Недостатки классификаций зубочелюстных аномалий состоят в том, что они построены на одном или нескольких принципах: морфологическом, функциональном, эстетическом, этиологическом, в то время как пациента следует обследовать с учетом всех перечисленных аспектов и его взаимосвязи с окружающей средой.
Классификация Энгля служит своеобразным международным языком ортодонтов. При всех ее больших недостатках она обще-признана потому, что построена с учетом наиболее общего морфологического признака — вида смыкания зубных дуг. Однако этот
96
симптом не позволяет установить причину возникновения патологии. В то же время ценность классификации в том, что она отражает то нарушение, которое возникло вследствие аномального развития, роста и формирования зубочелюстной системы.
Наши усилия в разрешении этой проблемы должны быть направлены на поиск того общего, что присуще всей проблеме в целом, а не только ее отдельным частям. Важно иметь целостное представление об организме пациента и его зубочелюстной системе в процессе онтогенеза с учетом воздействия окружающей среды. Правильный или аномалийный прикус формируется под влиянием эндо- и экзогенных факторов. Однако основное значение имеет внешняя среда.
Факторы: физические (механические, термические, радиационные), химические (фармакологические, гормональные, алиментар-ные), биологические (инфекционные, генетические) и социальные (вскармливание, вредные привычки), воздействуя на организм, ос-ювляют определенный след—так называемый филогенетический фон, а затем проявляются в онтогенезе как врожденные зубоче-люстно-лицевые аномалии. Эти факторы, влияя на организм в период онтогенеза, могут обусловливать возникновение приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий.
Воздействие перечисленных факторов приводит к специфическим и неспецифическим заболеваниям матери и отца. Они могут передаваться из поколения в поколение по доминантному или рецессивному признаку как генетические заболевания всего организма или только зубочелюстной системы. В качестве примеров общих заболеваний с поражением зубочелюстной системы можно назвать ангидротическую эктодермальную дисплазию, синдром Пьера — Робэна и врожденную расщелину в челюстно-лицевой области.
К местным заболеваниям с поражением только зубочелюстной системы относятся пороки развития зубов (числа, формы, размера, структуры, положения), сверхкомплектные зубы, адентия, диасте-ма; изменения размера и формы челюстей в виде деформации зубных дуг, приводящие в конечном итоге к некоторым типичным разновидностям аномалий прикуса (мезиальному, дистальному, глубокому блокирующему и т. д.).
В период беременности на развитие зубочелюстной системы плода могут неблагоприятно влиять эндогенные факторы матери (токсикозы, нарушения обмена, особенно водно-солевого и витаминного, гормональной регуляции) и экзогенные воздействия (например, травма в период беременности или родов). Существенное значение имеет, на каком месяце беременности неблагоприятный фактор влиял на плод. В отдельных случаях это можно установить, собирая анамнез даже спустя много лет (в частности, по ги-поплазии временных зубов можно судить о токсикозе у матери во второй половине беременности).
В постнатальный период особое внимание следует уделить новорожденным (до 6 мес). Основную роль с этиологической точки зрения играют такие заболевания, как диспепсия, дизентерия, ра-
7-1303
хит, которые могут привести к нарушению водно-солевого и витаминного обмена, что неблагоприятно отражается на развитии и формировании зубочелюстной системы (рахитический открытый прикус). Чрезвычайно важны характер и особенно тип вскармливания.
Младенческий период совпадает с формированием временного прикуса (до 3 лет). Общие заболевания раннего детского возраста (корь, скарлатина, дифтерит, частые респираторные заболевания, пневмонии) ослабляют организм и создают предпосылки к аномалийному развитию зубочелюстной системы. Если сохраняется сосание как инфантильный тип жевательного акта, то нередко появляются вредные привычки сосания (пальцев, предметов, губы, языка), что с годами приводит не только к неправильной функции глотания и другим функциональным нарушениям, но также к морфологическим отклонениям в строении зубочелюстной системы (травматическому открытому прикусу, сужению зубных дуг и др.).
