10.2. ЛЕЧЕНИЕ МЕЗИАЛЬНОГО ПРИКУСА


Лечение мезиального прикуса и его прогноз во многом зависят от этиологических факторов и возможности их устранения, а также от выраженности морфологических и функциональных нарушений, трудности их лечения в различные возрастные периоды.
В период временного прикуса основное внимание уделяют нормализации роста альвеолярных отростков и челюстей. Если у новорожденного заметны недоразвитие верхней челюсти и увеличение размера нижней, то необходим массаж альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем участке для стимулирования его роста Важно проследить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укороченной уздечке языка делают пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и противорахитические средства. В случае искусственного вскармливания ребенка обращают внимание на правильность его кормления. В период временного прикуса
17—1303
257
основные задачи лечения состоят в устранении вредных привычек у детей и нормализации функций дыхания, глотания, речи, жевания (обучение употреблению жесткой пищи). Чтобы отучить ребенка от ротового дыхания, сосания пальцев, верхней губы и различных предметов в возрасте 2—5 лет можно рекомендовать вестибулярную пластинку (стандартную или индивидуально изготовленную), при вредной привычке сосания языка—вестибулоораль-ную пластинку с упором для языка. При присоединении к вестибулярной пластинке пластмассового упора стремятся так расположить отрезки соединительных проволок, чтобы они не препятствовали вестибулярному перемещению верхних зубов. Обычно их располагают между нижними боковыми резцами и клыками. Следят, чтобы голова ребенка во время сна не была опущена на грудь. С помощью лечебно-гимнастических упражнений тренируют круговую мышцу рта и стремятся достигнуть смыкания губ и носового дыхания. С этой целью применяют губные активаторы, в том числе активатор Дасса.
В возрасте 3—4 лет при мезиальном прикусе, сочетающемся со смещением нижней челюсти вперед, и при незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм необходимо устранить препятствия для дистального выдвижения нижней челюсти и способствовать правильному развитию зубных дуг. Для этого избирательно пришлифовывают режущие края верхних и нижних резцов, а также бугры клыков до установления резцов в краевом смыкании. В дальнейшем назначают массаж на область альвеолярного отростка с оральной стороны в переднем участке. Массаж рекомендуют делать 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В процессе лечения достигают дистального перемещения нижней челюсти и исправления положения передних зубов. Если при мезиальном прикусе, сочетающемся с выдвижением нижней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3—4 лет можно изменить расположение осей верхних резцов и по показаниям нижних с помощью аппарата Брюкля. Во время его применения детям рекомендуют пользоваться шапочкой с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой для смещения нижней челюсти назад и предотвращения ее выдвижения. В процессе вестибулярного отклонения верхних резцов глубина резцового перекрытия уменьшается. Во время лечения, длящегося в этом возрастном периоде около месяца, желательно пользоваться аппаратом Брюкля круглосуточно, в том числе при приеме пищи. После еды рот следует прополоскать кипяченой водой, а аппарат вымыть. Перед сном и после него аппарат нужно чистить щеткой с зубным порошком или пастой. Лечение заканчивают после достижения множественных контактов между зубными рядами.
В начальном периоде сменного прикуса с 5,5 лет применяют те же мероприятия, однако способы лечения зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального прикуса различны. Лечение зубоальвеолярной формы эффективнее и отнимает меньше времени.
258
Вестибулярные пластинки назначают при начальных формах мезиального прикуса, развивающихся вследствие сосания пальца или верхней губы. Наилучшим периодом для лечения является время до прорезывания первых постоянных моляров и резцов. В процессе лечения следует сошлифовывать нестершиеся бугры временных зубов (особенно клыков). Средний срок лечения—от 4 мес до 1 года. Быстрее поддается лечению мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону, медленнее—прикус, связанный с недоразвитием верхней зубной дуги. Следует отметить, что с помощью щитовых аппаратов можно уменьшить или устранить сагиттальную щель между резцами, после чего по показаниям применяют другие ортодонтические средства. Наблюдение за больными, пользующимися вестибулярными и вестибулооральны-ми пластинками, следует проводить не реже 1 раза в неделю.
