При резко выраженных аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно ограничиться только орто-донтическими методами. В этих случаях удаление отдельных зубов позволяет ускорить ортодонтическое лечение, достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной системы. Удаление отдельных зубов применяют как самостоятельный способ лечения, а также в сочетании с другими методами.
Для определения показаний к удалению отдельных зубов осуществляют: 1) клиническое обследование; 2) фото- и антропометрию
271
лица; 3) изучение диагностических моделей челюстей; 4) рентгенографию зубов, челюстей,черепа.
На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют причины зубочелюстных аномалий и деформаций, возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность. При ротовом дыхании знакомятся с заключением оториноларинголога. Определяют наличие аномалий зубочелюстной системы у близких родственников, передачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по наследству. С этой целью сопоставляют форму лица, размеры зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей.
Изучение формы лица, определение его особенностей, связанных с неправильным расположением передних зубов, развитием зу-боальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополняют данными фотометрического исследования лица и антропометрии головы. Фотометрическое исследование применяют для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий. Оно позволяет значительно расширить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, определение плана и прогноза лечения. Наиболее ценные сведения могут быть получены при исследовании лица в фас и профиль у детей и у их родителей и при сопоставлении полученных данных. Если у ребенка лицо более узкое, чем у его родителей (сравнивают индексы фациальные морфологические по G. Izard), а коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов. Сходство и различие формы лица у детей и у их родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерченных на фотографиях фаса и профиля лица по V. К. Andresen и A. Hellman. При изучении лица в профиль сравнивают величину выпуклости или вогнутости лица на основании оценки угла выпуклости по W. В. Downs (n-sn-pg), определяют величину носа, расположение его корня, контуров верхней и нижней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка. Эти сведения нужны для определения показаний к удалению отдельных зубов с целью улучшения формы лица. Если нос большой, то показаний к удалению зубов на верхней челюсти меньше, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдельных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.
При осмотре полости рта определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют «паспортный» и «зубной» возраст.
При решении вопроса о зубах, подлежащих удалению по орто-донтическим показаниям, имеют значение величина и форма их коронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплектными. Бывают зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, шиловидные рудиментарной формы, чаще — верхние боковые резцы. В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их
272
разрушения, возможность восстановления, состояние тканей паро-донта — воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные тесным расположением  зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами.
При врожденном отсутствии зачатков отдельных зубов (верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров) на одной из челюстей иногда целесообразно уменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такое мероприятие называют «выравнивающей экстракцией». При этом определяют разновидность аномалий положения отдельных передних или боковых зубов, недостаток места для неправильного расположенного зуба в зубной дуге на '/4, Уз, '/2, 3/* ширины его коронки, недостаток места для зуба с его медиальной (мезиальной) или латеральной (дистальной) стороны, а также отсутствие места. Необходимо уточнить, обусловлено ли тесное расположение передних зубов сужением зубных дуг, индивидуальной макродентией (несоответствие величины зубов величине апикального базиса зубных дуг и ширине лица) или оно возникло в результате мезиального смещения боковых зубов и последующего укорочения зубного ряда. Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба или его наклон, а также определить расположение корня. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа перемещения соседних зубов. Если перечисленные вопросы не могут быть решены на основании клинического обследования, то проводят дальнейшие исследования.
Изучение диагностических моделей челюстей, особенно . гнато-статических, облегчает определение показаний к удалению отдельных зубов. Измерение моделей включает определение размеров-зубов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений различных размеров.
На основании изучения моделей челюстей можно установить аномалии, обусловленные тесным расположением зубов в результате:
1) наличия широких коронок (чаще верхних центральных резцов);
2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих; 3) сужения зубных дуг и их апикальных базисов; 4) мезиального смещения боковых зубов.
При тесном расположении зубов учитывают эндо- и экзогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов и мезиального смещения по-задистоящих.
Принимают во внимание биологические и генетические факторы, причем среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате генетических рекомбинаций.
Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем нижних. Верхние боковые резцы относятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является более изменчивой величиной, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных дуг и длине их переднего отрезка. В связи с этим применение индексов Тона, Герлаха в •прак-
18—1303
273
тической ортодонтии позволяет выявить тесное положение верхних передних зубов, обусловленное диспропорцией величин верхних и нижних резцов.
