлоры и повышению ее роли в развитии осложнений способствует общее ослабление организма в результате лечения.
Боль от горячего, болезненность окружающих мягких тканей, их гиперемия являются показателем неблагополучно завершенного лечения.
Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы, в которой имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Особенно недопустимо оставление пульповой ткани у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульпы в корневом канале может содержать аллергены, способствую-
щие возникновению рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы необходимо удалить, корневые каналы полностью запломбировать.
При лечении зуба под анестезией возможно выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал или, в гайморову полость.
Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании каналов передних зубов резорцин-формалиновой или йодофор- мнои пастой.
При эффективном лечении пульпита отмечается полное отсутствие болей при накусывании на зуб, а на контрольных рентгенограммах не определяются какие-либо изменения в периапикальных тканях.