Все антибиотики по механизму действия подразделяют на 2 категории, обладающие бактерицидным и бактериостатичсскгш эффектом. К первой категории относятся препараты, способные убивать микроорганизмы: пеницнллины, цефалоспорнны, амнногликозиды и другие. Препараты второй категории тормозят развитие и размножение микроорганизмов: левомицетин, тетрациклин, эритромицин и другие.
В настоящее время в отечественной медицине используется до 30 различных групп антибиотиков, включающих до 200 препаратов. В табл. 4 приведены основные современные антибактериальные препараты, используемые в последние годы в России.
Для рационального построения антимикробной терапии необходимы сведения о характере возбудителей инфекции и чувствительности их к отдельным препаратам. Недостаток "классического метода" - исследования очень трудоемкие и занимают довольно много времени (результаты могут быть получены лишь через 2 суток), хотя метод дает наиболее достоверную информацию. Ускоренные методы определения чувствительности менее точны, но позволяют получить ответ через 8-18 часов. Бактериоскопия мазков из раны, окрашенных по Граму, позволяет определить групповую принадлежность микробов и на этом
Современные препараты для лечения гнойной инфекции
(Страчунский Л.С. и соавт., 2002)

Основные группы антибактериальных препаратов	Препараты
Пснициллины	Бензилпенициллии (калиевая и натриевая соли), бензил- пенициллин прокаин, бензатии бензил пенициллин, фенокси- метилпснициллнн, оксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллнн, азлоциллин, пиперацнллии, амоксицнл- лин/клавуланат, ампнцнллин/сульбактам (сультамициллин), тикарииллнн/клавулаяат, пиперациллин/тазобактам
Цсфалоспорины	Цсфалексин, цефадроксил, цефуроксим аксстил, цефаклор, цефиксим, цефтибутсн, цсфазолин, цефуроксим, цефотаксим, иефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефспим
Карбопснемы	Имипенем/циластатин, мсропснсм
Монобактамы	Азтреонам
Лминогликознды	Стрептомицин, нсомицин, канамицин, гентамицин, тобрамиции, нстилмицин, амикацин
Хинолоны	Налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая кислота, цнпрофлоксаиин. офлоксацнн, пефлоксацин, норф-локсаиин, ломсфлоксацин
Макролиды	Эритромицин, кларитромицин, рокситромнции, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мндскамнцин, мидекамнцина ацетат
Тетра шнслины	Тетрациклин, докенциклнн
Лннкосамнды	Лннкомнцшта гидрохлорид, клиндамиции
Гликосамнлы	Ванкомиинн, тенкопланин
Полимнксины	Полимикснн В, полимикенн М
Сульфаниламиды	Сульфадимидин, сульфадиазин, сульфадиметоксин, сульфален, ко-тримоксазол
Нитромидазолы	Метронндазол, орнидазол. тинидазол
Нптрофураны	Нитрофурантоин, фуразолндон, фуразиднн
Препараты других групп	Диоксидин, фосфомииин, фуэндиевая кислота, хлорамфеникол

основании быстро подобрать антибиотик (табл. 5). Для экспресс-диагностики анаэробной неклострндиальной инфекции (АНИ), наряду с бактериоскопией раневого отделяемого, используют метод газовой хроматографии, основанный на выявлении специфических продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов (летучие жирные кислоты). Все более широкое применение получает метод микробиологи-
Таблица 5
Ориентировочная схема выбора антимикробных препаратов по результатам бактериоскопии мазка из клинического материала

Группы микроорганизмов	Очередность назначения препаратов
	Препараты первой очереди	Препараты второй очереди (резерва)
Стафилококки	Цефалоспоркны 1-го поколения, окса- циллин натриевая соль, диклоксациллин	Имипенем, рифампншш, ристомицин, макролиды, фуэиднн, ванкомишш, линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, современные хинолоны, современные аминогликозиды, тиснам
Стрептококки	Бснзилпенициллин, ампициллин	Цефалоспорины 1-го поколения, имипенем, тстрациклины, лсвомицепш, макролиды,тиенам
Г рамотрнца- тельные палочки (коккопалочки)	Ампициллин, цефалос- порины 1-го поколения, современные аминогли* козиды, полимиксины	Цефалоспорины 2-го поколения, имипенем, азтреонам, современные хнно- лоны
Клостридии	Бензилпснициллин, ампициллин	Цефалоспорины 1-го поколения, макролиды, тстрациклины, линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, метрони- дазол
Нсспорообра- зующие анаэробы	Линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, левомицстии, метрони- дазол	Ципрофлоксацин, цсфокситии, гинида- зол, орнидазол. тиснам
Г рибы	Нистатин, лсворин	Низорал, флухоназол

