Возникновению функциональных нарушений способствуют неправильные приемы искусственного вскармливания ребенка (низкое или высокое расположение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и длина соски, величина отверстия в ней). Зафиксированные двигательные реакции в виде-привычек сосания пальцев, прикусывания губ, щек, языка, различных предметов, а также неправильно осуществляемые функции
28
дыхания, глотания, речи и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстно-лицевой системе. Под влиянием различных вредных привычек кости лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения подъязычной кости, развитию аномалий прикуса, нарушению функции мышц шеи и к другим общим неблагоприятным последствиям.
Парафункция мышц губ, щек и других мимических мышц может быть установлена по некоторым клиническим симптомам. Изучение лица пациента во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряжение нижней губы во время ее контакта с языком, когда ее отведение от зубов возможно лишь с усилием. При осмотре губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи.
Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глотания, жевания. Их расположение связано с величиной челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими особенностями развития. Несмыкание губ часто свидетельствует о нарушении носового дыхания. Изучение типичных положений губ при ортогнатичсском прикусе и сагиттальных аномалиях прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля нижней части лица, которая может быть достигнута в результате лечения.
Парафункция мышц рта обусловлена повышенной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдается при наличии аденоидных разрастании в носоглотке, а также гипертрофии миндалин. После ранней потери временных зубов, в частности, моляров, нередко изменяется положение языка, который занимает освободившееся пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык в дефекты зубных рядов препятствует прорезыванию постоянных зубов, их правильному установлению в прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению высоты прикуса.
Постоянный прикус более устойчив, но и он изменяется, особенно после потери отдельных зубов, стирания их коронок, а также под влиянием разнообразных вредных привычек. Мнение, что последние бывают только в детском возрасте, ошибочно. Они закрепляются и наблюдаются у подростков и взрослых. У них нередко отмечают расшатывание зубов из-за сохранившейся вредной привычки прокладывания языка в имевшийся Дефект зубного ряда, что затрудняет зубное протезирование. Сосание пальцев и различных предметов, распространенное у детей, у взрослых встречается реже. Так называемые «видимые» детские привычки заменяются малозаметными или «невидимыми», например, сосание пальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить такую привычку помогает оценка формы зубных дуг, величины щелей между зубами и зубными рядами, наличие на языке отпечатков зубов. Привычка давления языком на резцы и присасывания губы может развиться после появления дефекта коронки переднего зуба при наличии диасте-
29
мы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению мышц. нижней губы и подбородка.
Бруксизм свидетельствует о повышенной активности жевательных и других групп мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Зубо-челюстная система испытывает нагрузки в связи с разнообразными функциями органов полости рта и глотки. Состояние покоя мышц необходимо для разгрузки пародонта. При бруксизме оно' наступает реже или совсем отсутствует. Следовательно, мышцы не отдыхают. Их сокращение способствует передаче давления через-зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на их состояние.
При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией передних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние пучки височных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в дистальном положении. У таких больных зубы в покое сомкнуты, ночью они скрежещут ими. При этом нередко патологически стираются бугры и режущие края зубов в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани устойчивые, то развивается травматический периодонтит. Снижается высота прикуса, при этом давление напряженной нижней губы передается на верхние резцы, что вызывает их ретрузию. Вслед за этим возникает ретрузия нижних резцов. Зубные дуги укорачиваются. Формируется дистальный глубокий блокирующий прикус.
Изучение движений нижней челюсти. В осуществлении функций зубочелюстной системы участвуют зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы и т. д. Поэтому важно оценить роль каждого из перечисленных компонентов в разнообразных движениях нижней челюсти.
Смещение ее может быть обусловлено рядом причин: неправильным положением отдельных зубов, нестершимися буграми временных зубов, пломбой, повышающей прикус, вредной привычкой и т. д.
После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживаются. Она может остаться в дистальном положении относительно-верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется дистальный, глубокий прикус. Отсутствие временных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед и в сторону. Вследствие этого развивается мезиальный или перекрестный прикус. В результате длительного бокового сдвига нижней челюсти формируется асимметрия лица.
Расположение суставных головок нижней челюсти в суставных ямках может быть показателем неправильных межокклюзионных контактов зубных рядов, функциональных нарушений и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. При обследовании последних применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область суставов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают также экскурсию суставных головок, определяют болезненность суставов. Путем аускульта-
30
ции выясняют наличие шума, треска, щелкания при движениях нижней челюсти.
