7.2. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРОВ ФУНКЦИЙ


Первый этап — получение оттисков с челюстей и изготовление рабочих моделей. Анатомические оттиски с челюстей больного должны отвечать следующим требованиям: хорошо отображать зубные ряды, твердое небо, бугры верхней челюсти, оральную и вестибулярную поверхности альвеолярных отростков и мягких тканей, особенно в переднем участке и ретромолярной области.
Для получения оттисков с челюстей можно применять стандартные оттискные ложки. Важно, чтобы мягкие ткани не попадали между оттискной ложкой и альвеолярным отростком. Чтобы избежать. ошибок и отобразить вестибулярную поверхность альвеолярного-отростка до свода переходной складки слизистой оболочки, рекомендуется удлинять борта стандартных оттискных ложек воском с вестибулярной стороны. Предпочтительно пользоваться перфорированными жесткими ложками и применять альгинатные оттискные-массы (альгеласт, стомальгин, новальгин, эластик, альтекс и др.).
В зуботехнической лаборатории нужно уделить особое внимание-отливке гипсовых моделей челюстей без воздушных пор, желательно из твердого гипса. При открывании моделей челюстей и оформлении их краев следует сохранять объемное отображение переходной складки слизистой оболочки на всем ее протяжении.
Для определения конструктивного прикуса делают базис из воска, шеллачных пластинок, карбопласта или из пластмассы с при-кусными валиками из воска. Лучше готовить базис с прикусным-шаблоном для верхней челюсти, поскольку она неподвижна, и твердое небо служит для него опорой.
13Г

Границы прикусного шаблона для верхней челюсти: впереди — режущие края резцов, сзади — линия, проходящая позади жевательной поверхности коронок последних моляров правой и левой сторон, сбоку — режущий край клыка и жевательная поверхность боковых зубов до их задней границы без перехода на вестибулярную поверхность.
При изготовлении прикусного шаблона для нижней челюсти необходимо, чтобы он доходил до подъязычной области, перекрывал режущие края нижних резцов, клыков и жевательную поверхность боковых зубов.
Второй этап — определение конструктивного прикуса. При этом имеют значение разновидности зубочелюстно-лицевых аномалий и степень их выраженности. Это влияет на выбор конструкции регулятора функций.
При нейтральном глубоком прикусе резцы устанавливают в краевом смыкании.
При дистальном прикусе решают вопрос, насколько можно выдвинуть нижнюю челюсть вперед так, чтобы при этом не было перенапряжения мышц. Нижнюю челюсть можно выдвинуть до краевого смыкания резцов, если несоответствие в смыкании боковых зубов не превышает половины ширины  коронки премоляра (3 мм) (рис. 10, а, б). При дистальном прикусе большей выраженности, т. е.
138
при несоответствии в смыкании боковых зубов более чем на половину ширины коронки премоляра и при сагиттальной щели больших размеров первоначально выдвигают нижнюю челюсть на 2— 3 мм и лишь после достижения ее роста при повторном изготовлении аппарата ее снова перемещают вперед на такое же расстояние.
При мезиальном прикусе передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы до ликвидации обратного резцового перекрытия так, чтобы не препятствовать вестибулярному перемещению верхних резцов. Одновременно стремятся переместить нижнюю челюсть максимально назад, это особенно важно при ее привычном смещении вперед или вперед и в сторону.
В случае несовпадения средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей в результате смещения последней без значительных морфологических изменений в височно-нижнече-люстных суставах при определении конструктивного прикуса следует устранить такое смещение. Лечение с помощью регулятора функций способствует нормализации положения нижней челюсти и устранению асимметрии лица. Если же несовпадение средней линии между резцами обусловлено их неправильным расположением, то перемещать нижнюю челюсть до совпадения средней линии между ними не следует. Ее фиксация в принужденном положении может привести к нежелательным нарушениям в области височно-нижнечелюстных суставов.