Аномалийные размеры могут иметь все зубы, зубы одной челюсти или отдельные группы зубов. При несоответствии размеров зубов и челюстей рекомендуют последовательное  удаление зубов по R. Hotz, при нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чаще это относится к группе резцов) удаляют отдельные зубы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ширины верхних резцов, превышающая 33 мм, может быть признаком индивидуальной макродентии, при которой показано удаление отдельных зубов с целью устранения аномалий прикуса.
A. Lundstrom (1923) обратил внимание на соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному отклонению зубов, а следовательно, к нарушению передачи жевательного давления на зубы и их смыкания, а также к последующему рецидиву аномалий. Процентное отношение  суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов к ширине апикального базиса соответствующей зубной дуги позволяет судить, по данным Н. Howes. (1957), подтвержденным Н. Г. Снагиной (1966), о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.
Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после изучения зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Уделяют внимание величине сагиттальной щели между резцами, наличию привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону, глубине резцового перекрытия или степени выраженности открытого прикуса. Выявляют нарушения функций дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в суставных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаление отдельных зубов и нормализации прикуса.
На основании рентгенологического  исследования выявляют сверхкомплектные зубы, адентию (в том числе верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров), размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикальных тканей; при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков: правильное (в направлении прорезывания) или неправильное; степень формирования коронок и корней зачатков постоянных зубов и аномалии их формы; степень рассасывания корней молочных зубов; соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов. Особое внимание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению
274
клыков и их зачатков, наклонам и смещениям этих зубов, что помогает решить вопрос об удалении отдельных зубов.
При анализе боковых ТРГ учитывают расположение длинной оси боковых зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресо-оси (по Н. Р. Bimler). С этой целью проводят полуокружность по середине резцового перекрытия, по жевательным поверхностям зубов и через середину суставных головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се. Ее соединяют с наиболее выпуклой точкой на внутреннем контуре подбородка (точка Me). При гармонично развитом лице и нормально сформированном прикусе такая линия проходит через верхушки первых премоляров и совпадает с их длинной осью. Первые премоляры целесообразно удалять при аномалиях прикуса, сочетающихся с мези-альньм наклоном первых премоляров и пересечением их осей со «стресс»-осью. Такие нарушения могут быть обусловлены мезиаль-ным смещением или наклоном зубов, а также бимаксиллярной протрузией резцов. Оценка величины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибуляр-ной плоскостью (МР) и продольной осью нижних центральных резцов (1), помогает при определении показаний к удалению отдельных зубов. В норме, по С. Н. Tweed, угол FHMP равен 20— 30°, угол PHI—650, imp—90 ± 5°; при таких величинах углов удаление отдельных зубов не проводят. При угле FHMP 30—40° оно показано, если угол более 40°, то прогноз лечения неблагоприятный.
А. М. Schwarz, W. Wylie и R. Frankel считают, что метод, предложенный С. Н. Tweed, недостаточно информативен.
Аномалии положения зубов чаще наблюдают в переднем участке верхней челюсти, т. е. в области межчелюстной кости, орто-донтическое воздействие на которую затруднительно. В связи с этим по данным изучения боковых ТРГ оценивают потенциал роста верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что определяют по величине субъюгулярного угла. Этот угол образуется при пересечении линий N—А и N—Zy (Zy—нижняя точка скулового отростка на скуловерхнечелюстном шве). Средний размер субъюгулярного угла в период половой зрелости равен 29°. При значительном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии—меньше (до 19°). При сочетании нарушений величины субъюгулярного угла на ±6° и тесного расположения передних зубов в период завершения активного роста челюстей целесообразно удалять отдельные зубы на верхней челюсти.
Сочетанный метод диагностики, включающий по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, исследование диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, орто-пантомограмм челюстей и боковых ТРГ позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащие удалению, следует решать
18**
275
с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.
L. J Baume изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал следующие закономерности: 1) после раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта (пре-моляры—дистально, вторые моляры—мезиально); 2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;
3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые моляры — мезиально. Причины неодновременного перемещения зубов по L. J. Baume заключаются в следующем: 1) зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию, 2) смещение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному; 3) зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.
В 1919 г. A. Colyer предложил удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премоляры для коррекции положения клыков. В. Kjellgren назвал такое лечебное мероприятие «последовательной экстракцией», R. Hotz— «управлением прорезывания зубов посредством экстракции». Эффективность такого метода подтвердили Г, К. Спатару, Ф. Я. Хо-рошилкина, Е. Bredy, D. Eismann, С. F. Д. Moorees и др. R. Hotz рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при аномалиях I класса по Энглю, В. Kjellgren—при сагиттальных аномалиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.
