Границами скуловой области являются:

• верхняя - передненижний отдел височной области и нижний край глазницы;
• нижняя - передневерхний отдел щечной области;
• передняя - скуловерхнечелюстной шов;
• задняя - скуловисочный шов.

Клетчатка скуловой области расположена между поверхностным листком височной фасции и скуловой костью. Она является продолжением клетчатки височной области.
Источниками возникновения абсцессов и флегмон скуловой области являются верхние моляры (16, 15, 14 124, 25,26). Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции из подглазничной и щечной областей.

1. йчиболее частым осложнением является - распространение инфекции на околоушно-жевательную область или возникновение вторичного кортикального остеомиелита.

Клиника. При абсцессе больные отмечают незначительные локальные боли. Объективно в скуловой области определяется воспалительный инфильтрат, не имеющий тенденции к увеличению, вскоре он размягчается. При этом кожа над ним приобретает красный цвет и спаивается с нижележащими тканями.
Клинические признаки флегмоны скуловой области проявляются самопроизвольными локальными болями с иррадиацией в височную и подглазничную области. 11регрессирует отек тканей, захватывая щечную, околоушно-жевательную, височную и подглазничную области. В проекции скуловой кости наблюдается гиперемия кожи и пальпируется напряженный инфильтрат. Жевание затруднено из-за умеренного сведения челюстей и усиления боли при открывании рта. При осмотре верхнего свода преддверия рга в области больших коренных зубов выявляют гиперемию и отечность слизистой оболочки.
При спонтанном течении воспаления инфильтрат размягчается, преобладание некротических процессов способствует гибели окружающих тканей. Гнойное содержимое выходит под истонченную кожу, а затем через кожу — наружу.
Оперативное лечение. Разрез выполняют со стороны кожных покровов в скуловой области с учетом хода ветвей лицевого нерва (см. рис. 1, 2).

Рис. 2. Проекции ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы и крылонебной ямки: 1 - крылонебная ямка; 2-6 - ветви лицевого нерва: височные (2). скуловые (3), щечные (4), краевая нижнечелюстная ветвь (5), шейная ветвь (6); 7 - проток околоушной железы
Границами щечной области являются:

• верхняя - нижний край скуловой кости;
• нижняя - нижний край тела нижней челюсти;
• передняя - круговая мышца рта;
• задняя - передний край жевательной мышцы.

11одкожная клетчатка этой области особенно развита по сравнению с другими отделами лица. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, лицевая артерия и вена. Между поверхностной фасцией и жевательной мышцей находится жировой комок Биша, сообщающийся с подвисочной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным пространством и околоушной областью (рис. 3). Глубже подкожной клетчатки и жирового тела находится глубокая мимическая мышца (щечная). Через щечную мышцу и жировое тело проходит выводной проток околоушной железы.
Источником гнойного воспаления щечной области является инфекция нижних и верхних больших или малых коренных зубов, а также острый гнойный периостит нижней или верхней челюстей. Вторичное поражение обусловлено строением фасциального футляра жирового тела щеки, который имеет отростки, сообщающиеся с височным, подвисочным, подглазничным и околоушно-жевательным пространствами. Через эти отростки инфекция проникает из перечисленных пространств в щечную область и наоборот.

Клиника. При поверхностном расположении абсцесса между жевательной мышцей и подкожной клетчаткой пациент отмечает умеренные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Определяется ограниченный инфильтрат, расположенный либо в верхнем, либо в нижнем отделе щечной области. Это зависит от локализации зуба, послужившего источником воспаления. Вокруг инфильтрата определяются интенсивная гиперемия кожи и незначительная припухлость щеки. Из-за боли ограничено открывание рта.
При глубокой локализации абсцесса между щечной мышцей и слизистой оболочкой рта у больного на фоне умеренной боли отмечается отек тканей щечной области. При пальпации определяется плотный инфильтрат, нередко спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. При осмотре со стороны полости рта в проекции инфильтрата видна отечная, гиперемированная слизистая оболочка с отпечатками зубов, определяется болезненность. Ограничено открывание рта из-за боли. Через несколько дней после возникновения заболевания в центре инфильтрата появляется один или несколько очагов флюктуации, которые могут сообщаться между собой.
Флегмона щечной области имеет более яркую клиническую симптоматику. Выражены локальные сильные самопроизвольные боли. Открывание рта и жевание затруднено из-за усиления боли. Кожа пораженной щечной области имеет яркий красный цвет, отечна, инфильтрирована, в складку не собирается. Отек распространяется на верхнее и нижнее веки, при этом глазная щель может полностью закрываться. Нередко отек переходит на верхнюю и нижнюю губы. Со стороны полости рта обнаруживают обширный отек и гиперемию слизистой оболочки, захватывающие кроме щечной области слизистую нижнего и верхнего сводов преддверия рта. На выбухающей слизистой сводов определяются отпечатки нижних и верхних зубов.
Оперативное лечение. При поверхностно расположенных гнойных очагах производят разрез со стороны кожных покровов в щечной области параллельно ходу ветвей лицевого нерва или по носогубной складке (см. рис. 1, 2). Если гнойный очаг расположен в толще щеки или под слизистой, то разрез выполняют в области верхнего или нижнего преддверия параллельно протоку околоушной железы (выше или ниже его) (см. рис. 2). Затем ткани расслаивают тупым путем и подходят к гнойнику. Иногда прибегают к двустороннему внеротовому и виутриротовому разрезу, что способствует более эффективному опорожнению и дренированию очага инфекции.
Границами околоушно-жеватслыюн области являются:

