К настоящему времени не утратила своего значения классификация врачебных ошибок, предложенная Н.И. Краковским и Ю.Я. Гриц- маном (1967), согласно которой они подразделяются на диагностические, лечебно-технические и лечебно-тактические.
С учетом этиологии и патогенеза стоматологической инфекции целесообразно проанализировать наиболее часто встречающиеся ошибки, опасности и осложнения при ее лечении с трех позиций:
- местного воздействия на гнойный очаг; специфических методов борьбы с возбудителями стоматологической инфекции - микрофлорой;
лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза и включающих в себя воздействие на иммунологические и неснецнфические факторы антимикробной защиты организма.
Важным компонентом влечении больных гнойной стоматологической инфекцией является своевременная диагностика и правильно выполненная операция по поводу гнойного заболевания. Если классические местные клинические признаки воспаления не убедительны, то следует прибегать к уточнению локализации и выраженности воспаления с использованием диагностической пункции, ультразвукового, компьютерного или магнитно-резонансного исследования. Отказ от этих методов является диагностической врачебной ошибкой. При подозрении на гнойное поражение кости необходимо выполнить рентгенографию, имея в виду что рентгенологические признаки поражения кости появляются лишь к концу второй недели от начала острого воспаления. Недоучет этого поражения также может привести к диагностической ошибке.
Важное значение в стоматологической практике имеет профилактика постинъекцнонных гнойно-воспалительных осложнений, которые могут возникнуть после выполнения предоперационной местной анестезии. Исследованиями В.В. Кравченко и В.П. Решетниковой (1999) показано, что приоритетное значение при этом имеет исполь- зовамие высокоэффективного антисептического средства для обработки слизистой ротовой полости перед инъекцией анестетика. Авторами установлено, что к таким антисептикам относится 0,01% водный раствор мартамиовокислового калия и 0.05% водный раствор хлоргек- сиднна. Так, обработка хлоргсксидином позволяет через 2 минуты воздействия уменьшить количество микроорганизмов до 25,2% от исходного, а через 7 минут до 3,4% от исходного. Использование раствора КМп04 для смазывания слизистой позволяет уменьшить содержание микробов до 39,2% от исходного количества через 2 минуты воздействия и до 6% от первоначальной величины через 7 минут. Игнорирование этого правила, ведущего к высокому риску возникновения стоматологической инфекции, является врачебной ошибкой.
Достаточно много ошибок допускается врачами в отношении определения сроков и выполнения технических оперативных приемов при осуществлении операции на очаге гнойного воспаления. Дело в том, что установление факта гнойного поражения различных тканей челюстно-лицевой области и шеи является показанием к выполнению экстренной операции. Основными врачебными ошибками, встречающимися в этой ситуации, являются:
  • отсутствие проведения короткой (1-2 часа) предоперационной подготовки больных с тяжелыми и средней тяжести гнойными стоматологическими заболеваниями и сопутствующей патологией (гипертония, сахарный диабет, эндокринопатии и другие); с необходимой коррекцией гомеостаза;
  • отсутствие эффективного обезболивания (местная анестезия, внутривенный или эндотрахеальпый наркоз);
  • выполнение операции без ассистента;
  • малые размеры операционного доступа, не позволяющие выполнить полноценную ревизию гнойника и удалить максимальное количество некротических тканей;
  • отказ от выполнения контрапертуры - дополнительного разреза в нижнем отделе гнойной полости для эффективного ее дренирования;
  • отказ от забора гнойного экссудата для бактериологического исследования и определения чувствительности выделенных микробов к антибиотикам;
  • отказ при остром или хроническом воспалении от исследования гноя на туберкулез, а удаленных тканей - на исключение онкологического поражения;

- не учет фаз раневого деструктивно-воспалительного процесса, когда в I фазе (гидратации и некроза) требуется применение растворов антисептиков и протеолитических ферментов, а во второй фазе (дегидратации и заживление раны) - антибактериальных мазей на водорастворимой основе (типа "Левомиколь" и другие).
В связи с тем, что при гнойной стоматологической инфекции общепринятые показатели выраженности гнойно-воспалительной реакции (температура тела, лейкоцитоз, СОЭ) под влиянием мощных антибиотиков могут быстро приходить к норме, их диагностическая ценность несколько снизилась. Особенно это относится к больным с тяжелыми формами гнойной инфекции. В этих случаях считается диагностической врачебной ошибкой не использование более точных лабораторных тестов для оценки выраженности и динамики воспалительно-деструктивного процесса в гнойном очаге. К ним относятся С- реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты, трансаминазы (ACT, АЛТ), белковые фракции сыворотки крови. Исследование этих показателей особенно важно в то время, когда очаг инфекции не доступен визуальному наблюдению (например, флегмона иозадичелюстной области), а заболевание протекает на фоне низкой реактивности организма.