В процессе изготовления вестибулярной пластинки прикус определяют путем прикусывания размягченного воскового валика. При этом нижнюю челюсть перемещают дистально и фиксируют в конструктивном положении. Модели складывают согласно отпечаткам зубов и загипсовывают в окклюдаторе. Затем на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярный отрос-чок до переходной складки слизистой оболочки наслаивают размягченный воск и выравнивают ступень между режущими краями резцов. Толщина воскового слоя в различных участках неодинакова. Его истончают над режущими краями нижних резцов и верхней третью их вестибулярной поверхности, пока они не обнажатся. Затем из двойной пластинки воска моделируют вестибулярную пластинку. Полученную восковую заготовку накладывают на контрольные модели и проверяют плотность ее прилегания к режущим краям и верхней части вестибулярной поверхности коронок нижних резцов. Заготовка должна отстоять от верхней зубоальвеолярной дуги на расстояние, требующееся для ее расширения. Соответственно линии смыкания губ из воска делают небольшой выступ (ручку) или вводят в воск концы проволочного полукольца. После этого пластинку гипсуют в кювете, а воск заменяют пластмассой. Дальнейшие этапы изготовления обычные.
Вестибулярные пластинки вкладывают детям в рот на время сна. Необходимо учитывать, что наличие такой пластинки делает невозможным ротовое дыхание, ц связи с чем дети, привыкшие дышать ртом, начинают задыхаться и отказываются от аппарата. Поэтому в пластинке следует делать отверстия для прохождения воздуха. Они должны находиться на уровне смыкания губ и иметь диаметр до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию просвет отверстий уменьшают, а затем закрывают быстротвердеющей пластмассой. Благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклоненным нижним резцам происходит их ретру-зия под воздействием силы сокращения круговой мышцы рта. По мере перемещения нижних резцов в язычном направлении пластинка постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, что препят-
I7*                                                                      259
ствует ее росту. На этом этапе лечения показана переделка аппарата или его коррекция быстротвердеющей пластмассой
Мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону может иногда самоустраняться при прорезывании первых постоянных моляров и физиологическом повышении прикуса, что способствует уменьшению обратного перекрытия. В этом возрасте (6—7 лет) эффективен массаж переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпадения нижних временных центральных резцов целесообразно со-шлифовать режущие края боковых резцов я бугры клыков, чтобы устранить обратное резцовое перекрытие. Массаж следует продолжать и во время прорезывания верхних центральных резцов. После устранения мезиального прикуса, сочетающегося с выдвижением нижней челюсти, иногда развивается дистальный прикус.
Аппарат Брюкля показан при более выраженном обратном резцовом перекрытии (от 3 мм и больше). Он представляет собой пластинку для нижней челюсти с кламмерами на последние моляры, наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения верхних резцов, вестибулярной дугой в области нижних передних зубов для фиксации аппарата или (по показаниям) для ретрузии нижних резцов После снятия оттиска с нижней челюсти и отливки ее рабочей модели перед моделировкой воскового базиса готовят вестибулярную дугу и кламмеры и укрепляют их на модели челюсти. Ьсли требуется ретракция нижних резцов, то гипсовую модель покрывают слоем цемента в области зубов, подлежащих перемещению, и альвеолярного отростка с язычной стороны. Затем моделируют из воска базис аппарата и наклонную плоскость, которая должна перекрывать режущие края резцов на '/з высоты коронок. Восковую наклонную плоскость корригируют в полости рта с учетом отпечатков небной поверхности верхних передних зубов, подлежащих перемещению, затем заготовку аппарата гипсуют в кювете и заменяют воск на пластмассу. После припасовывания аппарата следует обучить пациента правильно располагать верхние передние зубы на его наклонной плоскости, не выдвигая нижнюю челюсть, и разговаривать, не размыкания зубов.