В период сформированного временного прикуса (3—6 лет) следует особенно отметить этиологическую роль таких факторов, как вредные привычки, нарушение функций дыхания и речи, раннюю потерю временных зубов. Вредные привычки, не имеющие физиологически приспособительного значения, приводят к деформации зубных дуг и к неправильному положению зубов в прикусе. Они нарушают физиологию зубочелюстной системы и форму лица. Ото-риноларингологические и детские общие болезни подчас играют роль пускового механизма. При них нарушается физиологический тип дыхания (носовой), возникает смешанное или ротовое дыхание. В этом случае нарушается миодинамическое равновесие в зу-бочелюстно-лицевой области: изменяется клапанная функция губ» исчезает отрицательное давление в полости рта, опускается язык (возникает глосоптоз), напрягаются щеки и выворачиваются губы. В результате этих в начальной стадии компенсаторных явлений наблюдаются:
— сужение зубных дуг, особенно верхней;
— задержка роста нижней челюсти или ее усиленный рост (при хроническом гипертрофическом тонзиллите, макро-глоссии, укороченной уздечке языка, его переднем положении) ;
— задержка роста верхней челюсти (микроринодисплазии) в связи с нарушением воздухоносности верхнечелюстной пазухи и других придаточных полостей лицевых костей, а также вследствие заторможенного роста решетчатой кости;
— задержка роста в области височно-нижнечелюстных суставов при блокировании нижней челюсти суженной верхней;.
— деформация и вытяжение верхней зубной дуги;
— изменения положения зубов и прикуса (дистальный, ме-зиальный, глубокий или открытый);
— нарушения функций жевания (откусывания, разжевывания при перекрестном прикусе), речи (неправильное положение-* языка), глотания.                                      Д
98
В период начального сменного прикуса (6—9 лет) происходит активный рост челюстей, связанный в определенной степени с прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов. Для их правильного установления определенную роль играют размеры временных моляров и соотношение их дистальных поверхностей в прикусе. При установлении шестых зубов в бугровых контактах при наличии более крупных нижних временных моляров их бугровое ме-зиодистальное соотношение можно рассматривать как физиологическое. Однако это положение может закрепиться и быть патологическим, если: 1) отсутствуют тремы между временными зубами и, в частности, тремы приматов; 2) нарушена физиологическая стирае-мость временных зубов, препятствующая смещению нижней челюсти вперед; 3) имеются крупные зачатки премоляров и клыков, а следовательно, при смене временных зубов постоянными не возникнут промежутки между зубами и не произойдет мезиальное смещение нижних первых премоляров; 4) нарушен порядок смены зубов; 5) имеется патологическое смещение зубов вперед. При этом важными этиологическими факторами являются кариес и его осложнения (пульпит, периодонтит, периостит, остеомиелит), в результате которых происходят ранняя потеря временных зубов, недоразвитие альвеолярной кости, смещение соседних зубов в область дефекта и потеря опорной зоны. Впоследствии возникает дефицит места для зубов, прорезающихся последними (клыки, вторые пре-моляры, третьи моляры). Кроме того, воспалительные, особенно хронические, процессы в зубочелюстно-лицевой области иногда влекут за собой поражение зон роста челюстей.
В период конечного сменного прикуса (9—12 лет) наблюдают активный рост челюстей, связанный в определенной степени с прорезыванием клыков и вторых постоянных моляров. В этот период важную роль играют порядок смены зубов, кариес и его осложнения, травматическое повреждение зубов, их потеря и сдвиг в сторону дефекта оставшихся зубов, физиологические расстройства.
При сужении верхней челюсти формируется «готическое небо», которое может вызвать искривление носовой перегородки, уменьшить объем полости носа. Таким образом отклонения превращаются в нарушения, которые нарастают с возрастом.
Неправильное (принужденное) положение головы приводит к изменению нагрузки на позвоночник. Нарушаются осанка, форма и положение грудной клетки при дыхании, что усугубляет развивающуюся синусобронхопневмопатию.
Период постоянного прикуса распределяют на формирующийся (12—18 лет) и сформированный (после 18 лет). Формирование постоянного прикуса связано с прорезыванием вторых, а затем третьих постоянных моляров. Оно тесно связано с активным ростом челюстей, особенно нижней (12—15 лет), общим ростом и формированием организма. В конце этого периода наиболее отчетливо проявляется неблагоприятное влияние вышеописанных факторов в ви-Де аномалийного прикуса; недостатка места для клыков, а затем для "гретьих постоянных моляров. В связи с этим нередко наблюдают
стойкую ретенцию клыков, вторых премоляров и третьих моляров или их неправильное прорезывание.