Перед определением конструктивного прикуса больному объясняют, как нужно правильно установить нижнюю челюсть, рекомендуют потренироваться перед зеркалом. На жевательную поверхность прикусного шаблона накладывают полосу разогретого воска толщиной 1,5—2 мм и приклеивают ее. Прикусной шаблон вводят в рот, определяют конструктивный прикус, воск остужают в полости рта струёй холодного воздуха из компрессора или холодной воды. Необходимо следить, чтобы нижняя челюсть была правильно установлена по отношению к средней линии лица. Далее с воскового шаблона срезают отпечатки слизистой оболочки ретромолярной и туберальной областей, поскольку они затрудняют составление моделей челюстей в конструктивном прикусе. Пользуясь шаблоном, устанавливают гипсовые модели челюстей, проверяют плотность прилегания шаблона к небу и правильность определения прикуса. Модели фиксируют и направляют в зуботехническую лабораторию.
После проверки взаимоположения моделей челюстей их загип-совывают в окклюдаторе или фиксаторе Грота. После затвердения гипса прикусной шаблон удаляют, однако его сохраняют до времени припасовывания регулятора функций в полости рта.
При получении оттисков с челюстей переходная складка слизистой оболочки с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка растягивается и сглаживается краем ложки и оттискным материалом, в связи с чем неточно отображаются ее глубина и объем, особенно в области передних зубов.
При лечении нейтрального и дистального прикусов корригируют гипсовую модель нижней челюсти в области переходной складки
139

слизистой оболочки в переднем участке по направлению ската альвеолярного отростка вниз на глубину до 5 мм (рис. 11) по обе стороны от уздечки нижней губы. Если гравировка модели сделана глубже, чем это необходимо, то нижний край губных пелотов, сделанных из пластмассы, легко укоротить, удлинить же их значительно труднее. Если возникает такая необходимость, то следует сделать новые пелоты.
Боковые щиты должны способствовать развитию апикального базиса зубной дуги в трансверсальном направлении. Поэтому модель верхней челюсти гравируют в области первых премоляров и клыков, иногда бугров верхней челюсти на уровне  переходной складки слизистой оболочки (см. рис. 10). Модель нижней челюсти в боковых участках переходной складки гравируют лишь в отдельных случаях, так как эта область преддверия полости рта обычно отображается на оттиске в полном объеме. Затем гравируют гипс между боковыми зубами. Это необходимо для того, чтобы участки небной и лингвальной дуг, проволочных петель на клыки и небного бюгеля при их повороте с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка на небную или подъязычную располагались между соответствующими зубами, способствовали лучшей стабилизации аппарата и по показаниям мезиальному и дистальному перемещению-зубов (рис. 12).
При лечении мезиального прикуса гравировка гипсовой модели верхней челюсти требуется только в области переходной складки,. особенно в переднем участке (рис. 13). Это желательно делать amp; присутствии больного, чтобы можно было пропальпировать уровень расположения переходной складки слизистой оболочки и сравнить с отгравированными моделями челюстей. Гравировку проводят с помощью зуботехнического шпателя и штихеля. После этого очерчивают границы регулятора функций, изображают отдельные его детали. Передняя граница бокового щита FR-I и FR-II на верхней челюсти проходит от переходной складки слизистой оболочки до окклюзионной поверхности зубов между клыками и первыми пре»
140

молярами или первыми временными молярами. На нижней челюсти в связи с передним расположением нижних зубов и выдвижением нижней челюсти она проходит немного кпереди от границы на верхней челюсти. Нижняя граница бокового щита находится в самой глубокой части переходной складки слизистой оболочки. В дисталь-ном участке она располагается вертикально и плавно переходит в верхнюю границу. Верхняя граница бокового щита также находится в самой глубокой части переходной складки, огибает место прикрепления щечных мышц в области первого и второго премоляров или временных моляров, проходит в глубине отгравированного участка модели и округло переходит в переднюю границу.
Затем наносят границы губных пелотов. Их нижняя (FR-I, FR-II) или верхняя граница (FR-III) проходит в глубине отгравированной переходной складки. Мезиальная граница пелотов соответствует наружным поверхностям уздечек нижней (FR-I, FR-II) или верхней (FR-III) губы. Их верхняя (FR-I, FR-II) или нижняя (FR-III) граница проходит параллельно в 6 мм от шеек резцов. Латеральная граница пелотов располагается параллельно мезиаль-нои таким образом, чтобы она не выходила за пределы дистальной поверхности клыков.
В заключение наносят рисунок всех проволочных элементов (см. рис. 13, ж, з, и, рис. 14).