ческой диагностики АНИ, предложенный П.И. Буниным и соавт. (1993), который подробно изложен в следующей главе. Наименее достоверна ориентация на клиническую картину и локализацию патологического процесса, хотя и сбрасывать их со счетов не следует. Так, например, при наличии внешних признаков синегнойной инфекции показаны карбенициллин, один из современных аминогликозидов (тобра.мицин и др.), местно - полимиксин; препараты II ряда: азло- циллин (ципрофлоксан), цефтазидим (с(юртум), цефоперазон (цефо- бид), имипенем или современные хинолоны (таривид и др.). При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей лица и шеи в патологическом процессе преимущественно участвуют стафилококки, стрептококки, неклострнднальные анаэробы.
Ориентировочный выбор антибактериальных средств, основанны и на этом принципе, проводят с помощью данных, представленных в табл. 5. В связи с полиэтиологичностью современных видов гнойной инфекции, резистентностью многих штаммов часто приходится применять комбинацию антибактериальных средств. К показаниям для проведения комбинированной химиотерапии относятся:

• эмпирическое лечение гнойных инфекционных осложнений и заболеваний неизвестной этиологии;
• смешанный характер гнойной инфекции с участием различных микробных групп;
• тяжелые гнойно-септические осложнения и заболевания, вызываемые полирезистентными возбудителями (медиастинит, сепсис и др.).

По возможности назначают парные сочетания, так как большее число препаратов резко увеличивает частоту побочных эффектов и нередко оказывает нежелательное действие. Некоторые сведения о совместимости отдельных препаратов представлены в табл. 6.
При лечении локализованных форм инфекции в большинстве случаев обходятся без антибиотиков либо назначают короткий курс (до 4 дней). Иногда ограничиваются пероральным приемом таблетиро- ванных препаратов - феноксиметилпенициллина, оксациллнна натриевой соли, диклоксациллнна, ампициллина, карфециллина, доксицик- лина и других либо прибегают к локальному введению антибиотиков в смеси с раствором местного анестетика в виде "коротких блоков".
Антибактериальную терапию сепсиса начинают сразу же после установления диагноза, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. При этом избирают максимальные дозы препаратов широкого спектра действия, активных в отношении и грамположительных, и грамотрицательных микробов, например, современные амииоглико- зиды в сочетании с цефалоспоринами I1I-IV поколений либо с азло- циллином III-IV поколений или назначают цефалоспорины и азлоцил- лнн. Если сепсис развивается после ранений и операций в челюстнолицевой области при возможном наличии в ране неклостридиальных анаэробов, то к цефалоспоринам или современным аминогликозидам следует добавлять метронидазол либо клнндамнцнн, линкомнцина гидрохлорид.
В преодолении устойчивости возбудителей гнойной инфекции к антибиотикам основным принципом является назначение их построгим показаниям. Второй принцип состоит в том, что целенаправлен-
Таблица 6
Совместимость антибиотиков при использовании нескольких препаратов
(Костюченок Б.М. и соавт., 1990)

