Зубоальвеолярная и гнатическая формы открытого прикуса могут быть диагностированы на основании данных изучения боковых ТРГ головы.
Зубоальвеолярная форма. Травматический открытый прикус зу-боальвеолярной формы может развиться вследствие привычки сосать пальцы, язык и другие предметы. Промежуток между зубами обычно соответствует форме предмета, который сосал ребенок. Верхние резцы нередко отклоняются вестибулярно, угол наклона их осей по отношению к плоскости основания верхней челюсти уменьшается. Тормозится рост переднего участка верхней челюсти. При этом расстояние 1—SpP меньше 6—SpP, т. е. альвеолярный отросток в области моляров выше, чем в области резцов. Остальные данные измерений, в том числе базальный угол, в пределах средних величин. Прогноз при лечении такой аномалии прикуса благоприятный.
Открытый прикус вследствие рахита может быть зубоальвеоляр-ной или гнатической формы. Зубоальвеолярная форма открытого прикуса нередко сочетается с дистальным прикусом, сужением верхнего зубного ряда и протрузией верхних передних зубов. Если для дистального прикуса, характерны увеличение базальногО угла и зу-боальвеолярное удлинение в области нижних передних зубов, то для открытого прикуса при рахите типичны увеличение базального угла и зубоальвеолярное укорочение в области как верхних, так и нижних передних зубов.
Другой отличительной особенностью последствий рахита является изогнутость корней резцов и их укорочение, в результате чего нарушается соотношение высоты зубов 1 : 6 и 1:6. Верхние премо-ляры также нередко имеют искривленные корни и при резко выраженных нарушениях не контактируют с нижними зубами. Корни верхних моляров (6 и 7) в подобных случаях находятся выше плоскости основания верхней челюсти. Их тени проецируются в области дна верхнечелюстной пазухи, однако длина корней обычно в пределах средней величины.
Угол наклона продольных осей верхних центральных резцов в норме. Кажущаяся протрузия зубов (псевдопротрузия) обусловлена увеличением базального угла, а следовательно, наклоненным кзади положением нижней челюсти.
Четкое разграничение открытого прикуса рахитической и травматической форм важно потому, что оба вида иногда сочетаются и сопутствуют гнатической форме открытого прикуса.
Гнатическая форма открытого прикуса имеет следующие особенности. Форма тела нижней челюсти изменена: отмечают значительное углубление на ее нижнем крае впереди места прикрепления жевательных мышц. Зубоальвеолярная высота в переднем участке меньше, а в боковых обычно больше нормы. Нижняя часть лица
232
удлинена, угол В и углы нижней челюсти увеличены, направление задних контуров ветвей иногда бывает нормальным. Касательная линия к краю нижней челюсти значительно наклонена назад и вверх, т. е. край челюсти имеет почти отвесное направление.
Вершины углов нижней челюсти располагаются высоко, однако укорочение ветвей наблюдают сравнительно редко. Соотношение длины тела челюсти и ее ветвей в норме. Височно-нижнечелюстные суставы расположены высоко.
Высота челюстей в области первых постоянных моляров в пределах средних величин, а в области вторых и третьих моляров меньше. Высота челюстей в области передних зубов больше средних, величин, если нет привычки сосания. Это объясняется зубоальвео-лярным удлинением при большом базальном угле.
Соотношение передней высоты челюстей и высоты носовой части при открытом прикусе нарушено в результате увеличения высоты, челюстей (3 : 2 по сравнению с 5 : 4 в норме). Передняя высота челюстей больше задней иногда в 2 раза и больше. Язык обычно располагается между передними зубами, что препятствует их сближению. Губы не смыкаются. Передние зубы нередко отклонены вестибулярно, межрезцовый угол уменьшен. При вредной привычке сосания наблюдают сужение верхнего зубного ряда и значительную про-трузию зубов.