В последующие годы основными неблагоприятными этиологическими факторами, усугубляющими имеющуюся аномалию или приводящими к ее вторичному возникновению являются:
— кариес, его осложнения и потеря отдельных зубов;
— травмы зубов и челюстей;
— стираемость зубов и снижение высоты прикуса;
— изменения краевого пародонта, пародонтит, пародонтоз;
подвижность зубов и в результате этого изменение их положения.
Разрушение зубочелюстной системы с возрастом приводит к изменению морфологического и физиологического равновесия, к возникновению так называемых травматических узлов, когда зубо-челюстная система оказывается не в состоянии справиться с нагрузкой жевания. В таких случаях патологическая функция начинает разрушать орган, и ее можно рассматривать как патогенетический фактор развития вторичных зубочелюстных аномалий и деформаций.
Системный подход следует применять и при изучении морфологии зубочелюстно-лицевой системы. С учетом ее целостности выделены аномалии зубов/зубоальвеолярных дуг, челюстей, мягких тканей полости рта, лица.
Аномалии зубов (верхних, нижних, временных и постоянных).
1. Аномалии структуры зубов в результате гипоплазии или гиперплазии эмали, дентина, клиновидных дефектов, кариеса, т. е. органических и неорганических поражений тканей зуба.
2. Изменения величины и формы зубов могут быть следствием нарушения их структуры. Однако эти аномалии могут возникать и без нарушения структуры зуба. При этом форма зуба может быть увеличена или уменьшена сохранена или деформирована.
3. Аномалии количества зубов могут быть вызваны нарушениями закладки их зачатков. При этом.наблюдают как сверхкомплектные зубы, так и адентию.
4. Нарушение прорезывания зубов может быть обусловлено ослаблением детского организма в результате перенесенных заболеваний, изменением их количества, величины, формы, структуры, положения, препятствием на пути их прорезывания, а также преждевременной потерей или длительной задержкой временных зубов. Прорезывание временных резцов до 4 мес считается ранним, после 1 года — поздним. Прорезывание постоянных зубов за 2 года до физиологической смены считается ранним, через 2 года — поздним. Отсутствие прорезывания называется ретенцией. Ретинированными считают зубы, не прорезавшиеся через 3 года после периода их физиологической смены.
5. Аномалии положения зубов могут возникать как следствие изменения количества, величины, формы закладки и прорезывания зубов, а также в результате вредных привычек сосания, нарушений функций зубочелюстной системы и т. д.
100
Различают 8 основных аномалий положения зубов в результате их смещения в вестибулярном, оральном, дистальном, мезиальном, супериальном, инфернальном направлениях, поворота про продольной оси, изменения топографии—транспозиция зуба (обмен местами с рядом расположенным зубом).
6. Изменения положения зубов отмечают, с одной стороны, в результате изменения их величины и формы, с другой — вследствие их смещения при прорезывании, дальнейшем росте корня, под давлением соседних зубов. Таким образом 2 фактора: размер и положение — определяют позицию зуба.
Аномалии зубоальвеолярных дуг (верхней, нижней). Изменение зубоальвеолярной дуги может происходить в 6 направлениях: вестибулярном, оральном, дистальном, мезиальном, супериальном, инфернальном. Это приводит к появлению трем между зубами или их тесного положения.
Вместо нормальных эллипсовидной формы верхней зубоальвеолярной дуги или параболической формы нижней зубоальвеолярной дуги возникают типичные или атипичные деформации. В числе первых можно назвать:
— Л = V-образную форму дуги, чаще верхней, в результате ее сужения и удлинения;
— седлообразную форму дуги, обычно вследствие ее резкого сужения в области клыков и премоляров;
— трапециевидную форму зубоальвеолярных дуг в связи с их укорочением;
— асимметричную форму, возникающую при принужденном смещении нижней челюсти в сторону;
— деформацию в переднем или боковых сегментах с изменением кривизны окклюзионной поверхности.