Антибиотики

Пенициллин

Цефалоспорины

Эритромицин

Тстрациклииы

Лсвомиистин

Стрептомицин

Мономицин

Канамииин

X к и

Сизомицин

Тобрамицин

Линкомицнна гидрохлорид

Ристомицин

2 1 1 я 5 1 2 gt;s и

ч 1 1» II i и р-

Фурагин

Диоксидин

Пснициллины

ЧЧ

ЧЧ

-

-

-

ч-ч-

чч-

ч-ч-

чч

чч

чч

ч

-

ч

чч

ч

ч-ч

Цефалоспорины

ЧЧ

0

Ч--

ч-

ч—

ч-ч-

ч-ч

4-4-

чч

чч

чч

¦

4-

ч

чч

ч-

чч

Эритромицин

+-

ч-

0

ч-ч-

чч

+-

ч-

ч-

ч-

4—

ч-

ч-

ч

чч

ч

чч

+

Тстрациклииы

Ч

ч

ч-ч-

и

ч-ч-

ч-

4*

ч

ч

ч

ч

ч-ч

ч

чч

чч

чч

чч

Лсвомиистин

¦

ч

ч-ч-

ч-ч-

0

ч-

+

ч

ч

ч

ч

чч

•

-

-

ч

ч

Стрептомицин

ЧЧ

Ч-Ч

ч—

ч-

ч-

0

-

-

-

-

-

ч

ч

ч

чч

ч

ч-ч

Мономнцин

чч

ЧЧ

ч—

ч-

ч-

•

0

-

-

-

-

ч

ч

ч

чч

ч

чч

Канамииин

чч

ЧЧ

+-

ч-

ч-

•

-

0

-

-

-

ч

ч

ч

чч

ч

чч

Г ентамнинн

чч

ЧЧ

ч

ч-

ч-

•

-

*

0

-

•

ч

ч

чч

ч

ч

чч

Сизомицин

ЧЧ

чч

ч-

ч-

ч-

-

-

-

-

0

ч

ч

ч

чч

ч

ч

чч

Тобрамицин

ЧЧ

ЧЧ

ч—

ч-ч-

ч-ч-

•

-

-

-

-

0

ч

ч

ч-ч

ч

ч

чч

Лннкоминина гидрохлорид

Ч-

-f-

ч

ч-ч-

ч-ч-

ч-

ч

ч

ч

ч

ч

0

ч-

чч

чч

чч

ч-ч

Ристомицин

Ч-

+-

ч-

+

-

ч--

4-

ч

ч

ч

ч

4—

0

-

•

ч-ч

чч

Сульфанил амиды

Ч

ч

ч-ч-

ч-ч-

-

ч-

ч-

ч

ч

ч

ч

чч

-

0

-

ч

чч

Сульфа- мстоксазолt триметопрнм

ЧЧ

чч

ч

ч-ч*

-

ч-ч-

ЧЧ

чч

чч

чч

чч

ч

-

-

0

ч

ч

Фурагин

Ч

ч

Ч-f

ч-ч-

-

ч-

ч

ч

ч

ч

ч

ч-ч

-

-

-

0

чч

Диоксидин

Ч-Ч

чч

ч-ч-

ч-ч-

ч

ч-ч-

ЧЧ

чч

чч

чч

чч

чч

чч

ч

ч

чч

0

ное применение химиопренарата узкого спектра действия более предпочтительно, чем лекарственного средства, обладающего широким спектром (при условии одинаковой их эффективности в отношении выделенного возбудителя). Третье условие предполагает непрерывное
расширение арсенала антибактериальных средств за счет постоянного внедрения в клиническую практику все новых препаратов, к которым госпитальные штаммы не успевают выработать устойчивости. При этом местное применение антибиотиков, особенно способствующее генерации устойчивых штаммов, следует сводить к минимуму, продиктованному строгими показаниями. Рекомендуется временное прекращение (на 6-12 месяцев) профилактического использования того или иного антибиотика с одновременным значительным ограничением его применения для лечебных целей. За это время происходит многократное снижение процента возбудителей, устойчивых к конкретному препарату. Немаловажное значение в борьбе с распространением антибиотико-резистентных штаммов принадлежит традиционным мероприятиям но сохранению строгого противоэпидемического режима работы в хирургических стационарах.
При выборе дозы антибактериальных средств следует учитывать состояние внутренних органов, в особенности выполняющих экскреторную функцию. При угнетении функциональной активности печени, почек применение даже среднетерапевтических доз может создавать в организме больного опасные уровни химиопрепаратов. Поскольку печень обеспечивает в основном выведение рифампицина, левоми- цетина, мономиципа, эритромицина, при наличии признаков нарушения ее функции лучше отказаться от применения перечисленных препаратов. Почки принимают участие в элиминации большинства антибиотиков - пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов и других. Поэтому сниженная функция почек, наиболее точно определяемая по клиренсу эндогенного креатинина, либо проявления нефроток- сического действия препаратов (гематурия, альбуминурия, цилиндру- рня) должны служить поводом к уменьшению дозировок, увеличению интервалов между отдельными инъекциями. Существующие схемы не всегда обеспечивают оптимальные режимы для введения антибиотиков, и для расчета безопасных доз иногда приходится определять концентрацию химиопрепаратов непосредственно в крови
Из-за возможности быстро создавать ударные концентрации антибиотиков в организме оптимальным путем для профилактики и лечения признано внутривенное их введение. Весьма эффективно местное введение препарата, при котором очень высокие его концентрации создаются непосредственно в очагах потенциальной инфекции. Перспективным признан эндолимфагический путь введения антимикробных препаратов в грудной лимфатический сосуд; применяемая методика позволяет создать концентрацию лекарственного средства, превышающую в несколько раз минимальную подавляющую для большинства возбудителей гнойной инфекции. В лимфатический сосуд вводят 1/2 суточной дозы; вторую половину применяют в виде внутривенных, внутримышечных инъекций; ежедневные однократные введения осуществляются в течение 2-8 суток. Однако широкому использованию этой методики, весьма эффективной в борьбе с гнойной инфекцией, препятствуют технические сложности, связанные с катетеризацией лимфатических сосудов.
Приводим современную схему применения антибактериальных препаратов для профилактики и лечения гнойной стоматологической инфекции (табл. 7).
Таблица 7
Схемы применения антибактериальных препаратов для профилактики и лечения гнойной стоматологической инфекции