Диагностическая ценность этих показателей по отношению к общепринятым состоит в том, что их количественная характеристика коррелирует с характером и выраженностью воспалительного процесса в очаге гнойной инфекции. Быстрая их нормализация свидетельствует об эффективности проведенного хирургического и консервативного лечения, и в первую очередь - о достаточном вскрытии гнойного очага и полноценности выполненной некрэктомии. Напротив, их высокий уровень сигнализирует о недостаточном дренировании гнойной раны или о не распознанных и не вскрытых гнойных карманах и зате- ках. Вот почему отказ от применения этих тестов для контроля за динамикой местного воспалительного процесса у тяжелых больных является диагностической ошибкой.
Лнтибиотикотерапия является одним из важных компонентов лечения больных с гнойной стоматологической инфекцией. Осложнения, связанные с употреблением антибиотиков, подразделяются на три основных группы - токсические, аллергические, побочные. На выраженность токсических реакций влияет доза назначаемого препарата, и, регулируя ее, можно свести их к минимуму. К тому же для каждого антимикробного средства существуют свои органы-мишени, где происходит его избирательное накопление. Например, передозировка ами- ногликозидов, полимиксина оказывает нефротоксическое действие, а тетрацикл ины, макролиды, рифампмцин токсически влияют на печень; длительное применение левомицстина, цефалотина. амс|gt;отсрнцниа В угнетает кроветворение.
Аллергические реакции у больных, получающих антибиотики, могут проявляться в легкой (сыпь, крапивница, дерматит), средней и тяжелой формах (сывороточная болезнь) или представлять собой угрозу для жизни (анафилактический шок). Наиболее часто анафилактические реакции возникают при парентеральном введении антибиотиков, особенно из группы пеинциллинов. Для полного исключения опасных аллергических реакций необходимо строго соблюдать требования инструкций, в частности, тщательно проводить пробу на индивидуальную чувствительность к избранному препарату.
Третья группа осложнений антибиотикотерапии связана с биологическими действием xwuuonpenapamoe. К наиболее важным из них относятся суперннфекция, т.е. повторное заражение на фоне не закончившегося основного заболевания, и дисбактериоз, связанный с нарушением состава и функций нормальной микрофлоры полости рта и организма в целом.
В.В. Кравченко и В.П. Решетникова (1999) установили, что глубокие изменения качественного состава микробной флоры полости рта - дисбактериозы - могут быть следствием нарушения защитных функций тканей под влиянием различных неблагоприятных воздействий на организм: неполноценного питания, инфекционных болезней, эндокринных расстройств и т.п. Также к дисбактериозам приводит нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия. Угнетение представителей постоянной флоры создает условия для усиленного размножения устойчивых к применяемому антибиотику микробных видов. Последствия дисбактериозов различны и зависят от степени нарушения саногенеза: локальные поражения тканей или генерализация процесса.
Микроорганизмы, заменяющие исчезнувшие виды, устойчивы к действию применявшихся антибиотиков. Например, назначение пенициллина способствует развитию в гнойной ране и внутренних органах таких устойчивых к нему микроорганизмов, как синегнойная палочка, эшерихин, некоторые виды грибков. Относительно чаще дисбактериозы развиваются при парентеральных путях введения. Клиническое проявление дисбактериоза умеренной степени сводится к появлению поносов без особого нарушения питания и обмена веществ.
Осложнение наблюдается примерно у 10% всех больных. Тяжелые с|юрмы дисбактериоза, встречающиеся относительно редко, проявляются в виде стафилококкового энтероколита, бактериального ИЛИ грибкового сепсиса. Комбинированная терапия двумя-тремя антибактериальными препаратами относительно чаще вызывает дисбактериоз тяжелой степени. Дисбактериоз в сочетании с отрицательным действием самих антибиотиков на процессы витаминного обмена приводит к выраженным нрояamp;пенням различных гиповнтаминозов, особенно к дефициту витаминов В и С. В связи с этим у всех получающих антибиотики постоянно существует необходимость в приеме витаминов, полноценного белкового питания, постоянного включения в рацио!! молочно-кислых продуктов (простокваша, ацидофильно-дрожжевое молоко) и ограниченного употребления клетчатки. Желательно назначение колибактерина и лактозы, способствующих увеличению кислотности кишечного содержимого и нормализации кишечной микрофлоры. Препараты применяют длительно.