• верхняя нижний край скуловой душ и часть височной кости со слуховым проходом;
• нижняя нижний край тела нижней челюсти;
• передняя - передний край жевательной мышцы;
• задняя - линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти.

В подкожной клетчатке этой области проходят ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам. Ниже находится околоушная железа, покрытая околоушно жевательной фасцией. Она дает otjkjct- ки, проникающие в толщу железы между ее дольками. Поэтому гнойный воспалительный процесс развивается в железе неравномерно и не всегда одновременно. Околоушная железа лежит на жевательной мышце и вместе с проходящими в ее толще нервами и сосудами (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, ушно-височный нерв) выполняет мышечно-фасциальное пространство, которое в специальной литературе именуют как ложе железы. Рядом со слуховым проходом фасция железы истончена - "слабое" место. Через него при запущенных случаях гнойного паротита гнойное содержимое "прорывается" в наружный слуховой проход.
Внутренний отдел околоушно-жевательного пространства непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это создает условия для перехода воспалительного процесса из одного пространства на другие.
Флегмоны и абсцессы околоушно-жевательной области возникают вследствие вторичного поражения, которое вызывается распространением инфекции из околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, щечной области, а также лимфогенным путем.
Клиника. В.М. Безруков и Т.Г. Робустова (2000) рекомендуют в зависимости от локализации воспалительного процесса в околоушножевательной области ди({н|н‘|)енцировать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы и подапоневротического пространства, флегмону межмышечного пространства жевательной мышцы, флегмону околоушно-жевательной области, когда поражаются все четыре пространства
Абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы протекает на фоне умеренной локальной боли, припухлости и гипе|gt;емии кожи, а также на фоне затруднения жевания при контрактуре жевательной мышцы

1. II степеней. При пальпации отмечается болезненный плотный инфильтрат в нижнем отделе околоушно-жевательной области. Со стороны рта в этой проекции выявляют отечность слизистой, инфильтрацию и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. Через 2-3 дня здесь определяют размягчение инфильтрата и флюктуацию.

При флегмоне области жевательной мышцы пациент ощущает постоянные локальные сильные боли, еще более возрастающие при открывании рта. Имеется обширная припухлость лица на стороне гнойника. При пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат в пределах жевательной мышцы. Кожа над ним обычного цвета, напряжена, с трудом собирается в складку. Из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы П степени открывание рта резко ограничено. Со стороны слизистой ощупывание переднего края жевательной! мышцы оказывается болезненным, здесь же определяется уплотнение. На отечной слизистой отчетливо видны отпечатки зубов.
Наиболее тяжелое клиническое течение сопровождает тотальную флегмону околоушно-жевательной области, когда инфекция выходит за пределы жевательной мышцы. Флегмона этой области может развиваться за счет вторичного поражения в результате распространения инфекции из расположенных рядом областей (крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства, щечная, нижнечелюстная области, подвисочная ямка). Значительно нарушена конфигурация лица вследствие отека пораженной ее половины. Кожа здесь ярко-красного цвета, лоснится, уплотнена, в складку не собирается. В проекции околоушно-жевательной области пальпируется плотный, резко болезненный инфильтрат, особенно по верхней его части. Резко ограничено открывание рта из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы II степени. Слизистая гиперемирована, отечна, с отпечатками коронок зубов. При пальпации обнаруживают инфильтрацию и болезненность переднего края жевательной мышцы.
Оперативное лечение. При поверхностной локализации гнойного очага выполняют разрез кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти в позадичелюстной или поднижнечелюстной области. При этом контролируют ход краевой ветви лицевого нерва, стараясь ее не повредить (см. рис. 1, 2).
При глубокой локализации гнойника выполняют разрез кожи до 6 см длиной, окаймляющий угол нижней челюсти, с отсечением жевательной мышцы от нижней челюсти. 11ри флегмоне жевательной мыш
цы оптимальным является пересечение всех ее сухожилий с отслоением ее от кости кверху. Затем проводят полную ревизию этой области, проникая тупым путем по наружной поверхности нижней челюсти. Ревизию завершают исследованием возможного наличия гноя между фасциями жевательной мышцы и околоушной железы, а также между пучками других мышц этой области.


При тотальной флегмоне околоушно-жевательной области иногда выполняют комбинированный (подскуловой и поднижнечелюстной) кожный доступ (рис. 4).