На рис. 43 приведены контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ головы больной 11 лет с гнатической формой открытого прикуса. По данным краниометрии инклинационный;
и лицевой углы — средней величины. Височно-нижнечелюстные суставы расположены выше среднего положения на 9 мм. Расстояние-N—SpP равно 45 мм. Профильный угол Т составляет 29°, т. е. значительно больше нормы. Имеется изменение контура профиля, образованного мягкими тканями. Угол ANB равен 12°, расположение-апикальных базисов зубных рядов в переднезаднем направлении, нарушено. Губы не сомкнуты. Значительно увеличена передняя высота челюстей (67 мм); их соотношение равно 3 : 2. Отмечено также значительное несоответствие в величине передней и задней высот челюстей (67: 26). Базальный угол увеличен на 26°, он равен. 52° при норме 26°. По данным гнатометрии длина тела нижней челюсти уменьшена на 6,5 мм (расстояние Se—N равно 64 мм, индивидуальная норма — 67 мм). Длина тела верхней челюсти составляет 44 мм. Длина ветвей — 47 мм. Зубоальвеолярная высота в области верхней и нижней челюстей следующая: 1 : 6=27 : 19=5 : 3,5;
]_: 6=40 : 24=5 : 2,9; 1 : 1=27 : 40=2 : 3. Угол наклона нижних цен^ тральных резцов к плоскости основания нижней челюсти в пределах нормы (87°). Угол между осями верхних и нижних центральных резцов равен 90° вместо 126°. Контуры основания нижней челюсти и задних краев ветвей изогнуты, что отражает нарушение-миодинамического равновесия жевательных и мимических мышц, а также мышц языка. При сравнении направления касательных к нижнезадним участкам ветвей нижней челюсти и касательной МТд
233.

Рис. 43. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ головы Светланы С , 11 лет.
видно их расхождение. Угол между ними равен 15°. Он характеризует степень изогнутости заднего контура ветви. В связи с таким нарушением отмечается дистальное расположение нижней челюсти. Угол ее составляет 137°, т. е. увеличен, что также усиливает выпуклость профиля лица. Угол MPMTi открыт кзади и равен 6,5°; линия МТз располагается почти отвесно. Подъязычная кость — в ретро-положении. Угол ММ составляет 115° (при норме 94°), что свидетельствует о ретроположении подбородка. Угол SpPAB также увеличен. Утолщение нижней губы на 5 мм (17 мм при норме 12 мм) является показателем нарушения закрывания рта. Кожная точка Pg не соответствует положению той же костной точки. Длина губ, их расположение по отношению к носоподбородочной касательной, а также губной угол указывают на значительные функциональные нарушения. На этом примере видно, что типичные признаки гнати-ческого открытого прикуса могут сочетаться с другими нарушениями.
234

Рис. 44. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ Сергея Е., 17 лет.
На рис. 44 представлен чертеж с боковой ТРГ головы больной 17 лет с дистальным открытым прикусом. Определены следующие краниометрические показатели: лицевой угол — 83,5°, инклинаци-онный угол — 86°. Имеются ретропозиция челюстей и их антеин-клинация (по А. М. Schwarz). Расположение челюстей при данной аномалии прикуса уменьшает нарушение контура профиля лица. Угол ANB равен 8°, т. е. больше нормы, что отражает несоответствие в расположении апикальных базисов в переднезаднем направлении. Угол SeNPg составляет 75,5° (норма 83,3°), что характеризует ретроположение тела нижней челюсти. Наблюдается среднее расположение суставов.
Гнатометрический анализ позволил выявить следующие нарушения. Угол ММ равен 76°, a ABSpP — 70,5°, т. е. они значительно меньше нормы. Величина этих углов характеризует сочетанную форму аномалии: гнатическую и зубоальвеолярную. N—Se составляет 64 мм, MTi — 75,5 мм. Сопоставление этих величин показывает, что
235
длина тела нижней челюсти увеличена. В теле верхней челюсти нет заметных отклонений: 46,5 мм при норме 45 мм. Наблюдается незначительное удлинение ветвей нижней челюсти (53 мм при норме 48 мм). Наклон продольных осей центральных резцов (!SpP=73°, IMP =98°) свидетельствует о ретрузии этих зубов, что можно рассматривать как компенсацию открытого прикуса. Углы нижней челюсти равны 139°. Их увеличение способствует ретрополоЖению подбородка, а изгиб задних контуров ветвей — ретроположению тела нижней челюсти. Наибольшие нарушения наблюдают в вертикальном направлении. Базальный угол увеличен и равен 42°. Значительно увеличена передняя нижняя лицевая высота (76 мм). Соотношения в области зубов следующие: 1 . 6=31 : 25=5 : 4; 1 : 6= =44 : 32=5 : 3,6; 1 : 1 =31 : 44=2 : 2,7. Изменено соотношение зубов в вертикальном направлении. При оценке формы поперечного сечения подбородка отмечено ретроположение альвеолярного отростка, в связи с чем продольные оси нижних центральных резцов приближаются к заднему контуру подбородка. Ретрузия резцов, ретроположение альвеолярного отростка на нижней челюсти и зу-боальвеолярное удлинение характеризуют зубоальвеолярные нарушения; увеличенные углы нижней челюсти и изгиб ее ветвей указывают на гнатические изменения. Контур профиля лица нарушен. Угол Т значительно увеличен (23,5°). Толщина нижней губы и ее длина больше средней нормы. Губы сомкнуты, кончик языка в покое располагается между передними зубами и препятствует их сближению. На этом*примере продемонстрированы сочетанные нарушения при дистальном открытом прикусе. Они обусловлены соотношением челюстей в вертикальном направлении и формой нижней челюсти.