В ряде случаев форма зубоальвеолярных дуг может быть нарушена незначительно, однако ее размеры отклоняются от нормы, что приводит к несоответствию размеров обеих дуг. Зубоальвеолярную дугу, увеличенную во всех направлениях, называют макродугой, а уменьшенную — микродугой.
Изменение размера и положения зубоальвеолярных дуг приводит к нарушениям, для дифференциальной диагностики которых требуется изучение диагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы.
Аномалии челюстей возникают в результате нарушений размеров и расположения верхней, нижней или обеих челюстей.
Аномалии верхней челюсти появляются в связи с нарушениями в ее переднем сегменте, боковом одном или в обоих сегментах или одновременно во всех перечисленных. Они могут быть при чрезмерном развитии челюсти (максиллярная макрогнатия), ее нормальном развитии (максиллярная нормогнатия) или ее недоразвитии (максиллярная микрогнатия). Кроме того, причиной аномалии верхней челюсти может быть ее неправильное положение. Переднее положение (максиллярная прогнатия) или заднее (максиллярная ретрогнатия) не всегда связано с нарушением размеров
101
и формы самой верхней челюсти, нередко оно является следствием увеличенных или уменьшенных размеров других костей лицевого или мозгового отдела чертжа (например, основной кости).
Аномалии нижней челюсти возникают в результате неправильного формирования ее переднего сегмента, бокового одного или обоих или одновременно во всех трех. Они могут быть при чрезмерном развитии челюсти (мандибулярная макрогнатия), ее нормальном развитии (мандибулярная нормогнатия) или ее недоразвитии (мандибулярная микрогнатия). Эти нарушения могут затронуть только часть нижней челюсти с одной или обеих сторон:
тело (корпусная форма),
углы (гениальная форма),
ветви (рамусная форма),
сустав (артикулярная форма),
подбородок (макро- или микригения).
Кроме изменения размера, причиной аномалии нижней челюсти может быть ее неправильное положение. Переднее положение (мандибулярная прогнатия) или заднее (мандибулярная ретрогна-тия) не всегда связано с нарушением размеров и формы самой нижней челюсти, часто оно является следствием увеличенных или уменьшенных размеров других костей лицевого или мозгового отдела черепа (например, височной кости).
Изменение позиции нижней челюсти (динамическая форма) нередко возникает в результате ее принужденного положения. В этих случаях говорят об аномалиях со смещением нижней челюсти вперед (антериально), назад (постериально) или в сторону (ла-терально). Это происходит при деформациях зубоальвеолярных дуг и последующих нарушениях окклюзии (окклюзионная форма), при изменении миодинамического равновесия в зубочелюстно-лице-вой области (мышечная форма), при отклонениях в форме, размерах и функции височно-нижнечелюстных суставов (суставная форма). Указанные нарушения приводят к появлению типичных аномалий прикуса.
Аномалии прикуса являются отражением изменений форм твердых тканей зубочелюстной системы: зубов, альвеолярных отростков, а также смещений нижней челюсти и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов Отклонения в соотношении зубных рядов могут произойти в трех взаимно перпендикулярных направлениях: сагиттальном (переднезаднем), вертикальном (верхненижнем), трансверсальном (праволевом). Возможны 3 вида нарушений прикуса. Общепринято рассматривать положение нижней зубной дуги относительно верхней.
Сагиттальные аномалии прикуса.
1. Нейтральный прикус — соотношение боковых зубов обеих челюстей не нарушено (I класс по Энглю), но имеется аномальное смыкание передних зубов.
2. Дистальный прикус — дистальная позиция нижней зубной дуги относительно верхней; нарушено смыкание боковых зубов (II класс по Энглю); позиция передних зубов обычно нарушена,
102
чаще наблюдают протрузию верхних резцов (IIi класс по Энглю) или их ретрузию (Па класс по Энглю).
3. Мезиальный прикус — мезиальная позиция нижней зубной дуги относительно верхней; нарушено смыкание боковых зубов (III класс по Энглю); позиция передних зубов также изменена, чаще отмечают обратное перекрытие между резцами и их ретрузию.
Вертикальные аномалии прикуса.
1. Прямой (нейтральный) прикус — имеется краевое смыкание резцов, отсутствует перекрытие верхними резцами нижних; такой прикус называют физиологический.