Третий этап — нанесение изоляционного воскового слоя на модели челюстей.
141
Рис. 13. Соотношение детален регулятора функций Ilia типа с альвеолярными отростками и зубами верхней и нижней челюстей
Рис. 13. Соотношение детален регулятора функций Ilia типа с альвеолярными отростками и зубами верхней и нижней челюстей:
а — недостаточная гравировка гипсовой модели и неправильное положение верхнегубных пелотов, б — правильная гравировка и правильное положение верхнегубных пелотов, в — правильное, г — неправильное расположение восковых прокладок на боковой поверхности альвеолярного отростка и жевательной поверхности боковых зубов на модели верхней челюсти, д—боковой щит, окклюзионная пластмассовая и проволочная накладки на постоянный нижний моляр—боковой щит должен прилегать к нижней зубоальвеолярной дуге а отстоять от верхней; е — удлинение зубоальвеолярной дуги под воздействием протрагирую-щей проволоки; ж — удлинение зубоальвеолярной дуги и ее апикального базиса под воздействием верхнегубных пелотов; з — изменение расположения губ при пользовании регулятором функций; и, к — перемещение вперед верхнегубных пелотов за счет вытяжения соединительных проволок, расположенных между верхнегубными пелотами и боковыми щитами.
При аномалиях прикуса развитие челюстей в трансверсальном направлении обычно задерживается, поэтому боковые щиты не должны касаться альвеолярного отростка верхней челюсти, а в FR-I и FR-II и нижней челюсти. Для этого на гипсовые модели челюстей накладывают и прикрепляют прокладки из воска, вырезанные с учетом вышеописанных границ. Их толщину избирают индивидуально в зависимости от степени сужения зубных дуг, что определяют на основании измерения моделей челюстей. Однако толщина
142
Рис. 14. Схематическое изображение деталей FR-I
Рис. 14. Схематическое изображение деталей FR-I.
а—форма и расположение нижнегубных пелотов и соединительных проволок, б—толщина восковой прокладки (1) и отстояние проволочных элементов (2) от ее наружной поверхности, в — расположение бокового щита, простирающегося до глубокой части переходных складок слизистой оболочки, г — при коротком боковом щите мягкие ткани щеки попадают в пространство между щитом и поверхностью альвеолярного отростка (по R Frankel).
восковой прокладки не должна превышать 2,5 мм (см. рис. 14, б, в, г.). В области зубов необходим более толстый слой воска, чтобы достигнуть большего расширения зубных рядов. В области переходной складки он должен быть тоньше. Кроме того, делают щит из пластмассы, повторяющий форму альвеолярного отростка. При значительном недоразвитии апикального базиса зубных дуг одного регулятора функций недостаточно. При изготовлении первого аппарата на модели челюстей наслаивают воск меньшей толщины, чем требуется для нормального расширения базиса челюсти. При изготовлении нижнегубных пелотов в FR-I и FR-II восковых прокладок не делают, так как при дистальном перемещении выдвинутой нижней челюсти образуется промежуток между губными пелотами и альвеолярным отростком. Для верхнегубных пелотов в FR-III, наоборот, требуются восковые прокладки толщиной 2—2,5 мм, чтобы готовые пелоты повторяли угол наклона альвеолярного отростка в области. верхних передних зубов.
После изготовления прокладок и удаления излишков воска его неровности сглаживают с помощью пламени горелки. Охлажденный воск натирают мокрым ватным тампоном до блеска, благодаря чему внутренняя поверхность пластмассовых боковых щитов и губных пелотов регулятора функций становится гладкой и ее не полируют. Боковые восковые прокладки разрезают на уровне межокк-люзионного пространства, что позволяет разъединить гипсовые модели челюстей для удобства изгибания и укрепления на них проволочных деталей.
Для изготовления проволочных деталей для разных типов регуляторов функций применяют стальную нержавеющую ортодонти-ческую проволоку диаметром 0,6—1,1 мм. Опорные, соединительные и фиксирующие элементы в основном делают из проволоки 0,9— 1,1 мм и только активно действующие пружинящие дуги и пружины, предназначенные для механотерапии, делают из тонкой проволоки 0,6—0,8 мм. Обычно используют набор ортодонтических щип-
143
дов (крампонные, «трехклювные», плоско- и круглогубцы). Губки щипцов должны быть закруглены, что позволяет избежать поломок проволочных деталей во время их изготовления и при коррекции регулятора функций в период пользования им.