Для рахитического открытого прикуса характерны укорочение корней зубов и альвеолярных отростков в переднем участке зубных дуг, зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней челюсти, деформация тела нижней челюсти и ее ветвей, иногда также других костей.
Л. В. Тихона (1985) на основании изучения средних величин параметров, полученных при телерентгенографическом обследовании пациентов с открытым прикусом, определила, что большая часть краниометрических показателей соответствует норме; основные нарушения, приводящие к формированию аномалии, наблюдают в гнатической части лицевого скелета.
У пациентов с открытым прикусом, имевших сходную клиническую картину, при анализе строения лицевого скелета в зависимости от высоты задней нижней части лица выявлены морфологические особенности, имеющие существенное значение для дифференциальной диагностики:
а) открытый прикус при увеличенной высоте задней нижней части лица, вследствие увеличения высоты ветвей нижней челюсти, зубоальвеолярных высот в области шестых зубов и вращения нижней челюсти в суставе вниз и кзади.
236
б) открытый прикус при укороченной высоте задней нижней части лица вследствие отклонения тела нижней челюсти вниз и кзади, увеличения зубоальвеолярной высоты в области шестых зубов верхней челюсти и вращения нижней челюсти в суставе вниз и кзади.
в) открытый прикус при нормальной высоге задней нижней части лица вследствие укорочения зубоальвеолярных высот в области передних зубов.
При изучении особенностей строения лицевого скелета и мягких тканей в зависимости от формы лица установлено, что выраженность открытого прикуса увеличивается при узком лице.
Планирование и прогнозирование лечения зависит от особенностей строения лицевого скелета, приводящих к формированию открытого прикуса. При проведении дифференциальной диагностики целесообразно ориентироваться на высоту задней нижней части лица, соотношение высот передней верхней и передней нижней частей лица (индекс Н. J. Nahoum), а также на величину вертикальной щели между сомкнутыми зубными рядами. При клиническом обследовании пациентов с открытым прикусом Л. М. Рожко-ва (1951), 3. Ф. Василевская (1953), В. Ю. Курляндский (1962), А. А. Аникиенко (1963), Ф. Я. Хорошилкина (1982) и др. отмечали увеличение высоты нижней части лица и углов нижней челюсти в результате отклонения тела последней вниз и назад, сглаженность посогубных складок, а также различные проявления функциональных нарушений. Авторы наблюдали сужение зубных рядов обеих челюстей, но чаще верхней. Аналогичные изменения зубных рядов определены при анализе данных измерения диагностических моделей челюстей.
Как сообщил J. R. Isaacson (1971), при увеличенном размере угла SeNMP наблюдают усиленный вертикальный рост альвеоляр-ього отростка и укорочение высоты ветвей нижней челюсти. При высоком расположении суставной ямки возникают такие же морфологические изменения, что и при уменьшенной высоте ветвей или увеличенной высоте альвеолярных отростков в задних участках.
М. П. Кожокару (1972), Л. В. Тихова (1985), К. Tiegelkamp lt;1960), A. Ruhland (1966), V. Sassouni (1969), Н. J. Nahoum (1971, 1972), М. G. Arvistas (1977) и др. наблюдали увеличение нижнечелюстных и базального углов. По сведениям В. П. Окушко (1965), они соответствуют норме. Автор выявила положительную корреляцию между величиной вертикальной щели и базальным углом (rwl).