2. Глубокий прикус — увеличение перекрытия верхними резца-цш нижних; если контакты между резцами сохранены, то говорят о глубоком резцовом перекрытии или о снижающемся прикусе как вариантах физиологического или начала развития патологического глубокого прикуса; если контакты между резцами отсутствуют и нижние резцы упираются в слизистую оболочку десны или неба, то речь идет о глубоком травмирующем прикусе (патологическая форма).
3 Открытый прикус — отсутствует смыкание передних или боковых зубов (патологическая форма).
Трансверсальные аномалии прикуса.
1. Нейтральный прикус — сагиттальное и вертикальное соотношение боковых зубов обеих челюстей не нарушено, но имеется сужение или расширение зубных дуг, приводящее к тесному положению передних зубов или наличию трем между ними.
2. Лингвальный перекрестный, одно- или двусторонний прикус — внутренняя позиция нижней зубной дуги или ее сегментов относительно верхней, нарушено смыкание боковых зубов, положение передних может быть различным.
3. Вестибулярный перекрестный, одно- или двусторонний прикус — внешняя позиция нижней зубной дуги или ее сегментов относительно верхней, нарушено смыкание боковых зубов, положение передних зубов может быть различным.
При вынужденном смещении нижней челюсти в сторону нередко наблюдают сочетанную форму лингвовестибулярного перекрестного прикуса, который некоторые авторы называют «косым».
Необходимо выяснить, в каких причинно-следственных взаимосвязях находятся перечисленные морфологические структуры, как и когда возникновение нарушений некоторых из них приводит к заболеванию. Например, структурные изменения могут обусловливать изменения величины, формы и количества зубов. Последние могут быть причиной нарушения прорезывания зубов, в результате возникают аномалии положения зубов, что отражается на форме и позиции зубных дуг. Изменения зубоальвеолярных дуг вызывают в свою очередь аномалии прикуса. Постепенное (количественное) накопление морфологических отклонений приводит к нарушению функционирования системы (качественный сдвиг).
Системный подход следует использовать также при изучении физиологии зубочелюстной системы. Ее основные функции: жева-
103
ние, глотание, речь, дыхание, закрывание рта следует рассматривать с учетом причинно-следственных взаимосвязей.
Аномалии мышц также проявляются в виде нарушений их размера или положения, что отражается на миодинамическом равновесии в зубочелюстно-лицевой области. Условно мышцы, окружающие зубоальвеолярные дуги и челюсти, делят на синергисты и антагонисты, воздействующие на зубоальвеолярные дуги снаружи (жевательные и мимические мышцы) и изнутри (мышцы языка, дна полости рта и мягкого неба). Превалирование той или иной группы мышц влечет за собой деформацию зубоальвеолярной дуги. Смещение нижней челюсти, стимулирование или задержку роста одной из челюстей и в конечном счете нарушение прикуса.
Величина и форма языка, как правило, определяет форму челюстей, особенно нижней. Переднее положение языка нередко наблюдают при хроническом гипертрофическом тонзиллите.
Чрезмерное развитие или недоразвитие мышц, поднимающих, опускающих, выдвигающих, смещающих нижнюю челюсть, а также круговой мышцы рта может влиять [по Катцу А. Я., 1951] на формирование того или иного вида прикуса.
Аномалии мягких тканей полости рта. Существенное значение для возникновения некоторых зубочелюстных аномалий имеют размер и место прикрепления уздечек языка, губ и щек.
Нарушение функции зубочелюстной системы указывает на изменение форм ее твердых и мягких тканей.
1. Затрудненное откусывание и пережевывание пищи, неправильное жевание могут быть связаны с нарушением окклюзии передних и боковых зубов. В некоторых случаях отмечают вялое жевание из-за слабости жевательных мышц.
2. Неправильное дыхание — смешанное или ротовое — может быть обусловлено изменениями в носоглотке.
3. Неправильное глотание может быть врожденным или следствием вредных привычек сосания (инфантильный тип глотания).
4. Неправильная речь нередко вызвана нарушением центральной нервной системы (дислалия), а также пороками развития твердых и мягких тканей полости рта. Определенную роль играет укорочение уздечки языка.
