Общие сведения. Рожей называется острое инфекционное заболевание собственно кожи или слизистых оболочек с преимущественным поражением лимфатических сосудов, протекающее на фоне эндотоксикоза. Возбудителем является В-гсмолнтическнй стрептококк группы А. Его этиологическая роль подтверждена экспериментально. Однако в случае появления в зоне рожистого воспаления мокнущих поверхностей, некрозов кожи или обширных эрозий и язв из них высеваются как в монокультуре, так и в ассоциации стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, протей. Стрептококк при этом, как правило, не высевается.
О              частоте встречаемости рожи можно судить по материалам А.В. Безуглого (1998), который выявил, что на первичные обращения среди всех хирургических инфекций на рожистое воспаление приходится 10-16%. Из них каждый десятый нуждается в стационарном специализированном хирургическом лечении. Заболевание наиболее часто возникает в летне-осенний период, у женщин - в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Среди больных преобладают лица среднего и пожилого возраста. Прослежена четкая связь заболевания у пациентов, занимающихся физическим трудом в условиях значительного колебания температуры внешней среды. 11а этом фоне постоянное загрязнение кожных покровов и их травматизация приводят к рожистому воспалению.
Основные патогенетические механизмы рожистого воспаления состоят в том, что при повреждении кожи происходит внедрение стрептококка и последующее его размножение в лимфатических капиллярах дермы (капиллярный лимфангоит) на фоне экссудативно-серозного воспаления, захватывающего как кожу, так и подкожную клетчатку.
Продукты жизнедеятельности стрептококков (токсины) проникают в сосудистое русло, вызывая токсикорезорбтивную лихорадку. Затем происходит организация локального очага инфекции с формированием регионарного лимфаденита. В местном очаге воспаления в связи с нарушением микроциркуляции и лимфообращения возникает микротромбирование этих сосудов. Это нередко приводит к повышению уровня внутритканевого давления и образованию пузырей с серозным и серозно-геморрагическим содержимым. На этом фоне происходит
утолщение поверхностного слоя кожи, а в самой дерме прогрессирует псриваскулярная инфильтрация за счет лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов. В случае повторного заболевания рожей в этих местах разрастается соединительная ткань, что приводит к недостаточности лимфатических капилляров, локальному прогрессирующему отеку, а затем - и к лимфедеме. В настоящее время изучается иммунологический фактор патогенеза рожи. Полученные данные позволили установить, что для завязки этого заболевания необходимо наличие высокой аллергизации организма к стрептококку и его токсинам (в частности - L-форма) и вторичного иммунодефицита. Само же заболевание рожей происходит по типу иммунологической гиперчувствительной реакции замедленного типа с развитием локального серозного или серозно-геморрагического воспаления. Представляется, что при окончательной расшифровке этого механизма, клиника получит возможность более эффективного лечения рожистого заболевания.
Клиника и диагностика. Существующая в настоящее время классификация позволяет дифференцировать рожистое воспаление по степени тяжести, особенностям локальных проявлений, кратности заболевания, локализации поражения и его распространению, возникшим осложнениям и последствиям. По тяжести течения (выраженности интоксикации и местного процесса) различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы рожи.
Легкая форма протекает без интоксикации, при субфебрильной температуре тела (до 37,8°С), при ограниченном местном поражении.
При среднетяжелой форме наблюдается выраженная интоксикация: гипертермия (38-40°С), общая слабость, озноб, головная боль, тошнота, рвота. Местные проявления носят ограниченный характер с нарастанием воспалительно-деструктивных процессов.
Чяжелая форма характеризуется выраженной интоксикацией, нарушением сознания вплоть до сопора, симптомов менингизма. Температура достигает 39-41 "С.
По характеру локальных проявлений бывает эритематозная, буллезная, эритематозно-геморрагическая и буллезно-геморрагическая рожа. Эритематозная форма заболевания встречается наиболее часто - до 2/3 клинических наблюдений. Она характеризуется зоной отека и гиперемии с достаточно четкими зазубренными границами и принимает форму бабочки с локализацией в области щек и носа. Вызава- ет жжение, боль. Когда на фоне гиперемии появляются пузыри, заполненные светло-желтым содержимым, - это буллезно-геморрагическая форма. При возникновении на эритематозном участке геморрагий - от небольших петехий до значительных кровоизлияний - регистрируют э/ишежатозно-гamp;моррагмчесхуюфо/мн/. Если геморрагии возникают в буллах, их содержимое приобретает темно-коричневый цвет, то речь идет о буллезно-геморрагической форме местного процесса. При прогрессировании местных деструктивно-воспалительных явлений возникает флегмонозная или некротическая форма рожи, сопровождающаяся развитием подкожной флегмоны. Однако их относят уже к осложнению заболевания.
По кратности возникновения выделяют первичную, повторную и рецидивирующую рожу. Первичная рожа - это впервые возникшее заболевание. Повторная рожа возникает в новой анатомической области через длительное время после первичной. Если заболевание возникает на прежнем месте - это рецидивирующая рожа. До 6 месяцев такой рецидив считают рантеи, а от 6 месяцев до 2-х лет поздним. Если число рецидивов заболевания в течение года составляет не менее трех, то такое проявление называют часто рецидивирующей рожей.
