Общие сведения. Острый гнойный периостит челюсти - острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти с распространением воспаления на надкостницу и ее тело. Чаще возникает как осложнение в результате одонтогенной инфекции, составляет, по данным Т.Г. Робустовой и АН. Пачажановой (1990), до 40%. У четверти больных возбудителями заболевания являются аэробы (чаще грамположи- тельные стрептококки), у остальных - неклостридиальные анаэробы.
Установлено, что причиной развития острого гнойного периостита является обострение хронического периостита (три четверти всех пациентов). В остальных случаях - это осложнение острого периодонтита, а также распространение инфекции при нагноении челюстных кист, нагноившихся одонтомах, из ретинированных или полурстини- рованных зубов, травматическое удаление зуба и эндодонтическое лечение.
Острый гнойный периостит на верхней челюсти чаще возникает при переходе инфекции из первых больших коренных, первых и вторых малых коренных зубов, реже - из других больших коренных зубов и первых и вторых резцов, зубов мудрости.
Причиной развития заболевания на нижней челюсти могут стать зуб мудрости, первые большие коренные зубы, реже - первые и вторые малые коренные, вторые большие коренные зубы, а также первые и вторые резцы и клыки.
При гнойном периодонтите наблюдается недостаточное опорожнение гнойного экссудата через десневой карман или канал зуба. Тогда он начинает распространяться в направлении надкостницы, заполняя мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы, а также каналы остеонов. Инфекция может проникать из периодонта в надкостницу и лимфагенным путем.
Клиника. Клинические проявления острого гнойного периостита весьма разнообразны. Они зависят от этиологии и патогенеза заболевания, распространенности и локализации поражения периоста. Выделяют острый серозный периостит, острый гнойный ограниченный и острый диффузный гнойный периостит, хронический периостит челюсти.
В первые 2-3 дня заболевания диагностируют острый серозный периостит. Больной жалуется на постоянные, интенсивные боли в челюсти. Наблюдаются отек прилежащих наружных мягких тканей щеки и губ, сглаженность свода преддверия рта в связи с возникновением подслизистой инфильтрации образующих его структур. Выраженная болезненность при перкуссии "причинного'' зуба, при его удалении из альвеолы поступает гнойный экссудат. Из раны после выполненного разреза но своду преддверия рта видна инфильтрированная, набухшая, гиперемированная надкостница без признаков гнойного поражения.
При (н.тром гнойном ограниченном периостите поражаются альвеолярный отросток верхней и альвеолярный отдел нижней челюстей. Он может поражать как вестибулярную, так и язычную и небную части челюсти. Если поражен вестибулярный отдел, больной предъявляет жалобы на боли, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Возникает отек мягких тканей лица, появляющийся обычно через 2-3 дня после болей в области зуба. У некоторых пациентов с появлением отека боли стихают. А у других, напротив, значительно усиливаются, захватывая всю челюсть с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, в глаз, висок, ухо.
При остром диффузном гнойном периостите кроме альвеолярного отдела поражается и тело челюсти. Общее состояние пациента удовлетворительное или средней тяжести. Выражены симптомы токсико- резорбтивной лихорадки: ухудшение самочувствия, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 39"С, тахикардия.
При поражении альвеолярного отростка и тела челюсти с вестибулярной стороны появляется воспалительная припухлость мягких тканей, окружающих эти отделы челюсти. Распространение патологического процесса и его локализация зависят от зуба, являющегося причиной возникновения периостита. Так, если воспаление возникает от верхнего крыла или верхних малых коренных зубов, то поражается надкостница клыковой ямки и альвеолярного отростка. А сопутствующий отек захватывает значительные отделы нижней и средней частей лица. Когда же периостит развивается вследствие инфекционного процесса в верхних резцах, то определяется значительная припухлость верхней губы с переходом на дно и крылья носа. При этом увеличенная губа значительно выступает кпереди. Необходимо подчеркнуть, что гнойное поражение надкостницы с одной стороны верхней челюсти не переходит на другую, ибо по линии соединения челюстей периост плотно сращен с костью. При переходе гнойного процесса из верхних больших коренных зубов на прилежащую надкостницу наблюдается выраженный отек мягких тканей скуловой, щечной, околоушной областей и иногда захватывающий нижнее веко. Если же гнойный процесс распространяется от малых коренных зубов и клыка, то коллатеральный отек захватывает угол рта, нижний отдел щечной области и переходит в поднижнечелюстной треугольник. Если причиной периостита являются нижние резцы, то отмечается припухлость нижней губы, подбородочной области и переднего отдела подбородочного треугольника.
Для острого гнойного периостита вследствие распространения инфекции от больших коренных зубов характерен коллатеральный отек нижнего отдела околоушно-жевательной щечной и поднижнечелюстной областей.
