По мнению В М. Безрукова и Т.Г. Робустовой (2000) и других отечественных и зарубежных авторов, флегмона дна полости рта является распространенным гнойным заболеванием, при котором в разных вариантах поражаются поднижнечелюстная и подъязычная области, подбородочный треугольник, т.е. два и более пространств, находящихся выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы диафрагмы рта (рис.9).
Границами дна полости рта являются:

• верхняя - слизистая оболочка дна полости рта;
• нижняя - кожа правой и левой подчелюстной областей;
• внутренняя - основание языка;
• передненаружная - внутренняя поверхность нижней челюсти;
• задняя - корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку.

Челюстно-подъязычная мышца разделяет дно полости рта на два этажа: верхний, расположенный над ней, и нижний, расположенный под ней. В зависимости от типа строения нижней челюсти, если она короткая и широкая, то имеет много извилистых кровеносных сосудов с отходящими от них многочисленными ветвями и большой массой клетчатки. Причем они располагаются ближе к основанию нижней челюсти, что создает благоприятные условия для распространения инфекции на соседние отделы шеи, а затем и в переднее и заднее средостение. У людей с узкой и длинной нижней челюстью большее скопление клетчатки находится ближе к верхнему краю подъязычной кости. Поэтому у них риск распространения инфекции гораздо ниже, чем у предыдущей группы больных.
Одонтогенными источниками инфекции этой области могут быть все больные молочные и постоянные зубы нижней челюсти. Вторичное поражение возможно в результате распространения инфекции из подчелюстных треугольников, крыловидно-челюстного пространства, из инфицированных ран слизистой оболочки дна полости рта и лимфогенным путем.
Изложенные выше топографо-анатомические взаимоотношения клетчаточных пространств дна полости рта и соседних с ним отделов лица и шеи у некоторых больных, особенно с анаэробной гнилостно-

Рис. 9. Варианты локализации инфекционно-воспалительного процесса при флегмонах дна полости рта (по М М Соловьеву, 1985): 1 - поднижнечелюстная область с двух сторон; 2 - подъязычная область с двух сторон; 3 подъязычная и поднижнечелюстная области с одной стороны; 4 - подъязычная и поднижнечелюстная области с двух сторон
некротической флегмоной, приводят к распространению инфекции в соседние области, включая переднее и заднее средостение. Кроме этого часть таких гнойно-воспалительных процессов осложняется сепсисом с переходом в септический шок с тяжелым прогнозом для жизни больного.
Клиника. Клинические проявления флегмоны дна полости рта весьма вариабельны и зависят от преобладания гнойно-деструктивного процесса в той или иной его части. Наиболее типичными являются следующие клинические признаки: постоянные сильные локальные боли, резкое нарушение жевания, глотания и речи из-за возникающей сильной боли; рот при этом полуоткрыт, из него вытекает непрозрачная слюна; отмечаются выраженная припухлость тканей подчелюстной области с двух сторон, резкий отек тканей подъязычной области. Здесь пальпируется плотный, болезненный разлитой инфильтрат.
При осмотре полости рта находят гш премирован ну ю отечную слизистую оболочку дна; подъязычные складки увеличены, выстоят выше
коронок зубов. Бахромчатые складки покрыты фибриозным налетом, с отпечатками коронок зубов.
Наиболее тяжелой формой заболевания является анаэробная не- кюстридиалъная гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи - ангина Людвига. В процесс вовлекаются крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, другие боковые и передние области шеи, их сосудисто-нервные пучки, средостение. Возбудителем таких флегмон является анаэробная неклостриднальная инфекция.
Больные жалуются на резкое затруднение дыхания, вплоть до удушья, принимают вынужденное положение - сидя или полулежа с опущенной вперед головой, боясь се пошевелить. Кожа лица бледно-синюшного цвета с желтушным оттенком.
Общее тяжелое состояние пациента наряду с затруднением дыхания обусловлено явлениями эндотоксикоза: возбуждение, бред, лихорадка, бессонница.
Зона воспаления представляет собой обширный, плотный болезненный инфильтрат подподбородочных и поднижнечелюстных областей, достигая вверху щечных и околоушных областей, а внизу переходя на шею. Кожа в этих областях спаяна с подлежащими тканями, гиперемирована, а затем приобретает сине-багровый цвет с единичными пузырями. У некоторых больных определяется крепитация.
Рот полуоткрыт, из него исходит гнилостный запах и постоянно выделяется вязкая, густая слюна. Подъязычные складки выбухают выше коронок в виде валика, покрыты налетом фибрина. Язык обложен, приподнят к небу.
Оперативное лечение. С учетом локализации гнойного очага (выше или ниже челюстно-подъязычных мышц) разрез выполняют со стороны кожи в подчелюстной области справа или слева вдоль края нижней челюсти, проходя затем тупо и дренируя все пространства. Эффективен также воротникообразный или дугообразный разрез с частичным пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы.
Больным с обширной анаэробной гнилостно-некротической флегмоной (ангина Людвига) при затрудненном дыхании и опасности нарушения проходимости верхних дыхательных путей перед основной операцией накладывают трахеостому. Выбор оперативного доступа определяют в зависимости от типа строения нижней челюсти. При широкой и короткой нижней челюсти предпочтителен воротникообразный разрез с пересечением брюшков двубрюшной мышцы. Это позволяет широко открыть все пораженные области, рассекая челюст-
но-лицевую мышцу. Больным с узкой и длинной нижней челюстью показан разрез в подподбородочной области, а при обширном процессе выполняют три линейных разреза. Средне-срединный из них используют для рассечения челюстно-подъязычной мышцы, проникая в верхний этаж дна полости рта и избегая при этом кровотечения. Такой доступ позволяет вскрыть все пораженные клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочные, подъязычные, пространство между подбородочно-язычными мышцами языка, крыловидно-нижнечелюстные и окологлоточные пространства). При осмотре раневой полости находят обильное количество некротизированных тканей (фасция, клетчатка, мышцы), скудное раневое отделяемое мутного, грязно-серого, кровянистого цвета, иногда с гнилостным запахом и пузырьками газа - раневые признаки анаэробной неклост- рндиальной инфекции. В ходе операции следует выполнить радикальное иссечение всех некротических тканей, одновременно неоднократно промывая раневую полость раствором антисептика. В конце операции следует наладить адекватное дренирование раны. Большинству из этих больных необходимо выполнить этапные некрэктомии до полного очищения раны от мертвых тканей.