Одним из осложнений неправильно построенной антибнотикоте- рапин является кандидоэ - патологическое состояние вызываемое размножающимися грибами рода Candida. Клинически кандидоз может протекать легко в виде поражений кожи и слизистых типа молочницы, без труда поддающихся лечению. В случаях вялого и циклического течения кандидоза возникают грибковые колиты, пневмонии, вульвовагиниты, аноректиты, экземоподобные заболевания кожи. К наиболее тяжелым формам осложнения относится кандидосепсис с нарушением функции основных систем жизнеобеспечения. Поскольку грибы являются распространенными сапрофитами кожи, слизистых оболочек и обнаруживаются в испражнениях более чем у половины здоровых людей, то для подтверждения диагноза кандидоза необходимо получение культуры грибов непосредственно из гнойных очагов; при этом произрастание одиночных колоний не является доказательным.
Критерием достоверности кандидозной природы заболевания является обилие грибов рода Candida при повторных микроскопических и культуральных исследованиях патологического материала наряду с положительной пробой со специфической сывороткой. Выявление кандидоза не должно служить поводом к отмене антнбиогико- тсрапии основного заболевания. Следует отказаться лишь от антибиотиков, вызывающих дисбактериоз (тетрациклин, пенициллин), в пользу тех, которые редко его провоцируют (амнногликозиды и сочетание их с сульфаниламидными препаратами).
Лечение кандидоза начинается с применения нистатина или лево- рина. В тяжелых случаях проводится иммунотерапия поли- и моновалентными антикадидозными вакцинами, йодотерапия на фоне общеукрепляющего лечения (гемотрансфузии, витамины). Осложнение можно легко предупредить, если одновременно с началом проведения ан гибиотикотерапии назначить нистатин или леворин (по 250-500 тыс. ед 4 раза в сутки), таблетки которых не проглатывают, а держат во рту до растворения.
В настоящее время появились достаточно эффективные зарубежные препараты для профилактики и лечения кандидоза - низорал и флуконазол. С профилактической целью низорал назначают больных! с пониженным иммунитетом по 2 таблетке (0,4 г) 1 раз в день вместе с приемом пищи не менее одной недели. Для лечения генерализованного кандидоза препарат назначают по 1 таблетке (0,2 г) 1 раз в день вместе с приемом пищи. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2 таблеток (0,4 г) 1 раз в день. Препарат принимают без перерыва в течение не менее 1 недели после того как исчезнут все симптомы заболевания и будут достигнуты положительные результаты всех микробиологических исследований. Так, при кандидозе полости рта и кожи продолжительность лечения 2-3 недели. Противопоказания: острые и хронические заболевания печени, повышенная чувствительность к препарату. Для профилактики грибковых заболеваний назначают флуконазол больным со сниженной функцией иммунитета по 50 мг в сутки, пока пациент находится в группе риска. При нарушении функции почек дозу препарата следует уменьшить. 11ри канди- дозных инфекциях флуконазол назначают внутрь по схеме: 400 мг 1 раз в первый день, затем 200 мг в течение 6-8 недель. 11родолжитель- ность лечения индивидуальна. При орофарингеальном кандидозе препарат назначают по 50 мг 1 раз в сутки 7-14 дней. При нарушении функции почек его дозу следует уменьшить. Применяют с осторожностью у больных с выраженными нарушениями функции печени.
До настоящего времени не потеряли актуальности работы В.И. Стручкова, В.К. Гостищева, Ю.В. Стручкова (1991), обобщившие с учетом своего опыта и опыта отечественных и зарубежных ученых основные группы ошибок в результате применения антибиотиков при лечении гнойной инфекции (материалы приведены после авторской коррекции):
- ошибочным считается необоснованное, широкое применение антибиотиков при легких формах гнойной инфекции (фурункул, субфибрилитет неясной этиологии и другие);
  • в связи с высокой устойчивостью патогенных микробов ко многим современным антибиотикам ошибочным считается их назначение без учета определения чувствительности микрофлоры к этим препаратам. Поэтому первый курс антибактериальной терапии следует начинать с использования препаратов, подавляющих как аэробную, так и анаэробную патогенную микрофлору с учетом рекомендации, представленных в этой монографии в предшествующем изложении;
  • врачебной диагностической ошибкой является отношение к антибиотикам, как к безвредным лекарствам и пренебрежительное отношение к изучению противопоказаний к применению их у лиц, имеющих в анамнезе какие-либо аллергические и другие реакции и перенесших заболевания печени, почек и другие. Таким образом, этот вид врачебных ошибок можно предотвратить, внимательно изучая анамнестические сведения о повышенной чуствительности к антибиотикам;
  • врачебной тактической ошибкой является применение малых доз или необоснованно высоких доз антибиотиков, назначение слишком длинных или слишком коротких курсов лечения;
  • врачебной тактической ошибкой следует считать также назначение нескольких антибиотиков одновременно, или антибиотиков с другими лекарственными препаратами без учета их антагонизма (взаимного ослабления) или других побочных эффектов. Так, антагонизм возможен при одновременном применении пенициллина с левомицетином. Побочное действие возникает при эфирном наркозе у больных, получающих аминогликозиды, что приводит даже к остановке дыхания.