Метод последовательного серийного удаления отдельных зубов или их, групп включает: 1) удаление молочных клыков при неправильном,' прорезывании боковых рездов. При этом происходит саморегуляция положения боковых резцов в результате применения массажа или их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортрдонтических аппаратов; 2) удаление первых временных моляров'при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание;
3) удаление преждевременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше прорезывания первого, то не следует удалять первый премоляр, так как наступит нежелательное мезиальное смещение второго премоляра и первого постоянного моляра, что уменьшит место в зубной дуге для клыка. Следовательно, в таких случаях первый премоляр нужно удалить после установления в зубную дугу второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если ожидается прорезывание клыка перед прорезыванием второго пермоляра, то необходимо удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правильного установления клыка в зубном ряду; 4) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлением в зубных рядах.
276
Тесное расположение передних зубов является одним из ран-» них признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг. Его следует выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и деформаций лица после смены временных зубов постоянными. Этот метод показан при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе. Начинать лгчениа с применением метода последовательного удаления зубов нужно после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в 7,5—9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечном периоде временного прикуса при отсутствии трем между временными зубами и наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеолярного отростка При прорезывании каждого широкого резца происходит рассасывание корней двух рядом расположенных временных зубов. В связи с этим возникает недостаток места для последовательно прорезывающихся резцов, а затем клыков.
Метод последовательного удаления отдельных зубов с целью управления прорезыванием остальных показан при следующих условиях.
1. Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si^ — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов в зубной дуге отсутствует или оно недостаточно до '/я ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нейтральном соотношении клыков, первых постоянных моляров и тесном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней челюсти, при дистальном прикусе обычно на верхней челюсти, при мезиальном—на нижней.
2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда SI= ==33—34 мм, Si=26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или не хватает на '/а ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у родителя, на которого похож данный ребенок. При нейтральном соотношении боковых зубов показано последовательное удаление зубов на верхней и нижней челюстях.
3. Значительное несоответствие размеров временных моляров и премоляров на одной или обеих челюстях и нарушение смыкания боковых зубов (II или III класс по Энглю), требующее сошлифо-вывания проксимальных поверхностей коронок временных клыков и моляров для обеспечения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нейтрального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.
4. Ранняя потеря временных зубов, множественное кариозное разрушение проксчмальных поверхностей коронок и последующее
277
укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиаль-ного перемещения боковых зубов.
5. Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и •больше по отношению к срединной плоскости, определяемой при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.
6. Недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов я сомнительных результатах ортодонтического лечения. При планировании лечения таких больных с сагиттальной щелью между резцами целесообразно применять клинические функциональные пробы (по Л. В. Ильиной-Маркосян, J. Eschler—Bittner, О. Grosfeld и др.) со смещением нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением верхних боковых зубов. Необходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо последовательно удалить отдельные зубы на верхней челюсти.
7. Недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней, мезиальный прикус без смещения нижней челюсти, сомнительный прогноз лечения. Показано последовательное удаление отдельных зубов на нижней челюсти.
8. Открытый прикус в сочетании с тесным расположением передних зубов, недостаточным для них местом, гипоплазией эмали резцов или моляров» Показано последовательное удаление зубов в сочетании с применением ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда.
При ортодонтических показаниях к последовательному удалению отдельных зубов на правой и левой половинах челюстей желательно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней линии между резцами. После удаления отдельных зубов показан массаж альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов. Соотношение зубов на правой и левой половинах челюстей не всегда одинаковое. В связи с этим можно последовательно удалять зубы на одной половине челюсти, что показано при одностороннем неправильном соотношении боковых зубов, смещении средней линии между верхними и нижними резцами в противоположную сторону.
В случаях адентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов на одной из челюстей следует предусмотреть изменения в соотношении зубных дуг с возрастом. Это позволит использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов. В результате последовательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшается расположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубов самоустраняются после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Когда отдельные зубы удаляют несвоевременно и нарушают последовательность удаления отдельных зубов, остаются тремы между зубами.
278
Удаление зубов в начальном периоде сменного прикуса позволяет разместить зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправления положения зубов, не травмируя периодон-тальные ткани.