5. Нарушение закрывания рта может быть симптомом изменения функции дыхания, а в ряде случаев самостоятельным явлением. В последнем случае оно может указывать на ослабление психосоматической готовности к совершению волевых поступков.
Ведущая роль в возникновении нарушений зубочелюстной системы принадлежит функциональным расстройствам, в том числе смещениям нижней челюсти. При этом накопление морфологических отклонений также приводит к изменению функций зубочелюст-. ной системы и биологического равновесия.
Аномалии прикуса и нарушения функций зубочелюстной системы влияют друг на друга, а также на развитие, формирование и функционирование организма в целом. Парафункции неблагопри-
104
ятно отражаются на развитии лицевого скелета и приводят к нарушению формы лица.
Изменения пропорции лица наблюдают ,в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Аномалии возможны в краниальной, медиальной и гнатической частях. Высота, ширина и глубина лица^ а также отдельных его частей являются конституциональными особенностями, определяющими тип лица. Пороки развития зубочелюстной системы также накладывают определенный отпечаток на форму лица.
Прогноз лечения во многом зависит от типа лица больного с данной зубочелюстной аномалией. Например, если при переднем положении (антепозиция) и заднем наклоне (ретроинклинация) верхней челюсти у больного имеется дистальный прикус, то прогноз неблагоприятен. Нарушения приводят к изменению социального равновесия между организмом и окружающей средой, т. е. к болезни. Задача ортодонта состоит в том, чтобы при системном подходе к обследованию больного выделить основные признаки болезни. При учете всех отклонений оценка результатов исследования становится трудной, но она облегчается с помощью ЭВМ.
Системный подход и системный анализ — основа логики орто-донтического диагноза. Чтобы управлять диагностическим процессом, следует осознать его логику, структуру, возможности и ограничения. Чем больше данных, тем сложнее мыслительный процесс, тем острее необходимость в быстром, логичном, правильном решении. Изучение логики диагностического мышления необходимо для создания диагностического алгоритма в ортодонтии. Умение устанавливать диагноз означает владение алгоритмом. Общим методом, облегчающим постановку диагноза, может стать системный подход.
Системный подход является основой системного анализа. Перед постановкой диагноза необходимо определить морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной системе, а также по возможности их этиологию и патогенез.
Нарушение прикуса является ведущим симптомом, при наличии которого больной обращается к врачу. По этому признаку в первую очередь определяют показания или противопоказания к ортодонти-ческому лечению и судят о его эффективности. Однако это предварительный симптоматический диагноз. Его ценность сохраняется до тех пор, пока не выявлены этиологические, патогенетические, морфологические, функциональные и эстетические факторы.
После установления дифференциального, а затем окончательного диагноза вид прикуса оценивают как показатель взаимоположения зубных дуг. Вид прикуса определяют по смыканию зубных дуг в трех взаимно перпендикулярных направлениях.
Анализ морфологии лицевого скелета в трех взаимно перпендикулярных направлениях может быть своеобразным ключом при проведении дифференциальной диагностики. Например, вид прикуса оценивают по трем признакам, каждый из которых может иметь 3 различных значения, т. е. З3 составляют 27 диагнозов без учета правой и левой сторон смыкания зубных рядов (табл. 7).
105
Таблица 7. Диагностическая схема для определения вида прикуса (в декартовой системе координат)

Направление	Позиция нижней зубной дуги относительно верхней	Вид прикуса
Сагиттальное	передняя средняя задняя	мезиальный нейтральный дистальный
Вертикальное	нижняя средняя верхняя	открытый нейтральный глубокий
Трансверсальное	внешняя средняя внутренняя	перекрестный (вестибулярный) нейтральный перекрестный (лингвальный)

Возможны различные виды смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диаг-дозов возрастает.
Системный подход позволяет установить, что изменения прикуса вызывают зубные, зубоальвеолярные, гнатические, краниальные или сочетанные разновидности аномалий. Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую из которых условно делят на зубоальвеолярную и базальную дуги. Они могут иметь различную позицию, что определяет вид прикуса. Позиция представляет собой суммарный результат, обусловленный изменением размера и положения названных выше морфологических структур.
