Эндодонтия временных зубов
Эндодонтическую обработку корневых каналов временных зубов производят намного реже, чем постоянных, — преимущественно на стадии стабилизации корня. На всех этапах эндодонтического лечения необходимо обращать внимание на анатомофизиологические особенности временных зубов. На этапе клини-
ческой диагностики должны учитываться особенности течения пульпитов и периодонтитов во временных зубах и их дифференциальной диагностики, завышенные в норме показатели элект- роодонтометрии при несформированных или рассасывающихся корнях, возможную неадекватность реакции ребенка на стандартные пробы и методы. Особенно тщательно необходимо подходить к оптимальному выбору лечебной тактики. Обезболивание следует проводить с учетом возраста ребенка и выполнения необходимых условий проведения анестезии у детей. При раскрытии полости зуба нужно иметь в виду ее больший относительный размер во временных зубах при меньшей толщине и плотности твердых тканей, а также пульповой полости по сравнению с постоянными зубами. Следует помнить о большой вариабельности анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении корней в молярах. При определении рабочей длины зуба необходимо учитывать топографо-анатомические особенности, что инструментальную обработку канала временного зуба следует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической верхушки.
Инструментальную обработку каналов во временных зубах следует проводить с особой осторожностью ввиду тонких стенок канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия. Ирригацию канала осуществляют ща- дяще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора через широкое апикальное отверстие. В качестве раствора для промывания канала можно использовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит.
Требования к обтурирующим материалам, применяемым для лечения временных зубов, отличаются от требований к материалам для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичными по отношению к зачатку постоянного зуба и рассасываться вместе с корнем. Обычно применяют цинкоксидоэвге- нольную пасту, йодоформную пасту, материалы на основе гидроксида кальция.
Материалы на основе оксида цинка и эвгенола имеют такие недостатки, как вероятность выведения за пределы канала с последующим раздражением периапикальных тканей, степень рассасывания, отличающуюся от тканей корней зуба степень рассасывания. Иногда остатки пасты могут длительное время находиться в альвеолярной кости после рассасывания корней молочного зуба.
Йодоформная паста (KRI-паста Pharmacheinie, Швейцария) содержит йодоформ, камфору, парахлорфенол, ментол (Barker В.С, W. et aL, 1971; Rifkin А., 1982). Быстро резорбируется (иногда даже внутри канала), нетоксична. Паста Maisto, кроме указанных компонентов, содержит также окись цинка, тимол и ланолин.
Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применяют Са(ОН)2-йодоформную смесь (Nishino М., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США).
Пломбирование широких каналов во фронтальных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амальгамового конденсора вводят материал более плотной консистенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала — бумажный штифт.
Эндодонтия постоянных несформированных зубов
К проблемам, возникающим при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированным корнем относятся более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала.
Путь решения этих проблем заключается в формировании плотного барьера верхушки корня, носящее название апексифи- кация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J. L., 1974).
В целях апексификации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетат -камфорный парахлорфенол, трикальцийфос- фат, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирую-щийся три- кальцийфосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замеша- ному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда - на местном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку он легко рассасывается.
Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации заключается в следующем:
1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение ре-
зорбции кости за счет воздействия на остеобласты (нейтрализация молочной кислоты данных клеток); стимуляцию ко-стеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.
2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не
включаются в состав новообразованной ткани),а также в реакции свертывания крови.
3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию. Раскрытие полости производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформированной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна проводиться осторожно. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обработки стенок средних размеров файлами (35-50) с затупленным концом (рис. 60). Файлинг может привести к разрушению тонкой стенки канала, поэтому его нужно проводить осторожно.
Обтурацию канала осуществляют после его высушивания (бумажными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амаль-гамтрегера, канало-наполнителя или шприца; при этом ограничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кончик находился на расстоянии 2-3 мм от верхушки корня; в процессе введения пасты игла движется по на-
правлению к устью канала (рис. 61). После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоино- мерным цементом (рис. 62).
Через определенный промежуток времени (в среднем 3-6 месяцев) проводят рентгеноконтроль на предмет образования плотного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверяют его прочность файлом 35: если инструмент легко его пенетрирует, следует повторно ввести гидроксид кальция. Если мостик не определяется на рентгеновском снимке, через 3 мес проводят повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно происходит в течение до одного года (рис. 63). После его образования и приобретения
достаточной прочности проводят традиционное обтурирование канала (табл. 12).
Варианты благоприятных исходов лечения зубов с Сформированными корнями методом апексификации указаны на рис 64.
Техника обтурации гуттаперчей широких (тубулярных) каналов с тонкими стенками после апекси- фикации предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).
Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, осноВанная на помещении В Канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей рентгенологи-
Ориентировочная схема действий при различных состояниях корня
несформрованного постоянного зуба после трехмесячной обтурации
корневого канала гидроксидом кальция