Метод Хотца применяют как самостоятельный способ лечения или в сочетании с ортодонтическим. Его недостаток состоит в необходимости длительного наблюдения за больным (в течение 3,5—4 лет). Этот метод не показан при лечении пугливых и недисциплинированных детей. В таких случаях лечение можно отложить до 10-летнего возраста. К этому периоду временные клыки и первые временные моляры выпадают, начинают прорезываться первые премоляры, которые можно удалить в этом возрастном периоде и тем самым ускорить лечение. Однако после удаления первых премоляров при аномалиях положения резцов и вертикальных аномалиях прикуса показано применение ортодонтических аппаратов.
В конечном периоде сменного и в период постоянного прикуса чаще всего удаляют первые премоляры, реже—вторые премоляры, боковые резцы и первые постоянные моляры и в исключительных случаях—вторые или третьи моляры.
Можно удалить один, два, три или четыре зуба, на одной или обеих челюстях, зубы, расположенные симметрично и асимметрично; применяют комбинированное удаление премоляров, моляров, резцов или других зубов, рекомендуют также «выравнивающую экстракцию» при частичном врожденном отсутствии зачатков отдельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его осложнений или травмы. Лучших результатов достигают при симметричном удалении одноименных зубов.
Удаление центрального резца показано сравнительно редко. Чаще всего речь идет о верхнем одном или двух центральных резцах, реже—о нижних. Удаление верхних резцов показано при:
1) переломах их корней, когда сохранить эти зубы не представляется возможным; 2) аномалиях их формы и величины (слившиеся со сверхкомплектными зубами и др.); 3) ретенции и неправильном формировании коронок или корней этих зубов, а также неправильной закладке их зачатков не в направлении прорезывания; 4) резком вестибулярном или небном смещении, повороте по оси и отсутствии места в зубном ряду; 5) кариозном разрушении коровки, аномалийном расположении зуба, а также адентии нижних резцов.
Травматическое повреждение резцов и их ранняя потеря чаще наблюдаются у детей и подростков на верхней челюсти, особенно при их протрузии. Причины травм различные, чаще возникают спортивные, уличные и сельскохозяйственные травмы. После потери одного или двух верхних центральных резцов можно оказать различную помощь: 1) зубочелюстное протезирование; 2) закрытие дефекта зубного ряда путем перемещения соседних зубов при их тесном расположении или прорезывании клыка вне зубной дуги; 3) мезиальное перемещение боковых зубов; 4) «выравнивающую экстракцию».
279
«Выравнивающую экстракцию» следует проводить как можно раньше. Если потерян один верхний центральный резец, то можно удалить одноименный нижний, если потеряны два верхних центральных резца, то удаляют два одноименных нижних. Можно также удалять нижние премоляры—это правило для нейтрального прикуса при нормальном соотношении величин коронок зубов. При потере нижних центральных резцов иногда удаляют верхние центральные или первые премоляры; последние удаляют в тех случаях, когда места для нижних боковых резцов не хватает с латеральной стороны. После удаления одного или двух верхних центральных резцов по ортодонтическим показаниям или после их ранней потери перемещают мезиально боковые резцы, клыки, а затем боковые зубы. При показаниях на верхних боковых резцах можно укрепить коронки и создать форму верхних центральных резцов, что соот-веютвует сумме ширины коронок трех нижних резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца. 1 При «выравнивающей экстракции» целесообразно удалять отдельные нижние резцы, расположенные вестибулярно, так как под давлением языка зубы, находящиеся орально, лучше устанавливаются в зубной ряд. При одностороннем детальном прикусе на ширину коронки премоляра после удаления верхнего центрального резца на той же стороне «выравнивающая экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится и к двустороннему дисталь-ному прикусу и удалению двух верхних центральных резцов. При мезиальном прикусе .после потери верхних центральных резцов «выравнивающая экстракция» зубов обязательна. При аномалий-ном прикусе, обусловленном врожденным односторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба, целесообразно удалять дижний центральный резец при прорезывании бокового. Такая же тактика приемлема и при лечении других разновидностей мезиального прикуса в случае незначительного резцового перекрытия. Удалять нижний резец можно также при большем размере переднего сегмента нижнего зубного ряда по сравнению с аналогичным сегментом верхнего зубного ряда (по Н. G. Gerlach). Если «выравнивающая экстракция» не выполнена, то клыки при их расположении в нейтральном прикусе будут препятствовать перемещению зубов. Однако при этом необходимо оценивать величину языка и особенности его функции.