По мнению М. G. Arvisias (1977), угол SeNMP может быть увеличен вследствие укорочения ветвей, высокого расположения суставных ямок или низкого положения турецкого седла. Увеличение угла окклюзионной плоскости к основанию черепа отмечали Н. Briickl (1959), V. Sassouni и Н. J. Nahoum (1972).
Н. J. Nahoum (1972) при открытом прикусе предлагает проводить 2 линии окклюзии: от режущих краев резцов верхней и ниж-
237
ней челюстей до переднещечных бугров первых моляров, так как проведение одной окклюзионной плоскости скрывает характерные особенности различных морфологических вариантов открытого прикуса.
F. F. Schudy (1964) установил, что взаимосвязь плоскостей основания черепа, франкфуртской горизонтали, небной и окклоэзи-онной, а также плоскости нижней челюсти является диагностической характеристикой гипо- или гипердивергентного типа лица. При гипердивергентном типе эти плоскости образуют между собой большие углы, а при гиподивергентном—малые. Открытый прикус чаще наблюдают при гипердивергентном типе лица.
В. П. Окушко (1965), S. A. Schendel и др. (1976) отмечают увеличение зубоальвеолярной высоты в передних и задних участках верхней и нижней челюстей. Данные J. D. Subtelny, M. Sahud» (1964), V. Sassouni, S. Nanda (1964), A. Bjork (1969), J. R. Isaa-cson и др. (1971), D. F. Frost (1980) свидетельствуют об увеличенной зубоальвеолярной высоте в области моляров только верхней челюсти.
Многие авторы придают большое значение величине передней и задней общих высот лица, а также передней верхней и нижней высот и их соотношениям. Большинство исследователей отмечают увеличение общей передней высоты лица у пациентов с открытым прикусом.
F. F. Schudy (1964) выявил положительную корреляцию между общей высотой лица и углом SNMP. V. Sassouni (1969) установил, что общая задняя высота лица составляет половину общей передней высоты. S. A. Schendel (1976) определил положительную корреляцию между задней высотой лица и высотой ветвей нижней челюсти. В соответствии с данными R. H. Strang и W. M. Thompson (1958) в гармоничном развитом лице высота его передней верхней части (N—ANS) должна составлять 45% от передней общей высоты лица N—Me, а высота передней нижней часги—55%.
H. Opdebeeck и W. Bell (1978) для оценки высоты передней верхней и нижней частей лица предлагают индекс его пропорционального строения, который представляет собой разницу между высотой передней нижней и верхней частей лица, выраженный в процентах от высоты общей передней части лица. Индекс, равный 10, соответствует гармоничному строению лица; индекс меньше 10 свидетельствует о коротком лице, а больше 10—о длинном.
J. H. Nahoum (1971, 1972, 1975, 1977) установил, что соотношение N—ANS и ANS—Gn в норме равно 0,8. При открытом прикусе оно составляет 0,7 и меньше, а при глубоком прикусе—0,9 и больше. Разница этих величин при открытом и глубоком прикусах вы-сокодостоверна при рlt;0,001. При открытом прикусе с уменьшением индекса увеличивается степень тяжести аномалии и ухудшается прогноз лечения. Автор считает, что при индексе 0,65 и ниже показан хирургический метод.
По сведениям Th. Rakosi (1979), увеличенные базальный и ниж-кечелюстные углы являются признаками вертикального типа рос-
238
та лица. Увеличение передней высоты лица может произойти при вращении нижней челюсти в челюстных суставах кзади. В этом случае величина нижнечелюстных углов не меняется, а базальный угол увеличивается, поэтому при определении корреляции между этими углами зависимость не была достоверной.
Автор предлагает использовать параметры, которые отражают вращение нижней челюсти в челюстных суставах. При проведении перпендикуляра из точки гонион (Go) к плоскости основания черепа образуются 2 угла: малый задний (Goi) и большой передний (Goz). Между Goi и базальным углом не установлено корреляции. Угол Go2 влияет на величину базального угла. Между ними установлена положительная корреляции при г=0,78. Если исключить вращение нижней челюсти, то тип ее роста можно определить по величине этого угла.
Из работ А. Bjork и V. Skieller (1972) следует, что среднегодовое вращение нижней челюсти у детей 10—12 лет составляет 0,5°» вследствие этого пациентов, у которых выявлено вращение больше 1° и меньше 0°, можно соответственно делить на имеющих переднее или заднее вращение нижней челюсти.