Рентгенологическая картина	Клиническая картина	Тактика врача
1	2	3
Продолжение роста корня в длину (апексогенез), верхушка не сформирована, апикальное отверстие не закрыто	Признаки воспаления периодонта отсутствуют	Удаление (вымывание) гидроксида кальция из канала, его промывание, высушивание и повторная обтурация свежим гидроксидом кальция с последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; повторный контроль через 3 -6 мес
Завершение формирования корня (корень обычной длины, верхушка сформирована, апикальное отверстие закрыто)	Признаки воспаления периодонта отсутствуют	Удаление гидроксида кальция из канала и его постоянная обтурация традиционными методами
Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), в области верхушки определяется рентгено- контрастныи мостик (верхушечное отвер-	После удаления гидроксида кальция при зондировании апикального участка определяется плотная ткань, которая не пенетрируется зондирующим файлом	Постоянная обтурация канала одним из способов для заполнения тубулярных каналов
Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), в области верхушки определяется рентгенокон- трастныи мостик (верхушечное отверстие закрыто)	После удаления гидроксида кальция при зондировании апикального участка определяется недостаточно плотная ткань, которая легко пенетрируется зондирующим файлом	Промывание, высушивание канала и его повторная обтурация свежим гидроксидом кальция с последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; повторный контроль через 3-6 мес

Продолжение таблицы 12_

1	2	3
Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), верхушка не сформирована, верхушечное отверстие не закрыто, признаки хронического воспаления период о нта отсутствуют	Признаки воспаления периодонта отсутствуют	Повторный контроль через 3 мес (при сохранении герметичности временной пломбы и отсутствии осложнений)
Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), верхушка не сформирована, верхушечное отверстие не закрыто, в кости определяется очаг разрежения, соответствующий гранулирующему или гранул ематоз ному периодонтиту	Клинические признаки хронического периодонтита	Удаление (вымывание) гидроксида кальция из канала, его тщательная инструментальная и медикаментозная обработка (включая промывание раствором натрия гипохлорита), заполнение гидроксидом кальция с выведением за верхушечное отверстие с последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; повторный контроль через 3 мес

ческой проверкой его расположения у верхушки зуба. При введении с цементом штифт одновременно выполняет функции плагге- ра, поэтому его вводят медленно во избежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с применением техники латеральной конденсации.
Разработана также техника обтурирования тубулярных каналов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттаперчевым штифтом (при использовании сил- лера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее конденсацией. После остывания гуттаперчи плаг- гер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.
Для обтурации каналов подобного типа применяют также систему Thermafil.

Рис 64.
Варианты формирования апикального участка несформированных корней в постоянных зубах после лечения с применением пасты, содержащей гидроксид кальция:
А — до лечения; В — после лечения
Таблица 13.
Средние значения длины корней и коронок временных зубов (Berkovitz В.К.В. et aL, 1992)

Челюсть	Зуб	Высота коронки, мм	Длина корня,мм	Соотношение длины коронки к длине корня
Верхняя	I	6,0	10,0	1:1,7
	II	5,6	10,2	1:1,8
	III	6,5	13,0	1:2
	IV	5,1	10,0	1:2
	V	5,7	11,7	1:2
Нижняя	I	5,0	9,0	1:1,8
	II	5,2	9,8	1:1,9
	III	6,0	11,2	1:1,9
	IV	6,0	9,8	1:1,6
	V	5,5	12,5	1:2,3