Границы области соответствуют стенкам глазницы. Область глазницы разделена плотной фасцией (глазничная перегородка) на глубокий отдел - собственно область глазницы и поверхностный - область век. В области глазницы находятся зрительный нерв, глазничная артерия и глазное яблоко. Оно равномерно окружено клетчаткой и лишь в дистальном отделе - в области глазничной щели количество клетчатки увеличено. Здесь она сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. Кроме того, имеются и другие пути сооб- тения области глазницы, а именно: через нижнюю стенку глазницы - с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой; через верхнюю стенку глазницы - с передней черепной ямкой; через верхнечелюстную - со средней черепной ямкой.
В связи с изложенными топографо-анатомическими особенностями глазницы эта область достаточно инвазивна для инфекции. Пер- вичными источниками инфицирования здесь могут быть "причинные" зубы прилегающие к этой области (15, 14, 13 | 23, 24, 25). Вторичное поражение может возникнуть в результате распространения инфекции из верхнечелюстной пазухи, подвисочной ямки, крыловидно-челюстного пространства, при остром остеомиелите верхней челюсти. Иногда формирование гнойного очага наступает вследствие гнойного тромбофлебита угловой вены, переходящего на крыловидное сплетение и глазные вены.
Клиника. При абсцессе больные отмечают сильные пульсирующие боли в глазном яблоке, сопровождающиеся головной болью и нарушением зрения (двоение, появление "мушек"). Кожа может быть обычного цвета, веки припухшие, пальпация их безболезненная, они мягкие, без инфильтрации. Конъюнктива синюшного цвета, отечна, сосуды ее инъецированы. Выражен экзофтальм. Легкая компрессия глазного яблока вызывает боль.
Флегмона глазницы имеет более интенсивную и тяжелую клиническую симптоматику. Сильные пульсирующие боли в этой области ир- радиируют в лоб, висок, подглазничную область. Больной жалуется па нестерпимые головные боли, нарастающее снижение зрения, диплопию, боковое движение глазного яблока ограничено. Усиливается инфильтрация век, отечная коньюктива с инъецированными сосудами выбухает между полузакрытыми веками. Окулист при осмотре определяет расширение венул сетчатки и объективные признаки нарушения зрения.
Если заболевание осложняется тромбозом пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, то увеличивается коллатеральный отек век с переходом его на веки другого глаза, прогрессируют ухудшение общего состояния и интоксикация.
Оперативное лечение. При локализации гнойника в верхнем отделе глазницы выполняют чрескожный разрез длиной до 2 см в верхневнутреннем или верхненаружном крае орбиты (см. рис. 1). Затем тупым путем, скользя по кости, достигают очага воспаления. Если он расположен в нижнем отделе глазницы, то кожный разрез делают иарал-

лелыю нижневнутреннему или нижненаружнему краю глазницы на 5-7 мм книзу от него. После рассечения глазничной перегородки по костной стенке тупым путем определяют гнойник в подглазничной клетчатке. Если во время операции обнаруживают папофтальмит, то предпринимают более радикальное оперативное вмешательство - не- крэктомию (экзентрацию). Операция обеспечивает полноценный отток гноя и предупреждает возникновение вторичного гнойного менингита.
Если воспалительный процесс находится в боковых нижних и дистальных отделах, то оперативный доступ выполняют через верхнечелюстную пазуху, трепанируя нижнюю стенку глазницы. Такой доступ особенно показан в случаях первичного синусита.
При тотальном целлюлите осуществляют доступ через нижнюю и верхнюю стенки глазницы. Кроме того, иногда операцию дополняют двумя наружными разрезами с подходом через верхнечелюстную пазуху, что гарантирует максимальное дренирование гнойной полости.
Заболевание, как правило, осложняется менингитом, синуситом твердой мозговой оболочки, абсцессом головного мозга. Нередко возникает атрофия зрительного нерва, а затем и слепота.