Оценка положения покоя челюсти имеет значение для определения выраженности функциональных нарушений в зубочелюстной области и, следовательно, прогноза лечения.
Дифференциальную диагностику зубочелюстных аномалий, сочетающихся и отчасти обусловленных смещением нижней челюсти, начинают с осмотра лица пациента в фас и в профиль, обращают внимание на положение челюсти в покое и в процессе разговора. Выявляют лицевые признаки аномалий прикуса и асимметрию лица (изучение в состоянии физиологического покоя). Затем пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными, соответственно направлению сдвига челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, латеральное—по форме его фаса (изучение привычной окклюзии).
Для дифференциальной диагностики разновидностей дистально-го прикуса запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса—в нарушении величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если же выражение лица сначала ухудшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус вызван нарушением роста и развития обеих челюстей. При этом определяют, до какой степени стимулировать рост нижней челюсти.
При дифференциальной диагностике разновидностей мези-ального прикуса оценивают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии (симптом «капризного выражения лица»). Затем предлагают переместить нижнюю челюсть кзади до краевого смыкания резцов. Если это возможно, то имеется мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед. В другом случае мезиальный прикус обусловлен разницей в размерах зубоальвеоляр-ных дуг и (или) челюстей. При наличии смещения челюсти выражение лица улучшается после ее установления в правильное положение.
Для дифференциальной диагностики разновидностей перекрестного прикуса при осмотре полости рта особое внимание обращают на форму зубных рядов, контакты зубов справа и слева, совпадение средней лини между зубными рядами.
При несовпадении средней линии зубных дуг последовательно определяют расположение верхних и нижних зубов, нижней челюсти относительно срединной линии лица, проведенной через переносицу (п), кончик носа, подносовую точку (sn), бугорок верхней губы (центр «лука купидона»), центры нижней губы и подбородка (pq).
3t
Если срединная линия лица проходит через центр верхней зубной дуги (контактная точка между верхними центральными резцами), то не верхние зубы обусловливают несовпадение средней линии между зубными рядами. При изучении расположения нижних зубов и нижней челюсти для дальнейшей ориентации можно использовать центр верхней зубной дуги. Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют отсутствие или наличие смещения нижней челюсти в сторону. Если степень несовпадения центров между зубными рядами сохраняется, то оно обусловлено смещением нижних зубов. Это дополнительно уточняется по количеству и размеру зубов слева и справа, разрушению проксимальных поверхностей зубов, вытеснению их из зубного ряда. Если это несовпадение зависит от нижней челюсти, то при широком открывании рта оно самоустраняется (функциональная разновидность) или, наоборот, усугубляется (морфологическая разновидность) в результате ее смещения. В последнем случае определяют направление смещения нижней челюсти и причину: неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижнечелюстных суставах, препятствующие их нормальной функции, различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон. Пациента просят медленно закрывать рот, изучают путь движения нижней челюсти и следят за совпадением или несовпадением центров верхней и нижней зубных дуг. Если челюсть центрирована, а в момент смыкания зубных рядов резко сдвигается в сторону, то имеется окклюзионная разновидность функционального смещения нижней челюсти. Если она плавно сдвигается в сторону еще до контакта с верхними зубами, то речь идет о мышечном дисбалансе, и можно говорить о мышечной разновидности функционального смещения нижней челюсти. Если сдвиг происходит рывками, ступенеобразно, то можно думать о суставной разновидности функционального смещения нижней челюсти в сторону.
При максимальном открывании рта измеряют расстояние между зубными рядами, которое обычно равно 5 см. Затрудненное от-крывание рта наблюдают при сужении ротовой щели (микросто-мия) и при ограничениях движений нижней челюсти в связи с суставными или мышечными контрактурами. Для выявления асимметрии лица, возникающей как следствие поражения одного из суставов изучают параллельность между зрачковой линией и линией смыкания губ (шпательная проба), а также боковой наклон окклюзионной плоскости. Движения челюсти непосредственно связаны с функцией височно-нижнечелюстных суставов, в одном из которых, как правило, имеются серьезные морфологические нарушения (анкилоз и т. д.), приводящие к поражению зоны роста, одностороннему укорочению челюсти, ее компенсаторно-приспособи-тельному смещению в больную сторону и к деформации зубных дуг. В таких случаях мы говорим о морфологической разновидности смещения нижней челюсти в сторону.
32