Применение шапочки с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой позволяет устранить привычное выдвижение нижней челюсти. Целесообразно пользоваться этим приспособлением одновременно с аппаратом Брюкля в течение суток, затем аппаратом Брюкля круглосуточно, а шапочкой с внеротовой тягой—8— 10 ч в сутки. В течение недели ребенок должен употреблять размягченную пищу, не удаляя аппарата. После вестибулярного отклонения верхних резцов и достижения перекрытия ими нижних наклонную плоскость снимают и рекомендуют пользоваться аппаратом около месяца для ретенции достигнутых результатов. Если после перемещения верхних резцов между боковыми зубами сохраняются промежугки, что бывает при лечении мезиального прикуса с глубоким резцовым перекрытием, то следует сделать ретен-ционную пластинку для верхней челюсти с кламмерами Адамса
260
ьли круглыми открытыми кзади на 6 IV|IV 6. Небную поверхность
коронок перемещенных зубов следует покрыть пластмассой для предупреждения рецидива аномалии. В переднем участке пластинки делают накусочную площадку для нижних резцов с учетом глубины достигнутого резцового перекрытия. Пациент должен пользоваться аппаратом до тех пор, пока не появятся контакты между боковыми зубами за счет их прорезывания, что способствует устранению глубокого прикуса. При гнатической форме мезиального прикуса, обусловленного увеличением размеров нижней челюсти, задачи ортодонтического лечения состоят в задержке ее роста и создании условий для активного роста верхней челюсти.
Шапочка с подбородочной пращой и внеротовой тягой служит для сдерживания роста нижней челюсти. Направление внеротовой тяги должно быть от подбородка в сторону суставных отростков, т. е. кзади и кверху, что задерживает рост челюсти и способствует изменению ее формы, в том числе уменьшению углов. Внерото-вая тяга эффективна при пользовании ею в периоды активного роста нижней челюсти в длину, которые частично совпадают с периодами прорезывания первых постоянных моляров и резцов, клыков и вторых постоянных моляров, а также третьих постоянных моляров. Однако, как говорилось выше, количественный прирост костной ткани у девочек и мальчиков не совпадает по возрасту, поэтому целесообразно назначать внеротовую тягу в 5—7 и 10— 13 лет, а мальчикам в 5—7 и 12—15 лет. Кроме этих средних сроков, желательно ориентироваться на периоды ускоренного роста челюстей и всего организма или на его замедление, связанное с индивидуальными особенностями развития.
Для лечения резко выраженных зубоальвеолярных форм мезиального прикуса, особенно гнатических, применяют функционально действующие аппараты. Их модификации обычно представляют собой сочетания элементов различных приспособлений. Положительной стороной таких аппаратов является одновременное воздействие на обе челюсти. Это двойная пластинка Шварца, аппарат Башаровой, активаторы Андрезена — Хойпля, Вундерера, Хоффма-на, Метзельдера, Карветски, открытый активатор Кламмта, бю-гельный активатор Френкеля, бионатор Бальтерса, бионатор Ион-сон, эластичный формирователь прикуса Бимлера.