При локализованной роже зона воспаления располагается в пределах одной анатомической области, а при распространенной воспаление переходит за ее пределы. Когда же происходит гематогенное ме- тасгазирование возбудителя с появлением рожистого воспаления на участках тела, непосредственно не связанных между собой, то ставят диагноз метастатической формы рожи.
К осложнениям рожи относят не только флегмонозную и некротическую формы, но и сепсис. А лимфостаз считают последствиями рожи.
В клиническом течении заболевания выделяют инкубационный, продромальный, начальный периоды, периоды разгара, реконвалес- ценции, остаточных явлений. Инкубационный период длится от нескольких часов до недели, что определяется патогенностью стрептококков и уровнем сенсибилизации организма. Продромальный период характеризуется недомоганием, слабостью, головной болью. Заболевание начинается остро с потрясающего озноба, сильной головной боли, тошноты, рвоты. Пульс и дыхание учащаются, температура тела быстро достигает высоких цифр (40-4 ГС) и удерживается на этом уровне. Исчезает аппетит и появляются бессонница, запоры, олигу- рия. В крови регистрируют анемию, резковыраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, уменьшение числа эозинофилов. В осадке мочи обнаруживают эритроциты, лейкоциты, белок, гиалиновые и зернистые цилиндры.
Развиваются выраженная гиперестезия кожи, жжение и зуд в области будущего очага воспаления, а также лимфангоит и регионарный лимфаденит - ранние признаки начала заболевания.
В период разгара заболевания, который длится до 2-х недель, появляется локальная симптоматика (эритема, буллы) на фоне эндотоксикоза. Во время ркконвалесцеgt;щии купируются явления общетоксического синдрома и локального воспалительного процесса.
В периоде остаточных явлений в очаге поражения на лице наблюдаются мелкочешуйчатые шелушения, пастозность кожных покровов, птериигментация, иногда - лнмфостаз и регионарный лимфаденит.
Последние два признака свидетельствуют о наличии дремлющей инфекции и вероятности рецидива рожи.
Лечение рожи должно быть комплексным, строго индивидуальным, учитывающим тяжесть течения заболевания и его клиническую форму. Важное место отводится этиотропному лечению с подавлением жизнедеятельности гемолитического стрептококка в начальной стадии заболевания. Здесь не потеряло своего значения назначение больших суточных доз бензилпенициллина (пенициллина) от 6 до 8 млн сд через каждые 4 часа в течение 7-10 дней. Его применение показано при первичных, повторных формах заболевания, а также при поздних рецидивах. В связи с тем, что под влиянием пенициллинотерапии стрептококки трансформируются в пснициллииоустойчивые L-фор- мы при часто рецидивирующей роже, достаточно эффективными являются эритромицин, линкомицин, гента.шщин. Широкое применение с хорошими результатами нашли цефалоспорины П-Ш поколений. Высокую эффективность влечении рожи в последнее время показали фторхинолоны III поколения, в частности - ципрофлоксацин (Персин- валь А., 1993, Столяров Е.Л. и соавт., 2000; Навасардян А.С., 2001; Neii Н.С., 1987). Больным назначают инфузионную терапию для дезинтоксикации и нормализации водно-электролитного баланса.
Стимулирующее лечение включает в себя аутогемотерапию, назначение пентоксила, метилуроцила, продш иозана, спленина, Т-актнвн- на, тимолина, поливитаминных комплексов. Необходимо применять препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови ( грентал, пентоксифиллин, никотиновую кислоту) и антикоагулянты (гепарин).
Широко внедряются в лечение среднетяжелой и тяжелой форм рожи эфферентные методы: дискретный плазмоферез, реинфузия УФ-облученной крови, гипероксибаротерапия, озонотерапия.
Местное лечение при эритематозной форме рожи ведется бесповя- зочным методом, без применения каких-либо антисептических растворов и мазей с соблюдением обычных санитарно-гигиенических норм: чистое белье и чистая кожа, особенно рядом с пораженным участком.
Если имеются неповрежденные буллы, то их в антисептических условиях надрезают, осушивают от содержимого и накладывают влаж- но-высыхающне повязки с полуспиртовым 0,02% раствором фураци- лина или 0,1% раствором риванола. В течение суток их орошают или меняют 3-4 раза. Более эффективно местное применение дгшексида и его аналогов, обладающих направленным действием, а также потенцирующих проникновение в очаг воспаления гепарина, антибиотиков.
При возникновении локальных осложнений (флегмона, некроз ткани) показана полноценная хирургическая обработка с вскрытием гнойного очага, тщательным иссечением всех мертвых тканей, адекватным дренированием раны. В последующем закрытие раневого дефекта идет концентрическим рубцеванием, либо по показаниям на него накладывают вторичные швы или проводят аутодермопластику.
В случае прогрессирования регионарного лимфаденита, инфильтрации, перифлебита показано физиотерапевтическое лечение - чаще УВЧ-терапия, гальванические токи.
При последствиях болезни (лнмфостаз, индурация кожи, стойкий отек) назначают электрофорез с лидазой, гепарином, хлоридом кальция.
Профилактика. Предупреждение рожи включает в себя соблюдение правил личной гигиены, защиту от микротравм и других негативных условий возникновения заболевания (переохлаждение, гиповитаминоз, неполноценное питание, обострение хронических заболеваний, вызываемых стрептококком), повышение общей санитарной культуры населения.
Большое значение в профилактике повторных заболеваний и рецидивов имеет адекватное обследование и лечение в специализированном хирургическом или челюстно-лицевом отделении.