Удаление бокового резца (одного или двух) показано сравнительно редко, но чаще, чем центральных. Это зависит от формы коронок, степени тесного расположения передних зубов, кариозного их разрушения и состояния пародонта. Важно также учитывать наклон зубов. При корпусном мезиальном смещении клыка и отсутствии места для бокового резца его можно удалить, в случаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не следует, так как в области межзубного десневого сосочка сохраняется пространство треугольной формы, неблагоприятное с эстетической и функциональной точек зрения.
Можно удалять боковые резцы при следующих нарушениях:
280
1) резком небном или язычном смещении и отсутствии для них места в зубном ряду; 2) макродентии и аномалийном положении боковых резцов; 3) резком вестибулярном отклонении, травматическом повреждении и недостатке места в зубной дуге;'4) ретенции одного или двух верхних центральных резцов и недостатке для них места в зубной дуге, когда ожидается их прорезывание после удаления боковых резцов и других мероприятий; 5) мезиальном кор-иусном смещении клыка, прорезавшегося над или под боковым резцом или между боковым и центральным, если замена бокового» резца клыком функционально и эстетически оправдана; 6) небном положении одного или двух верхних боковых резцов, вестибулярном положении верхних клыков, тесном положении нижних передних зубов, резком сужении апикальных базисов зубных дуг;
7) аномалийном положении одного или двух верхних боковых резцов и адентии одного или двух нижних вторых премоляров; 8) мезиальном прикусе, небном положении верхних резцов, расположении верхних клыков рядом с ценгральными резцами и невозможности создания места для боковых резцов (при этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти); 9) шиповид-ной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразвитии их корней, если не доказано их пратезирование; 10) врожденном отсутствии зачатка одного верхнего бокового резца и наличии второго шиловидной формы при недоразвитии его корня.
Тактика лечения при нейтральном прикусе. Если удаляют один верхний боковой резец или- два боковых резца, то обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов — резца, первых или вторых премоляров (вторые временные моляры подлежат удалению при отсутствии зачатков вторых премоляров). При отсутствии двух верхних боковых резцов удаления одного нижнего центрального резца не всегда достаточно, лучших результатов достигают после удаления двух первых премоляров.
Если верхние боковые резцы шиловидные и нормализовать их форму путем протезирования не представляется возможным, то-такие зубы при тесном положении резцов лучше удалить в начальном периоде сменного прикуса. Затем удаляют временные клыки перед прорезыванием первых премоляров и вторые временные моляры для мезиального смещения зубов и уменьшения промежутков в зубной дуге. После установления постоянных клыков рядом с центральными резцами можно сошлифовать их острые бугры При этом их положение рядом с резцами станет менее заметным. «Выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов,-первых или вторых премоляров) обязательна.
Тактика при дистальном прикусе. Если имеется мезиальный^ сдвиг боковых зубов, то можно удалить только верхние боковые резцы; при этом «выравнивающая экстракция» нижних зубов не требуется; то же относится к резкой протрузии верхних передних зубов и их тесному положению.
Тактика при мезиальном прикусе. После оценки величины языка обязательна «выравнивающая экстракция» нижних' зубов (бо-
28»
ковых резцов, первых или вторых премоляров). Попытки сохранить место в зубном ряду для отсутствующих верхних боковых резцов в возрасте .8—16 лет с помощьью съемного протеза, а затем несъемного, приводят к положительным результатам лишь в немногих случаях. Дети устают от длительного пользования съемным протезом, теряют его. Обращаются вновь к врачу-ортодонту после того, как центральные резцы отклоняются латерально, а клыки мезиально. В этих случаях приходится повторно исправлять положение указанных зубов и замещать отсутствующие зубы съемным:
протезом. Такую работу делают неоднократно до 16—17 лет, когда съемный протез можно заменить несъемным. Учитывая это, целесообразно устранять промежутки в зубном ряду путем мези-ального перемещения верхних клыков, боковых зубов и, если нужно, «выравнивающей экстракции» отдельных нижних зубов.
Удаление клыка показано редко: 1) при ретенции клыка, закладке его зачатка не в направлении прорезывания, когда под его давлением происходит смещение соседних зубов, чаще верхнего бокового резца, или когда он препятствует исправлению положения зубов; 2) при мезиальной или дистальной транспозиции, чаще верхнего клыка с одной или обеих сторон, при прорезывании между премолярами с вестибулярной или небной поверхности альвеолярного отростка; 3) при вестибулярном смещении, отсутствии места в зубной дуге, наличии плотных туберофиссурных контактов между зубными рядами (при макродентии); 4) при небном и небно-мезиальном смещении, расположении позади боковых рез-дов, отсутствии места в зубной дуге.
