С анатомической точки зрения в третьем и четвертом шестилетних периодах продолжается формирование постоянного прикуса. С клинической точки зрения возраст от 12 до 18 лет называют периодом доформировывающегося постоянного прикуса, а возраст от 18 до 24 лет—периодом сформированного постоянного прикуса. Эти периоды можно также разделить на 2 трехлетних этапа: начальный и конечный. Каждый из этапов в свою очередь состоит из 2 фаз, каждая по 1,5 года (см. рис. 1).
Вторые постоянные моляры в 6—7 лет у мальчиков и девочек формируются одинаково, в 7—8 лет степень минерализации у мальчиков больше, в 9—11 лет она соответствует таковой у девочек.
В начальном этапе формирующегося постоянного прикуса (12—15 лет) минерализация зубов у лиц обоего пола протекает сходно, но не синхронно на всех стадиях.
В 12 лет начинается прорезывание вторых постоянных моляров. Оно сопровождается активным ростом зубоальвеолярных дуг, который продолжается в следующей полуторагодовалой фазе, т. е.
20
от 13,5 до 15 лет. В этот возрастной период играют роль половые различия. У девочек активный рост челюстей начинается раньше (в 11—13 лет), у мальчиков позднее (в 12—15 лет). Этот процесс связан с формированием корней постоянных клыков и вторых моляров, который продолжается в среднем 3 года после прорезывания зуба.
Прорезывание зубов происходит вместе с ростом альвеолярного отростка и тела челюсти, однако активность роста последней усиливается в определенные периоды и на определенных участках. Челюсти растут не только в пределах зубных рядов, поэтому отмечены периоды, когда их рост находится в относительной зависимости от роста и прорезывания зубов или не связан с ним. Существенная разница в росте различных участков челюстей отмечена в детском и юношеском возрасте.
Рост верхней челюсти. В процессе роста и развития зубочелюст-ной системы альвеолярный отросток растет и увеличивается в объеме. При этом зубы перемещаются вперед относительно альвеолярного отростка и скуловых дуг. Зубная дуга сдвигается на расстояние, равное ширине коронок первого постоянного моляра и второго премоляра. Увеличивающийся альвеолярный отросток также перемещается мезиально. Поэтому полное передвижение верхней зубной дуги вперед представляет собой расстояние, которое проходят зубы в альвеолярном отростке плюс прирост последнего. Таким образом в процессе роста и формирования зубочелюстной системы происходит мезиальное перемещение зубов приблизительно на 20 мм. Его наблюдают в отрезок времени, равный 16—18 годам, в среднем он составляет немного более 1 мм в год. Однако при этом необходимо учитывать разницу в величине коронок временных моляров и клыков по сравнению с постоянными клыками и премолярами, которая нередко исчезает за счет дополнительного большего мези-ального перемещения постоянных премоляров и моляров. Например, мезиальное перемещение первого постоянного моляра от момента прорезывания до 18 лет составляет в среднем 4 мм. Но так как временные моляры больше премоляров, то можно представить» что в раннем детском возрасте передние зубы успевают передвинуться вперед относительно альвеолярного отростка, т. е. молярной линии, дальше, чем боковые зубы. Таким образом скорость мези-ального перемещения зубов в раннем детском возрасте больше и это может обусловливать более выпуклую форму профиля лица у детей и подростков. Построение костной ткани челюстей происходит путем энхондрального окостенения: на верхней челюсти это участки соединения крыльев сошника с телом основной кости и передней хрящевой перегородкой носа; на нижней челюсти—ее дистальные отделы и главным образом суставные отростки. R. Frankel, Ch. Frankel, F. Faick, Ф. Я. Хорошилкина, Л. М. Демнер и Ю. М. Малыгин (1979) указывают на важность изучения биомеханических аспектов роста костей средней части лица и их значение для челюстной ортопедии. Результаты этих исследований позволяют предполагать, что функция дыхания, осанка и положение
21
головы влияют на морфологическое развитие черепа. При изучении роста костей среднего отдела лица, кроме оценки роста синдесмозов в соединительных швах, важно учитывать также аппозиционный рост на большой поверхности за счет надкостницы. Нельзя также забывать периостальную выстилку носоглотки и воздухонос-ных пазух черепа. Первостепенное значение имеет тот факт, что тканевые структуры, в которых полноценно протекают процессы оссификации, имеют тенденцию к реактивным, компенсаторным процессам роста. Индуцирующую и регулирующую роль при этом играют биомеханические факторы. Они влияют на направление и размер костной аппозиции и резорбции.