Препараты	Способ применения	Число введений в сутки	Доза (г, млн ЕД)
			разовая	суточная
Бензилпенициллин (натриевая соль)	В/м	4-6	1.0	4-6
	В/в	4-6	1.0	4-40
Бициллин - 3	В/м	1 раз в 4-6 дней	1.2
Фсноксн метил- пс ни шшлин	Внутрь	4-6	0,25	1Д-10
Оксациллина натриевая соль	Внутрь, в/м, r/b	4-6	ОД-1,0	4-6
Ампициллин	Внутрь, в/м, в/в	6 4-6	0,25-0,5 0.25-0.5	5-10 3-10
Карбсницнллин	В/м, в/в	4-6	1.0	20-30
Азлоциллин	В/в	4-6	2-4	24
Имипенем	В/в	2-3	1-2	8
Мсропенем	В/в	3	0,5-1.0	3,0
Азтреонам	В/м, в/в	3-4	1-2	3-8
Цсфалотнн (ксфлнн)	В/в	4-6	0.5-1.0	12
Хлорамфеникол (левомицстин)	Внутрь, в/м, в'в	3-4 4	0,5 0,5-1	3 50-75 мг/кг/сут
Рифампшшн	Внутрь, в/в	2-3 2-3	0,3 0,15	1 1
Эритромицин	Внутрь, в/в	4 4	0.25-0,5 0.5-1,0	1-2 2-4
Полимикснн В	В/м, в/в	3-4 2	0,5 мг/кг 1 мг/кг	0,2 0,15

11репараты	Способ применения	Число введений в сутки	Доза (г. млн ЕД)
			разовая	суточная
Линкошщина гидрохлорид	Внутрь, в/м, в/в	4 2	0.5 0.6-1,2	2 1.2-2,4
Клиндамиции	Внутрь, в/м, в/в	4 3	0,6 0,3-0,9	0.6-2.1 0,9-2,7
Метронидазол	Внутрь, в/в	2-3 2-3	0,25-0,5 0.5	1 1-3
Орнидазол	Внутрь	2	0.5	1
Фузидин	Внутрь, в/в	3 2-3	0,5-1 0,25-0,5	3 2
Ванкомицин	В/в	2-4	0.5-1	2-3
Офлоксацин (тарнвид)	В/в	1-2	0.2	0,4
Дноксилмн	В/в	2-3	0.2-0.3	0.6-0.9
Циарофлоксаиин	Внутрь, в/в	2 2	0,25-0.75 0.2-0.4	0,5-1.5 0.4-0.8
Тиснам	В/м	1	1.0	1.0-2.0
Норфлоксацнн	Внутрь	2	0.2-0.4	0,4-0,8
Нистатин	Внутрь	2	0.5-1	1-2
Лсворин	Внутрь	3	0.5	1.5
Амфотсрицин В	В/в	1	250-100 ЕД/кг	1000 ЕД/кг
Ивзорал	Внутрь	1	0.2-0.4	0.2-0,4