После удаления постоянных клыков, расположенных вне зуб-тюго ряда, можно сохранить временные клыки, имеющие хорошо сформированные корни и интактные коронки.
При нейтральном прикусе после удаления одного или двух клыков на верхней челюсти можно переместить мезиально верхние премоляры и моляры и достигнуть дистального туберофиссурного соотношения боковых зубов или же выбрать зубы на нижней челюсти для «выравнивающей экстракции» — одноименные или первые премоляры. При дистальном прикусе на половину ширины премоляра после удаления верхних клыков перемещают боковые зубы мезиально, «выравнивающая экстракция» не требуется. При мезиальном прикусе желательно сохранять верхние клыки; в случае их удаления обязательна «выравнивающая экстракция» одноименных нижних зубов (нижних боковых резцов или первых премоляров) .
Удаление первых премоляров, одного или двух, на одной челюсти или обеих, показано при: 1) вестибулярном положении клыков, места для которых в зубном ряду недостаточно; 2) вестибулярном положении клыков с мезиальным наклоном их коронок, препятствующим выведению из орального положения боковых резцов;
-3) тесном положении передних зубов, обусловленном макроден-тией; 4) тесном положении передних зубов на одной из челюстей е результате несоответствия величины сегментов зубных дуг верх-
282
ней и нижней челюстей; 5) резкой протрузии передних зубов и их тесном расположении; 6) вестибулярном или небном смещении первых премоляров и отсутствии для них места в зубном ряду;
7) дистальной транспозиции клыка и вытеснении из зубного -ряда премоляра; 8) ретенции вторых премоляров, правильном расположении их зачатков, недостатке места в зубной дуге удаляют прорезавшиеся премоляры; 9) врожденном отсутствии вторых премоляров на одной челюсти—удаление первых премоляров на другой в случаях аномалий положения клыков; 10) ретенции клыков и вторых премоляров при недостатке для них места в зубном ряду и правильном расположении зачатков; 11) резкой протрузии передних зубов с наличием между ними трем, дистальном прикусе (удаление 4|4); 12) тесном положении передних верхних зубов при дистальном открытом прикусе (удаление 414); 13) тесном располо-жении нижних передних зубов и мезиальном прикусе (удаление
(4|4).
При нейтральном прикусе и показаниях к одностороннему удалению одного премоляра необходимо удалить одноименный зуб яли второй премоляр на той же стороне противоположной челюсти. Следует обращать внимание на расположение средней линии между центральными резцами и ее соотношение со средней линией лица. После одностороннего удаления зубов средняя линия между резцами смещается в сторону удаленных зубов. Чтобы избежать "такого осложнения, целесообразно провести серийное удаление премоляров и на противоположной стороне челюстей.
Симметричное удаление зубов показано при сужении челюстей, тесном положении передних зубов, вестибулярном положении клыков; перекрестном прикусе в области премоляров, места для которых в зубной дуге недостаточно; ретенции вторых премоляров и недостатке для них места; тесном положении передних зубов, обусловленном макродентией; биальвеолярной протрузии с тенденцией к образованию открытого прикуса.
Следует учитывать, что удаление одноименных зубов приводит к снижению высоты прикуса. Если оно нежелательно, то по показаниям можно комбинировать удаление первых премоляров на верхней челюсти и вторых—на нижней.
После удаления одного или двух первых премоляров на верхней челюсти при нейтральном прикусе можно переместить верхние боковые зубы мезиально и достигнуть туберофиссурных контактов при дистальном соотношении зубных рядов. После ранней потери верхних временных зубов и мезиального смещения постоянных, т. е. при дистальном прикусе, следует удалять первые премоляры или другие зубы только на верхней челюсти. Если при этом нижняя челюсть недоразвита и имеется тесное положение передних зубов, то удаление верхних первых премоляров не позволяет достигнуть функционального и эстетического оптимума. При выпуклом лице, скошенном кзади подбородке, сужении челюстей, протрузии верхних передних зубов следует стремиться к расширению
283
зубных дуг и стимулированию роста нижней челюсти. Решение об удалении первых премоляров на верхней челюсти можно принять лишь после тщательного обследования больного, применения кли-пической функциональной пробы Эшлера—Биттнера  и оценки профиля лица.                                             •
При мезиальном прикусе, тесном расположении нижних передних зубов без их значительной ретрузии можно удалить нижние первые премоляры, что обеспечивает улучшение контактов между зубным