Концы проволочных деталей, закрепляемые в пластмассе, должны находиться в середине ее толщины на расстоянии 0,75 мм от наружной и внутренней поверхностей щита или пелота. Толщина щитов и пелотов не должна превышать 2,5 мм. Она образуется за счет толщины проволоки 0,9 мм, а также наружного и внутреннего слоев пластмассы по 0,75 мм. Необходимо, чтобы концы всех проволочных деталей располагались на равном расстоянии — 0,75 мм от поверхности модели челюсти и восковых прокладок. Части проволочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от слизистой оболочки приблизительно на 1,5 мм. Их по возможности располагают в естественных углублениях наружной поверхности альвеолярного отростка, чтобы предотвратить травму слизистой оболочки губ и щек. Особенно это важно в области углов рта, где губы и щеки наиболее подвижны.
Готовые проволочные элементы укрепляют с помощью липкого воска на тех участках гипсовых моделей челюстей, где отсутствуют пластмассовые щиты и пелоты. После изготовления и укрепления проволочных деталей зубной техник должен проверить при помощи щупа (изогнутого куска проволоки диаметром 0,7 мм) расстояние от каждой детали до модели челюсти или восковой прокладки. Врач-ортодонт должен проверить заготовку регулятора функций, и только после этого зубной техник может формировать боковые щиты и губные пелоты из самотвердеющей пластмассы (стадонт, ре-донт, протакрил и др.).
Перед нанесением пластмассы окклюдатор закрывают, восковые прокладки склеивают по линии их горизонтального разреза, чтобы пластмасса при ее моделировании не попала на оральную поверхность моделей челюстей. Свободную от воска вестибулярную поверхность моделей челюстей покрывают изоляционным лаком «изокол». Особое внимание обращают на фиксацию проволочных концов без напряжения и в строго заданном положении, чтобы не произошло их сдвига при моделировании боковых щитов и пелотов из пластмассы. Проволочные детали обезжиривают мономе-ром.
Метод горячей полимеризации непригоден, так как при извлечении из кюветы регуляторы функций сильно деформируются. Самотвердеющую пластмассу готовят в зависимости от ее разновидности и наносят на модели и восковые прокладки относительно жидкими порциями, чтобы она могла свободно проникнуть под концы проволочных деталей. В прохладном помещении она затвердевает медленно, и техник успевает сформировать боковые щиты и губные пелоты аппарата. Модели скрепляют в окклюдаторе резиновым кольцом, чтобы они не разъединялись во время полимеризации.
Пластмасса, затвердевшая без давления при комнатной темпе-
144
ратуре, бывает пористой, вследствие этого менее гигиеничной, чем приготовленная методом горячей полимеризации. При пользовании ею отмечают гиперемию слизистой оболочки. Такая реакция возникает от действия остаточного мономера, который повреждает также эмаль зубов. При применении такого аппарата создаются условия для возникновения аллергических реакций и развития множественного пришеечного кариеса зубов.
Этого можно избежать, если выдержать пластмассу во время полимеризации под давлением, благодаря чему она уплотняется и становится прочной. Регулятор функций хорошо отделывается, полируется до зеркального блеска, что облегчает его гигиеническое содержание в полости рта. Такой способ предотвращает возможность деформации регулятора функций и облегчает труд зубных техников, поскольку исключает ряд трудоемких этапов работы.
Холодную полимеризацию самотвердеющей пластмассы под давлением проводят в специальном полимеризаторе разных конструкций: пневматическом, гидравлическом или гидростатическом. Для этой цели используют герметически закрывающийся сосуд, в котором можно повысить давление. В пневматических конструкциях (модифицированные вулканизатор, микроанаэростат, кастрюля-скороварка) давление создается при нагнетании в воду воздуха автонасосом или компрессором. В гидравлических конструкциях давление повышается за счет сжатия жидкости (воды или масла) при ввинчивании крышки сосуда или специального цилиндра. В гидростатической конструкции используют также холодную водопроводную воду, поступающую в городах под давлением в 3 атм.