При попытке объяснения взаимосвязи между положением головы (запрокинутое или опущенное), позвоночным столбом, развитием черепа и формированием прикуса с помощью этих факторов D. H. Enlow (1968) указал на роль растущего мозга, который определяет развитие черепа не только в сагиттальном, но и в вертикальном направлении. В раннем детском возрасте последний фактор определят осанку.
На основании исследований М. L. Moss (1959, 1964), F. Pauwels (1960), К. Altmann (1964), К. Koski (1965) и других авторов можно утверждать, что хрящевые зоны роста в области головы обладают способностью к адаптационно-компенсаторному росту. Имеется тесная взаимосвязь между различными функциями зубочелюстной и пограничных систем, определяющих положение головы. При этом сохранение свободной проходимости воздуха по воздухоносному пути является фактором, который влияет на орофациальный регулирующий механизм и через него на удержание головы в том или ином положении, обеспечивающем оптимальное протекание функций дыхания, зрения, слуха и т. д.
Рост нижней челюсти. Нижние зубы, как и верхние, в процессе роста челюсти передвигаются мезиально. Альвеолярный отросток растет более интенсивно в период полового созревания. Рост нижней челюсти в длину происходит за счет построения костной ткани на ее дистальных краях и ее убыли на мезиальных краях ветвей, а также в результате интерстициального роста суставного хряща. При проекции нижней челюсти новорожденного на нижнюю челюсть взрослого человека можно отметить, что увеличение ее ширины происходит в основном за счет удлинения ее дивергирующих задних отделов. Рост нижней челюсти в длину в целом превышает таковой верхней и продолжается в результате активного роста суставных головок, который заканчивается лишь к совершеннолетию. Несоответствие в приросте костной ткани может привести к временному отклонению в соотношении челюстей. Однако нижняя челюсть постоянно приспосабливается к растущим скуловой кости и верхней челюсти. При этом хорошим резервом, позволяющим компенсировать возникающее несоответствие с верхней челюстью, являются углы нижней челюсти. У новорожденного они тупые, у ребенка в среднем составляют 135—140°, у взрослого—105—110° [Курляндский В. Ю., 1962]. Таким образом, нерезко выраженные
22
зубочелюстные аномалии являются индивидуальным оптимумом, поскольку недостаток длины нижней челюсти на 1 мм может компенсироваться увеличением ее углов на 1° [Schwarz A .М., 1958].
Темпы роста челюстей. Тела челюстных костей у детей растут вперед медленнее, чем их альвеолярные отростки, но у подростков этот рост продолжатся с большей скоростью [Swed A., 1954]. Минимальный рост швов и сосцевидных отростков височных костей отмечен в возрасте 11,5 лет, а максимальный у 14-летних детей. Рост тела наблюдают намного раньше; минимальный—в 11 лет, а максимальный—в 14. В целом увеличение швов, сосцевидных отростков и тел происходит в возрасте 13 лет. Рост челюстей достигает максимума у взрослых, а затем почти прекращается. У девочек это происходит на 1,5 года раньше, чем у юношей. Ежегодный прирост в юношеском возрасте равен в среднем 1 мм. Перед возмужалостью он уменьшается до минимума и колеблется в пределах 0,25 мм в год, затем увеличивается до 1,5 мм в период возмужалости и прекращается в среднем к 17 годам (см. рис. 1). Таким образом альвеолярные отростки с зубами растут очень быстро в раннем детском возрасте, затем скорость их прироста снижается, в то время как таковая челюстей увеличивается, что позволяет устранить временное физиологическое несоответствие между челюстями и их альвеолярными отростками с зубными рядами. Сглаживание такого различия приводит к улучшению формы профиля лица.
