На основании обобщения результатов клинико-морфологического исследования и лечения 288 больных с дистальным прикусом, кроме двух классических форм, описанных Энглем как IIi и IIz классы, выявлены и другие типичные разновидности (рис. 34). Они выделены в зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения верхних передних зубов и нижней челюсти с учетом этиологических факторов [Малыгин Ю. М., 1970]. Представленная в табл. 12 характеристика 9 типичных разновидностей дистального прикуса отражает нарастание морфологических отклонений и облегчает определение степени трудности ортодонтического лечения. Больше всего больных было в III группе (48%).
Лечение. Общие терапевтические мероприятия должны быть направлены на:
— устранение тормозящего влияния неправильно функционирующих мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей;
— нормализацию функций зубочелюстной системы — дыхания, глотания, речи, жевания и в первую очередь закрывания рта;
— исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;
— стимулирование роста апикальных базисов зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития;
— сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней.
План лечения вырабатывают с учетом разновидности дистального прикуса.
При 1-й разновидности обычно имеются контакты между резца-"и, функции зубочелюстной системы не нарушены, ортодонтического лечения не требуется, несмотря на глубокое резцовое перекрытие. После потери боковых зубов или их повышенной стираемости расширяются показания к протезированию для предупреждения развития глубокого прикуса.
^                                                                    195


Рис. 34. Клинико-морфологические разновидности дистального прикуса (по Ю. М. Малыгину).
1 — без деформации зубных дуг, 2 — с боковым смещением нижней челюсти в сторону при привычной окклюзии; 3 — с тесным положением верхних передних зубов, сужением   зубных  дуг при   нормальной их длине; 4 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами без сужения зубных дуг, 5 — с удлинением верхнего зубного ряда. протрузией верхних резцов с тремами и сужением зубных рядов, б—с удлинением верхней и иногда нижней зубной дуги, протрузией верхних передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг, 7—с асимметрией верхней и иногда нижней зубных дуг с односторонним укорочением и расширением зубной дуги при одновременном ее удлинении и сужении ; противоположной стороны, протрузией верхних резцов с одной стороны и их ретрузией с другой стороны;
8 — с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг, 9 - с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов.

198
При 2-й разновидности важно учитывать несовпадение средней линии между резцами, что может происходить в результате бокового смещения нижней челюсти в связи с неправильными межзубными контактами или нарушениями в области височно-нижнечелю-стного сустава. После исправления положения зубов положение нижней челюсти обычно нормализуется, если асимметрия не обусловлена нарушением ее роста.
При 3-й разновидности, прежде чем приступать к расширению зубных рядов, необходимо дифференцировать тесное положение передних зубов в результате сужения зубных рядов от такового вследствие макродентии и несоответствия величины сегментов зубных рядов. В последнем случае нужно не расширять зубные ряды, а сокращать их, создавая место для передних зубов путем удаления отдельных из них, чаще первых премоляров на одной или обеих
челюстях.
При 4-й разновидности нередко выявляют вредные привычки (сосание пальца, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса соотношение коронок временных клыков правильное, а первых постоянных моляров — бугровое (из-за разницы в величине коронок верхних и нижних временных моляров, не превышающей 2 мм), то после устранения вредной привычки можно надеяться на саморегуляцию. При более резко выраженной аномалии необходимы профилактические и лечебные мероприятия для устранения вредной привычки, а именно: психотерапия, ортодонтическая лечебная гимнастика, применение функционально действующих ертодонтических аппаратов.
При лечении 3, 5 и 6-й разновидностей прикуса расширение верхней зубной дуги должно предшествовать исправлению положения верхних резцов. После расширения становятся возможными перемещение нижней челюсти вперед и стимулирование ее роста. Заканчивают лечение ретрузией верхних резцов.
Типичной ошибкой при лечении 5-й и 6-й разновидностей дис-тального прикуса бывает первоочередное устранение протрузии верхних резцов — основной жалобы больных. Быстрое исправление положения резцов позволяет улучшить форму лица, но задерживает дальнейшее лечение, поскольку наклоненные небно верхние резцы препятствуют перемещению нижней челюсти вперед и ее росту. Особое внимание должно быть обращено на правильный осевой наклон нижних резцов при применении механически действующих и функционально направляющих ортодонтических аппаратов.
При лечении 7, 8 и 9-й разновидностей удлинение верхней зуб^-ной дуги должно предшествовать исправлению положения нижней
челюсти и нижних резцов.
Несимметричное расположение верхних резцов при 7-й разновидности дистального прикуса блокирует рост нижней челюсти вперед. Оно может быть обусловлено вредными привычками, задержкой смены временных резцов, сверхкомплектным зубом, располо^-женным между центральными резцами, неправильной закладкой постоянных резцов или асимметрией черепа.     „          lt;
199
Восьмая разновидность дистального прикуса (Па класс по Энг-лю) характеризуется ретрузией верхних центральных резцов и про-трузией боковых, ретрузией нижних резцов, глубоким блокирующим прикусом, ростом верхней челюсти и недоразвитием нижней.
При 9-й разновидности рост нижней челюсти вперед блокируется за счет недоразвития верхней зубной дуги (она сужена и укорочена). При этом наблюдают ретрузию всех резцов и глубокий перекрывающий травмирующий прикус.
Лечение 7, 8 и 9-й разновидностей заключается в вестибулярном отклонении неправильно расположенных верхних резцов, после чего становится возможным выдвинуть нижнюю челюсть вперед и стимулировать ее рост в длину. При сужении зубных рядов показано их расширение. Нередко требуется дистальное перемещение верхних боковых зубов, сместившихся мезиально, или удаление отдельных зубов на верхней челюсти, чаще первых премоляров. Лечение заканчивают исправлением положения нижних передних зубов, которые в большинстве случаев бывают наклонены язычно.
Дистальный прикус обычно сочетается с глубоким фронтальным перекрытием. Для его устранения необходимо способствовать зубо-альвеолярному удлинению в области боковых зубов и усиливать вертикальную нагрузку на нижние фронтальные зубы, применяя накусочную площадку в ортодонтическом аппарате.
Типичные ошибки при лечении указанных разновидностей дистального прикуса заключаются в поспешном выдвижении нижней челюсти вперед и исправлении положения резцов при помощи пластинки для верхней челюсти с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. В этих случаях усугубляется ретрузия верхних резцов и происходит протрузия нижних. Во время смыкания зубов без аппарата наклоненные небно и, следовательно, удлинившиеся верхние резцы травмируют нижние резцы, смещенные вестибулярно. Это приводит к подвижности нижних резцов, отслоению десневого края, обнажению шеек зубов и их потере.
При временном, сменном и формирующемся постоянном прикусе эффективны функционально действующие аппараты, особенно в период активного роста челюстей. Для лечения в старшем возрасте чаще показаны механически действующие аппараты. Нередко требуется комплексное лечение, особенно 3, 6 и 9-й разновидностей аномалии, а именно: хирургическое (удаление некоторых постоянных зубов, компактостеотомия, рассечение укороченной уздечки языка), оториноларингологическое, ортодонтическое, протетическое, а также логопедическое обучение.