Для накачивания воздуха к пневматическим полимеризаторам присоединяют вентиль от автомобильной камеры и манометр. В микроанаэростате вакуумметр заменяют на манометр. Можно также пользоваться ручным автомобильным или вмонтированным в ножной автонасос манометром. В полимеризатор на 3/^ емкости наливают холодную воду 10—20°С, опускают заготовку регулятора функций, создают давление в 2,5—3 атм нагнетанием воздуха и выдерживают пластмассу под давлением в течение 45—50 мин, после чего давление снижают и крышку снимают.
Ю. М. Малыгин, С. М. Эйдинов и Н. В. Игонькин (1976) разработали специальные полимеризаторы-полуавтоматы. В одном из них имеются небольшой компрессор и реле для регулировки давления. Прибор работает от электросети. Другой полимеризатор подключают к водопроводу, он имеет герметически закрывающуюся крышку, ипускной и выпускной краны, регулирующие давление, манометр. В этом гидростатическом полимеризаторе модели челюстей с заготовкой регулятора функций опускают в пустой бак, его герметично закрывают и открывают впускной кран, что позволяет повысить давление до 2,5—3 атм. Через 45—50 мин открывают выпускной кран и давление падает. После этого снимают крышку и извлекают готовый регулятор функций. Струёй горячей воды размягчают восковые изоляционные прокладки и легко снимают готовый регулятор
10—1303
145
функций с гипсовых моделей челюстей. На сохранившихся моделях можно проверить правильность изготовления аппарата и в случае необходимости сделать соответствующие поправки.
Края пластинки не должны быть острыми, их необходимо равномерно округлить. Это особенно важно при обработке краев губных пелотов. Все излишки пластмассы удаляют фрезой. Форма пе-лотов должна напоминать параллелограмм с закругленными углами. Край пелота, направленный к переходной складке, округляют, а противоположный — истончают, чтобы они в поперечном сечении напоминали форму падающей капли (FR-I, FR-II) -или восклицательного знака (FR-III). Карборундовым камнем сглаживают острые и выступающие из пластмассы концы проволочных деталей. На боковых щитах делают округлые вырезки для щечных тяжей. Аппарат шлифуют и полируют.
Перед припасовыванием регулятора функций во рту больного оценивают правильность технического изготовления и отделки аппарата. При этом обращают внимание на границы боковых щитов и пелотов на соответствие необходимым требованиям проволочных деталей. При припасовке регулятора функций следует учитывать, что в первое время он может пружинить в тех участках, где была сделана гравировка гипсовых моделей челюстей. По показаниям тщательно укорачивают выступы боковых щитов в области верхних премоляров и клыков.
Аппарат не должен вызывать болевых ощущений. Однако в адаптационный период рекомендуют пользоваться им 1 ч днем в течение 2 нед в свободное от занятий в школе время. Первую коррекцию делают через 2—3 дня после сдачи регулятора функций, обращая особое внимание на те участки, где была сделана гравировка гипсовых моделей челюстей. Если видна гиперемия сосудов слизистой оболочки, но нет ее повреждения, то это нормальная реакция. Укорочение щитов и пелотов в этом месте может ухудшить качество аппарата. Если больной может пользоваться им более 1 ч днем в первые 2 нед, то можно рекомендовать надевать его 3— 4 раза в день на 1 ч. Желательно читать вслух с регулятором функций во рту.
Рекомендуется сразу же приобрести футляр для хранения аппарата. Обычно для этой цели подходит пластмассовая, но лучше металлическая мыльница, в которой регулятор функций следует хранить в сухом виде. Чистить аппарат желательно зубной щеткой с мылом или зубной пастой не реже 1 раза в день, обмывая его теплой, но не горячей водой.
Металлические детали протирают 2 раза в неделю тампоном» смоченным спиртом или одеколоном.
Не рекомендуется пользоваться аппаратом в школе или детском саду, во время спортивных занятий и соревнований, пока он не полностью освоен.
Не следует носить регулятор функций в кармане без футляра, а также давать его осматривать посторонним или примерять сверстникам.
146

Источник: Хорошилкина Ф. Я, «Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий» 1987

А так же в разделе «7.2. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРОВ ФУНКЦИЙ »