Для установления дифференциального диагноза изучают:
— позицию верхних и нижних зубов, которую определяют относительно тела соответствующей челюсти и друг друга;
— позицию зубных дуг, обусловленную положением зубов. Ее определяют относительно зубной, апикальной и базальной дуг соответствующей челюсти;
— позицию альвеолярных дуг, которая отражает размер и положение зубов, зубных дуг и их апикальных базисов. Позицию альвеолярных дуг определяют относительно друг друга и по отношению к основанию соответствующей челюсти;
— позицию челюстных дуг, которая указывает на взаимоположение челюстей, относительно друг друга, краниальной части лицевого и мозгового отделов черепа;
— тип лица, т е. топографию составных частей лицевого скеле-лета, которую определяют относительно сфеноидальной части, так называемого «диагностического краниального треугольника» (N—Se—Ос'), а также относительно друг друга.
При анализе фактического материала, т. е. данных клинических и лабораторных методов исследования, следует идти от простого
106
к более сложному или наоборот. Это зависит от характера материала. Дело в том, что с помощью некоторых методов можно установить только нарушение позиции. Например, расположение верхних клыков кпереди относительно орбитальной плоскости (по Simon P., 1922) указывает на протракцию верхней зубной дуги. Одако этого недостаточно, необходимо также выяснить, почему нарушена позиция (увеличен размер верхней зубной дуги вследствие макроден-тии верхних зубов или произошло их мезиальное перемещение?). Системный анализ — это постепенное включение в диагностический поиск новых методов исследования, чтобы путем сравнения и противопоставления данных принять правильное решение.
Методика анализа результатов состоит в том, что сначала полученный размер сравнивают со среднестатистической нормой, а затем для индивидуализации нормы с другими размерами, полученными у данного обследованного, чтобы уточнить нарушены или нет их пропорциональные взаимоотношения, используя при этом сег-ментарную формулу, индексы: перекрытия, ширины и длины зубных дуг, величины апикального базиса и т. д. Такой подход предотвращает ошибки, которые возможны при ориентировке на среднестатистические нормы, и позволяет определить индивидуальные изменения даже в тех случаях, когда отклонения от среднестатистических норм несущественны.
Зубные разновидности аномалий прикуса. Причиной изменений прикуса может быть несоответствие мезиодистального размера и положения зуба или зубов своему месту в зубной дуге. При этом предполагается, что размеры альвеолярного отростка и челюсти нормальные, а зубной дуги—аномалийные.
Неправильная позиция зуба или зубов может быть самостоятельной аномалией или симптомом других зубоальвеолярных или гнатических разновидностей нарушений прикуса.
Размер каждого зуба сравнивают со среднестатистической нормой, характерной для ортогнатического прикуса. Далее сопоставляют сумму размеров резцов, входящих в передний сегмент, и размер боковых сегментов зубных дуг. Это позволяет подтвердить индивидуальную макро(микро)дентию как причину аномалийного положения группы зубов. Сегментарная формула характеризует размеры зубов и отражает изменение их положения. Если оно не связано с их размером, а объясняется смещением зубов по альвеолярному отростку, то требуется дополнительная информация, особенно при изучении расположения боковых зубов.
Если после анализа всей сегментарной формулы и ее сравнения со среднестатической нормой не подтверждается нарушение размера зубов, то диагноз макро(микро)дентии не подтверждается, в таких случаях причина укорочения бокового сегмента — мезиальное смещение боковых зубов, которое может привести к ретенции отдельных зубов.
Для уточнения смещения зубов используют другие методы изучения диагностических моделей челюстей: 1) в сагиттальном направлении — симметроскопию, методики Р. Simon, G. P. F. Schmuth,
107
Th. Fuss, Ф. Я. Хорошилкиной, G. Korkhaus, A. M. Schwarz; 2) в трансверсальном   направлении — симметроскопию,   методики A. Pont, H. Linder, Q. Harth, G. Korkhaus, A. M. Schwarz.
В процессе дифференциальной диагностики нарушений размеров и положения зубов с помощью сегментарной формулы получают информацию о развитии альвеолярного отростка, являющегося опорной зоной для зубов.
Зубоальвеолярные разновидности аномалий прикуса. Размер и положение зубов влияют на ширину и длину зубных дуг.