Наиболее современным и эффективным является регулятор функций III типа Френкеля. Он основан на принципе устранения давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации смыкания губ, положения языка, их функций и взаимоотношений. Основное внимание направляют на достижение миодинамического равновесия в челю-стно-лицевой области, что способствует исправлению прикуса в мезиодистальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Основные части регулятора—губные пелоты и щечные щиты— располагаются в преддверии полости рта. Объем последней увеличивается в результате повышения прикуса, что нормализует положение и функцию языка. Конструктивное отличие данного аппа-
26»
рата от регуляторов других типов состоит в следующем: губные пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготовляют для нижних передних зубов, небную—для протрак-ции верхних передних зубов, окклюзионные накладки на боковые зубы—для разобщения прикуса ч задержки роста нижней челюсти. Небный бюгель располагают позади последних моляров верхней челюсти, чтобы он не препятствовал мезиальному перемещению верхних зубов. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть смещают по возможности кзади, передние зубы устанавливают встык, а при наличии сагиттальной щели между резцами разобщают передние зубы настолько, чтобы верхние резцы могли беспрепятственно перемещаться вестибулярно, а нижние—орально. При припасовывании регулятор вводят в полость рта и слегка прижимают к нижней челюсти. После этого пациент должен переместить нижнюю челюсть назад и сомкнуть зубы. Особое внимание уделяют наклону и расположению верхнегубных пелотов. Давление верхней губы, отведенной пелотами от альвеолярного отростка и апикального базиса, передается в дистальном направлении на FR-III, наложенный на зубы нижней челюсти, и через него на нижние передние зубы — под давлением вестибулярной дуги, на нижние боковые зубы и альвеолярный отросток—под давлением окклюзионных накладок и щечных щитов. Под воздействием регулятора функции нормализуются функции губ, щек и языка, стимулируются рост верхней челюсти и перемещение верхних зубов в вестибулярном нарравлении. Регулятор функций III типа сконструирован так, что при произношении звуков речи, во время гло-1ания и при сокращении мимических мышц он оказывает тренировочное влияние на мышцы, окружающие зубные ряды. В первые 14 дней пациентам следует пользоваться им 1—2 ч. Родители должны контролировать, не появляются ли изъязвления на слизистой оболочке переходной складки в области верхних участков верхнегубных пелотов и боковых щитов. В таких случаях необходимо снять аппарат и прийти к ортодонту. После освоения регулятора нужен врачебный контроль 1 раз в 3 нед. На каждом приеме аппарат осматривают и оценивают соотношение его деталей с тканями рта. При этом проверяют прилегание проволочных деталей и периодически отводят верхние губные пелоты в вестибулярном направлении. Регуляторы функций III типа пациенты осваивают быстрее, чем I и II. Нередко через 14 дней можно рекомендовать пользоваться аппаратом ночью в период сна. В процессе лечения следует разобщать передние зубы, чтобы обратное резцовое перекрытие не было препятствием для нормализации их расположения. Однако чрезмерное разобщение ухудшает форму лица и затрудняет смыкание губ. Окклюзионные накладки на нижние боковые зубы в процессе пользования регулятором функций следует корригировать, чтобы обеспечить мезиальное скольжение верхних боковых зубов. Дополнительная лечебная гимнастика при применении этого метода необязательна, если ребенок привыкает смыкать губы. С этой целью на его рабочем столе, на портфеле или ранце, на
ЙЙ
пенале следует прикреплять символ, напоминающий о необходимости смыкания губ. Родители, близкие родственники, воспитатели в детских садах и учителя в школе должны следить за смыканием губ детей, находящихся на лечении. Ежедневно дети должны тренировать смыкание губ под контролем родителей в течение 5 мин, зажимая между губами шпатель. Улучшения прикуса достигают через 2 мес активного лечения: заметно расширяется верхний зубной ряд, верхние передние зубы, сагиттально перемещаются без наклона. Естественно, что результаты лечения зависят от регулярности пользования регулятором функций. Выдвижение верхнегубных пелотов показано настолько, чтобы образовался промежуток, равный 2—3 мм, между их внутренней поверхностью и вестибулярной стороной альвеолярного отростка. С этой целью в боковых щитах выпиливают участки пластмассы, в которых закреплены концы парных деталей, соединяющих губные пелоты со щечными щитами. Губные пелоты вытягивают вперед, а образовавшиеся дефекты в боковых щитах замещают быстротвердею-щей пластмассой. Лингвальную дугу, прилегающую к небной поверхности верхних передних зубов, корригируют лишь в конечном периоде лечения для вестибулярного отклонения верхних резцов. Давление на их небную поверхность достигают путем разгибания изгибов протрузионной дуги.
Для расширения верхнего зубного ряда можно применять небные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении. Для исправления диастемы и трем на небной дуге изгибают дополнительные петли. При их активировании давление передают на резцы через проволочные захваты, прилегающие к латеральной поверхности коронок. Для вестибулярного отклонения резцов и их поворота по оси можно сделать отдельные пружины и зафиксировать их концы в губных пелотах или щечных щитах.
Успех лечения в значительной степени зависит от нормализации положения языка, достижения смыкания губ, носового дыхания и правильного глотания.
