h
Для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров. При дистальном прикусе мезиодисталь-ный размер коронок нижних временных моляров нередко больше, чем верхних. Смыкание вторых временных моляров с «мезиальной ступенью», характерной для нейтрального прикуса, не наблюдается; эти зубы располагаются в одной плоскости или даже с «дис-тальной» ступенью при разнице в размерах зубов, равной 2—3 мм (в среднем 2,17 мм, по Ю. М. Малыгину, 1970).
При отсутствии трем между временными зубами, в частности, трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сдвинуться вперед под давлением прорезывающихся первых постоянных моляров и устанавливаются в бугровых контактах.
Наличие «дистальной ступени» является признаком дистального прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубов, положение шестых зубов не нормализуется.
Отклонения в размерах и положении зубов часто приводят к значительным различиям между длиной зубных рядов и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих зубные дуги. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлинены, имеется сагиттальная щель между резцами; при ретрузии дуги укорочены. Такая аномалия, как отсутствие контактов между резцами и сагиттальная щель между ними, может быть результатом протрак-ции верхнего зубного ряда или ретракции нижнего. Для диффе
ренциальной диагностики применяют клиническую пробу J. Esch-ler, R. Bittner (1967), а также изучают гнатостатические модели челюстей. Эти методики позволяют определить роль верхней или нижней челюсти в нарушении прикуса. При этом мезиальное смещение верхних зубов может быть установлено на моделях челюстей по расположению верхних клыков впереди линии RPT [по Schmuth G., 1957, 1967, 1983] и дифференцировано с помощью диагностических треугольников (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1982). О протрузии верхних передних зубов может также свидетельствовать расположение первых премоляров на боковой телерентгенограмме головы впереди «стресс-оси».
Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе может быть следствием не голько их наклона или перемещения, но и несоответствия величины коронок резцов. Анализ размеров и соотношения сегментов зубных дуг по G. Gerlach позволяет уточнить локализацию морфологических отклонений при дистальном прикусе и объяснить в ряде случаев его причину. При дистальном прикусе в отличие от ортогнатического имеется тенденция к увеличению переднего сегмента верхней зубной дуги, что отражается на положении верхних передних зубов.
На нижней челюсти несоответствие между передним и боковыми сегментами наблюдают в 2,5 раза чаще, чем на верхней. Основная причина такого несоответствия — малые размеры боковых сегментов. Оно обусловлено также неполным прорезыванием нижних достоянных моляров и премоляров, которые остаются в более дистальном, глубоком и внутреннем положении по отношению к одноименным верхним зубам, а также их мезиальным наклоном и перемещением вследствие ранней потери временных зубов, адентии и ретенции некоторых постоянных зубов, поворота нижних клыков по оси.
Как правило, при дистальном прикусе размеры верхних сегмен-чов больше нижних в среднем на 1,24 мм (рlt;0,001). Чаще такое •несоответствие является результатом уменьшения размеров нижних боковых сегментов. Для дистального прикуса характерно также увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с нижним вследствие макродентии. Оценка соотношений всех сегментов верхнего и нижнего зубных рядов показывает, что сумма размеров первых больше в среднем на 3,72 мм (рlt;0,001). В этих случаях наблюдают резко выраженные нарушения, которые являются показаниями к удалению зубов на верхней челюсти как предварительному этапу перед ортодонтическим лечением.
Можно констатировать, что для зубной или зубоальвеолярной разновидности дистального прикуса характерно нарушение соотношения между сегментами в результате:
— увеличения переднего и уменьшения боковых сегментов;
— увеличения верхних боковых сегментов по сравнению с нижними;
— увеличения верхнего переднего сегмента по сравнению с нижним;
188
— увеличения всех сегментов верхнего зубного ряда по сравнению с таковыми нижнего.
На основании анализа сегментарной формулы выявляют несоответствие размеров зубов и их апикального базиса и определяют показания к удалению отдельных зубов.
В тех случаях, когда при дистальном прикусе сегментарная формула не нарушена, но имеется неправильная позиция зубов, становится очевидным, что это связано не с их размером, а с изменением их положения. Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой сторон является важным моментом в диагностике мезиального перемещения зубов. При этом также возникает несоответствие между размерами зубной дуги и ее апикального базиса, но за счет альвеолярного отростка.
Величины передних отрезков зубных дуг при дистальном прикусе находятся в прямой зависимости от степени отклонения передних зубов. При протрузии верхних резцов передний отрезок верхней зубной дуги удлинен, а при ретрузии укорочен. В тех случаях, когда удлинен передний отрезок нижней зубной дуги, прогноз лечения менее благоприятен, поскольку нельзя рассчитывать   на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибулярного отклонения нижних резцов.
Ширина зубных дуг при двух основных разновидностях дисталь-ного прикуса, описанных Энглем, в среднем достоверно меньше, чем при ортогнатическом прикусе (в области зубов 4|4 на 2,72 мм, 6|6—на 3,44 мм, 414—на 0,98 мм). Иногда отмечают более рез-кое сужение верхнего зубного ряда, особенно в области 6|6, что противоречит мнению о превалировании сужения в области 4|4.
Описаны также отклонения в размерах апикального базиса зубных дуг. При дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов отмечают его сужение в среднем на 1,8 мм и удлинение на 1,31 мм, а при ретрузии нет существенного различия в величине апикального базиса по сравнению с ортогнатическим прикусом. Чтобы правильно наметить план лечения, важно сравнить данные измерений зубных и альвеолярных дуг каждого больного с его средней индивидуальной нормой, которую определяют по общеизвестным методам A. Howes, G. Korkhaus, H. Under и Q. Harth, A. Font, A. M. Schwarz, H. Г. Снагиной.
Сужение и укорочение зубных рядов и их апикальных базисов относительно средней индивидуальной нормы можно оценить как недостаточное развитие, расширение и удлинение—как усиленное развитие, другие сочетания — как деформации.
При дистальном прикусе наблюдают изменения в размерах зубных рядов в сагиттальном и трансверсальном направлениях, которые сочетаются с отклонениями в величине их апикальных базисов. Однако строгой прямой зависимости между ними не установлено. На верхней челюсти чаще отмечают недостаточное или усиленное развитие апикального базиса и реже его деформацию. На нижней челюсти большинство нарушений формы зубного ряда со-
184
провождается, как правило, недоразвитием апикального базиса. Это подтверждает мнение, что при дистальном прикусе задерживается рост нижней челюсти.
Таким образом, в пределах зубоальвеолярных дуг имеются следующие особенности, характеризующие дистальный прикус: несоответствие величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполное прорезывание нижних первых постоянных моляров,. несоответствие размеров сегментов зубных рядов, деформация зубных рядов в трансверсальном и сагиттальном направлениях, отклонения в форме и размерах зубных рядов, сочетающиеся, как правило, с изменениями размеров их апикальных базисов.