Размер зубной дуги определяют по кривой, образованной зубами. На него влияют количество и размеры зубов, а также размеры. свободного и необходимого для них места. Полученный результат сравнивают с суммой размеров 12 постоянных зубов (по методике Nance). Зубная дуга может быть большой (макро-), нормальной (нормо-) и малой (микродуга). Если размеры 12 зубов в пределах нормы, то деформация зубной дуги является следствием изменения положения зубов или недостаточности альвеолярной кости.
Для дифференциальной диагностики нарушений размеров зубных дуг и их форм, обусловливающих аномалии положения зубов, определяют:
— ширину зубных дуг по методу А. Pont с индексами H. Linder, G. Harth и поправкой на форму лица по A. M. Schwarz и G. Izard, а также методику H. Г. Снагиной;
— длину передних отрезков зубных дуг по методу G. Korkhaus с поправкой на форму лица по A. M. Schwarz.
По разнице между фактическими размерами зубных дуг и расчетными величинами судят о степени развития зубных дуг в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Если размеры зубной дуги в двух направлениях равны индивидуальной норме, то дуга развита нормально. Если они больше, то имеется усиленное развитие (макродуга). Если они меньше, то наблюдается задержка развития (микродуга). Если один из размеров увеличен (уменьшен), а другой нормальный или уменьшен (увеличен), то, как правило, отмечают изменение формы дуги, что называют ее деформацией.
По сагиттали различают 3 позиции зубной дуги: переднюю (про-тракция), среднюю (нормотракция), заднюю (ретракция). Для выявления  нарушений  применяют экспресс-диагностику  по G. P. F. Schmuth, изучают положение верхних клыков относительно орбитальной плоскости на гнатостатических моделях челюстей по Р. Simon, определяют на ТРГ головы положение верхних премоля-ров относительно «стресс-оси» по H. P. Bimler, уточняют позицию зубных дуг и их апикальных базисов относительно точки Ос' по R. Frankel.
Причиной аномалии прикуса может быть несоответствие нормального размера зубной дуги аномалийной величине альвеолярного отростка и тела челюсти. Пропорциональность между мезиодис-тальными размерами зубов, образующих зубную дугу, а также шириной и длиной ее апикального базиса определяют путем изучения диагностических моделей челюстей по методу A. Howes. Располо-
108
жение зубоальвеолярных дуг в вертикальном направлении удобнее определять на боковых ТРГ головы.
Изменение зубоальвеолярных дуг в 3 взаимно перпендикулярных направлениях приводит к формированию типичных аномалий прикуса, которые являются следствием неправильной позиции зу-боъ и нарушения размеров альвеолярного отростка. Последний может быть развит нормально, чрезмерно, недоразвит или деформирован. Нарушения в области альвеолярного отростка могут быть .симптомом порока развития тел челюстей.
Гнатические разновидности аномалий прикуса. Верхняя челюсть. Сагиттальный размер верхней челюсти (длина тела —А'— PNS) может быть большим (макро-), нормальным (нормо-) или яалым (микро-). Этот размер частично определяет сагиттальную позицию верхней челюсти, которую характеризуют по углу SeNA:
при его увеличении — переднее положение (антепозиция), при нормальной величине — среднее (мезопозиция) при уменьшении — заднее (ретропозиция).
Расположение верхней челюсти в сагиттальном направлении зависит от ее размера, но может быть обусловлено величиной пограничных костей лицевого и мозгового отделов черепа. Если длина тела верхней челюсти и величина фациального угла в пределах нормы, то наблюдают максиллярную нормогнатию и мезопозицию. Если длина тела верхней челюсти нормальная, а фациальный угол увеличен или уменьшен, то можно говорить о максиллярной про-яли ретрогнатии.
Трансверсальный размер верхней челюсти, зависящий от развития небного и альвеолярного отростков, соответствует в норме половине максимального расстояния между скуловыми дугами. В соответствии с этим размером верхнюю челюсть можно характеризовать как макро-, нормо- и микрогнатию.
Высота верхней челюсти складывается из 2 величин: размеров нижней части передней верхней высоты лица по линии N—SpP от FH до SpP и верхней части передней нижней высоты лица по линии SpP—Gn от SpP до ОсР. Размер верхней части зависит от развития глазничных, носовых и скуловых ее отростков, участвующих в образовании нососкулового учас