Регулятор необходимо мыть и чистить щеткой, зубным порошком или пастой. Можно промывать его раствором гидрокарбоната натрия или перманганата калия. После еды рот следует прополоскать водой для удаления остатков пищи. Хранить аппарат нужно в чистом виде в коробочке, желательно жесткой, чтобы предотвратить его деформацию. Для этой цели удобны дорожные мыльницы. Перед введением в полость рта регулятор ополоснуть водой.
Чтобы вызвать у ребенка желание пользоваться аппаратом и смыкать губы, нужно показать ему отражение лица в зеркале без регулятора и с ним, фиксируя внимание на достигнутом эстетическом эффекте. При разговоре, глотании, мимике аппарат обеспечивает гимнастику мышц околоротовой области. Большое значение имеют логопедические упражнения — произнесение звуков речи, особенно при громком разговоре, когда ребенок вынужден смыкать губы и, следовательно, охватывать верхней губой пелоты.
263

Рис. 48. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы Лены Р.
Рис. 48. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы Лены Р.
а—до лечения мезиального прикуса (гнатическая разновидность), б—после окончания лечения с помощью регулятора функций III типа.
Регулятор функций наиболее эффективен в период усиленного роста челюстей. Наилучшие результаты достигают у детей в возрасте 6—8 лет. В период постоянного прикуса лечение желательно начинать до прорезывания вторых постоянных моляров и использовать усиление физиологического роста челюстей в мезиальном направлении. Регуляторы функций можно применять у девочек до 13, а у мальчиков до 15 лет, однако положительные результаты наблюдают и в более старшем возрасте, что зависит от индивидуальных сроков завершения оссификации скелета.
В зависимости от периода формирования прикуса избирают различные конструкции регуляторов функций. Во временном и начальном периодах смешанного прикуса используют аппараты с проволочными деталями, опирающимися на окклюзионную поверхность временых моляров. Эти детали предотвращают опрокидывание регулятора и поддерживают необходимое разобщение прикуса. При резко выраженных зубочелюстных деформациях в старшем возрасте (после 11—12 лет) желательно предварительно удалить отдельные зубы, чаще всего первые премоляры или разрушенные кариесом первые постоянные моляры. Нормализация функций зу-бочелюстной системы—дыхания и кровообращения—ускоряет ортодонтическое лечение.
Регулятор функций Френкеля с успехом применяют и для лечения мезиального прикуса, обусловленного недоразвитием верхней челюсти в результате врожденной односторонней сквозной расщелины губы, альвеолярного отростка и неба. Этот аппарат наибоlt; лее эффективен. Он значительно активизирует рост верхней челюсти и задерживает рост нижней. Лишь с его помощью можно достичь корпусного вестибулярного перемещения верхних передних зубов и расширения апикального базиса верхнего зубного ряда. Одновременная нормализация функций зубочелюстной системы обеспечивает надежные результаты лечения (рис. 48). Ретенцион-ные аппараты после применения регулятора функций III типа не требуются. Рецидивы мезиального прикуса наблюдали лишь у тех больных, у которых сохранились нарушения функций орофа-циальных мышц при нерегулярном пользовании аппаратом и была выявлена адентия верхних третьих постоянных моляров при наличии широких коронок нижних третьих моляров.
Сравнение данных, полученных при краниометрии до лечения смешанного и постоянного мезиального прикусов и после него, между собой и с результатами при ортогнатическом прикусе показало, что продолжался активный рост костей мозгового отдела черепа, интенсивность прироста костной ткани возрастала в 1,5— 2 раза по сравнению с разницей между вышеназванными параметрами, полученными до лечения при мезиальном смешанном и постоянном прикусах. Это, с одной стороны, указывает на эффективность ортодонтического лечения, которое позволяет воздействовать на зону, находящуюся за пределами челюстей, а с другой — на правильный выбор времени для активного лечения с помощью орто-донтических аппаратов в период усиления поста челюстей.

Источник: Хорошилкина Ф. Я, «Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий» 1987

А так же в разделе «10.2. ЛЕЧЕНИЕ МЕЗИАЛЬНОГО ПРИКУСА »