Период сформированного постоянного прикуса. Начало минерализации бугров третьих постоянных моляров наблюдают в 6—7, чаще в 7—8 лет, к 9—13 годам у девочек и к 9—14 годам у мальчиков выявляют зачатки этих зубов в I—III стадиях развития. Они формируются раньше на нижней челюсти у лиц обоих полов. Считают, что они должны прорезаться в 17—18 лет, отсутствие их в 21 год или вестибулярное прорезывание указывают на недостаточный рост челюстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их постоянным мезиальным перемещением. С установлением постоянного прикуса процессы формирования и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение всей жизни, в частности, за счет стирания контактных пунктов на боковых поверхностях зубов. На протяжении возрастного периода от 6,5 до 19,5 лет уменьшаются пространство, занимаемое зубами в зубном ряду, и длина зубных дуг.
Изменяются форма окклюзионной поверхности зубных рядов от плоскостной к выраженной сферической, а также формы суставных головок и ямок в связи с повышающейся функциональной нагрузкой.
Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жевательной нагрузки и се правильной передачи на тела челюстных костей. Изменяется отношение длины ветви нижней челюсти к длине тела, а также к величине нижнечелюстного угла. Различия в форме и размерах между верхней и нижней челюстями являются результатом их взаимно-
23
ro приспособления. К 17 годам прекращается рост швов, к 19— рост суставных отростков, который, однако, может заканчиваться и позднее, вплоть до 23 лет [Bjork A., 1951, 1955, 1963]. Окостенение небного шва происходит в период возмужалости в среднем к 25 годам [Логановскис Л. Я., 1968].
Челюсти достигают своей полной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров. Рост челюстей и скуловых костей сопровождается смещением лицевого скелета вперед по отношению к черепу. Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изменение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов на 14%, вторых постоянных моляров на 24%. В сумме это составляет 55%. В различные периоды роста изменяются пропорции лица и его внешняя форма в результате смещения костей лицевого скелета. Однако это не приводит к диспропорции растущих частей лица. Постоянство формы растущей кости обеспечивается процессом ремоделирующего роста.
Развитие и рост челюстных костей связаны с формированием и прорезыванием зубов, а также с единым процессом развития и роста организма. Они носят прерывистый, скачкообразный характер и совпадают с периодами активного роста всего организма. Физиологический, а не хронологический возраст дает более правильное представление о развитии зубных рядов. Для этого наиболее рационально комплексное изучение соответствия хронологического, соматического, зубного и костного возраста. Особенно критические периоды в развитии зубочелюстной системы—первый месяц жизни, период прорезывания временных резцов, первых постоянных моляров и постоянных резцов, конечный период смены зубов. Рост челюстей заканчивается с прорезыванием третьих постоянных моляров. После этого процессы формирования прикуса и перестройки костной ткани замедляются, но не прекращаются. Окклюзионная поверхность зубных дуг принимает форму, наиболее целесообразную для восприятия давления при жевании. Это придает прикусу взрослого значительную устойчивость.
Взаимообусловленность формы и функции подтверждается при изучении связи формирования и прорезывания зубов с ростом челюстей и лица. Изучение этого взаимовлияния в динамике позволяет отдифференцировать временное неправильное соотношение зубных рядов и челюстей вследствие неравномерного роста, определить пределы компенсаторных возможностей организма и выяснить, когда и при каких обстоятельствах неправильное соотношение зубных рядов и челюстей является патологией.