В современных условиях по новому осуществляется стартовая антибиотикотерапия тяжелых и средних по тяжести форм гнойных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. В этих случаях необходимо учитывать два важных обстоятельства. Первое состоит в том, что патогенная микрофлора с большей вероятностью представлена ассоциацией аэробных и анаэробных микробов. А конкретные возбудители могут быть определены после результатов бактериологических посевов из гнойного очага и определения их чуствительности к антибиотикам. Второе обстоятельство, вытекающее из первого, диктует необходимость назначения для стартового курса антибиотикоте- рапии препарата, обладающего антиаэробным и антианаэробным действием и являющегося высокоэффективным в отношении широкого круга этих микробов. Наилучший вариант у тяжелых больных (одонтогенный сепсис, медиастинит) - это применение препарата типа ти- енам,меропенем, имепенем. Однако с учетом конкретных условий и, в первую очередь, экономических, можно для этих целей использовать достаточно эффективные и доступные препараты - сочетанное парен теральное применение метронидазола, гентамицина и левомицетина (Лещенко И.Г., Навокшенов В.С., 1993; Лещенко И.Г., 2001).
Осложненияэнзимотерагши обусловлены аллергическими реакциями (2%), воспалительным уплотнением тканей в зоне применения, интоксикацией в связи с ускоренным всасыванием продуктов некро- лиза. Уменьшению частоты и выраженности этих осложнений помогает тщательное соблюдение дозировок используемых препаратов, применение иммобилизированных форм.
По данным В.И. Стручкова и соавт. (1991), такие развившиеся аллергические осложнения, как кожные реакции, экзема, бронхиальная астма эффективно поддавались интенсивному лечению, когда быстро отменяли энзимотерапию и применяли антигистамннные препараты.
Таким образом, считается тактической врачебной ошибкой применять ферменты при лечении больных со стоматологической инфекцией без учета противопоказания к их назначению, которыми являются:
  • аллергизация организма;
  • продолжающееся кровотечение, во время которого сохраняется опасность лизиса тромба в сосуде;
  • наличие у больных злокачественных опухолей;
  • заболевания желчных путей и панкреатит.

В настоящее время отечественными и зарубежными хирургами признана необходимость построения комплексного лечения больных со стоматологической инфекцией в зависимости от реактивности организма - нормергия, гипоергия и гиперергия. Диагностической и тактической врачебны,ии ошибками следует считать игнорирование этого правила при тяжелых формах гнойной инфекции. В табл. 2 были приведены основные дифференциально-диагностические признаки пониженной (гипоергия) и повышенной (гиперергия) реактивности организма. Сегодня уточнение уровня реактивности организма при тяжелых формах гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи необходимо осуществлять с помощью специальных иммунологических исследований с получением индивидуальной нммунограммы. С учетом этих сведений и строится индивидуальная программа лечения больного, как это представлено в табл. 9 и 10. Так, у больных со сни- женнымн механизмами иммунологической и неспецифической антимикробной защиты необходимо проводить стимулирующее лечение: переливание крови и ее компонентов, белковые препараты, комплекс витаминов, анаболические гормоны, направленная иммунотерапия (гипериммунная плазма, гамма-глобулин), при иммуннодефиците - иммунопротекторы.
Особого внимания заслуживают пациенты с гиперергпческой реактивностью, ибо у большинства из них гнойный процесс протекает в условиях аллергизации и сенсибилизации организма. Все это требует проведения достаточно высокочувствительных диагностических иммунологических исследований с последующей иммунокоррекцией иод контролем врача-иммунолога.
Лечение больных с тяжелыми формами стоматологической инфекции должно осуществляться в специализированных стационарах или отделениях, где проводится весь комплекс необходимых диагностических исследований и полноценное эффективное лечение. Задержки с госпитализацией или переводом пациентов в эти отделения также являются тактическими врачебными ошибками.
Приведенные типичные ошибки при диагностике и лечении гнойных стоматологических заболеваний отнюдь не исчерпывают весь их многообразный спектр. По они должны быть предметом постоянного внимания стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и медицинского персонала как общехирургических, так и специализированных отделений. Это будет способствовать улучшению качества лечения данной категории больных.