Общая реакция организма и местные признаки воспаления более выражены при поражении надкостницы основания нижней челюсти, где чаще развивается острый гнойный диффузный периостит. Это отражает установленную закономерность в том, что острые гнойные периоститы протекают значительно тяжелее и длительнее при поражении нижней челюсти, чем верхней. Такое различие обусловлено разным строением челюстей. Так, если на верхней челюсти при гнойном периостите экссудат достаточно свободно диффузидирует через тонкую пластинку альвеол, то на нижней челюсти он с трудом проходит толстое компактное вещество кости, плотно прилегающее к надкостнице. Таким образом, сроки выхода наружу воспаления здесь удлиняются. В этом кроется и причина возникновения более частых диффузных поражений надкостницы нижней челюсти.
При поражении альвеолярного отдела нижней челюсти со стороны язычной поверхности у больных возникают боли при разговоре, глотании, открывании рта. При исследовании находят припухлость, гиперемию слизистой, инфильтрацию, болезненность при пальпации. Гиперемия слизистой и отек могут распространяться на подъязычную складку, небно-язычную и небно-глоточную дужки. При поражении надкостницы ветви нижней челюсти воспалительная инфильтрация распространяется на медиальную крыловидную мышцу, что приводит к ее контрактуре I-II степеней. Нередко на 5-6 день заболевания в результате дестру ктивно-некротичес кого процесса на одном из участков пораженной надкостницы возникает ее дефект и гной проникает под слизистую оболочку. При этом слизистая оболочка здесь приобретает желтоватый оттенок, а при пальпации определяется флюктуация.
Иногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойника в полость рта. Это приносит значительное облегчение больному, а инфекционный процесс купируется.
При поражении язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти возникают коллатеральный отек поднижнечелюстного треугольника и региональный лимфаденит этой области. Отмечается умеренная припухлость нижних отделов щечной области. У некоторых больных открывание рта может быть ограниченным и болезненным вследствие воспалительной инфильтрации медиальной крыловидной мышцы.
Клиническое течение острого гнойного периостита с небной стороны имеет своеобразные проявления. Заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом (интенсивные, пульсирующие боли), обусловленным воспалительным процессом в достаточно плотной и толстой костной ткани этого отдела нижней челюсти. При осмотре: контуры лица не изменены, твердое небо приобретает овальную или нолушаровидную конфигурацию. По мере накопления гнойного экссудата происходит сглаживание поперечных небных складок. Здесь определяется вначале размягчение, а затем флюктуация - формируется небный абсцесс. В ходе его эволюции (7-10 дней) воспалительная припухлость распространяется на слизистую оболочку мягкого неба, небно-глоточную и небно-язычную дужки, глотание становится болезненным. Увеличение полости абсцесса приводит к отслоению мягких тканей от кости, больной отмечает при этом значительное усиление болей, имеющих пульсирующий характер. Боли усиливаются при еде, разговоре. Пальпируются увеличенные болезненные поднижнечелюстные лимфатические узлы. В конце первой или начале второй недели при спонтанном течении заболевания происходит самопроизвольное вскрытие небного абсцесса в полость рта.
Диагностика. При остром гнойном периостите в периферической крови выявляют лейкоцитоз (до 14,Ох 109/л), ускоренную СОЭ, характерные изменения мочи (лейкоциты, следы белка). На контрольной рентгенограмме челюсти костных изменений не обнаруживают.
Дифференциашщю диагностику острого периостита необходимо проводить с абсцессом челюстно-язычного желобка подъязычного пространства, острого периодонтита, острого остеомиелита челюсти, острого сиалоаденита.
При абсцессе челюстно-язычного желобка пациент с затруднением открывает рот в связи с воспалительной контрактурой 1-11 степени.
В области воспаления определяется выбухание болезненного плотного инфильтрата. Периостит при этом дает только отек. При пальпации ткани в этой области мягкие, безболезненные. И лишь в области альвеолярного отростка выявляют отек, ткани здесь мягкие, но болезненные при пальпации.
От периодонтита острый периостит отличается характерной локализацией очага воспаления, который при периостите находится на поверхности альвеолярного отростка, а при периодонтите - внутри лунки. При этом коллатеральный отек не распространяется на мягкие ткани, а при периостите распространяется.
Острый остеомиелит челюсти, в отличие от периостита, характеризуется более выраженной интоксикацией организма и характерной рентгенологической картиной. На рентгенограмме челюсти определяются секвестральные полости и характерные изменения структуры кости и надкостницы. Это периостальное утолщение кости, симметричная инфильтрация надкостницы, захватывающая обе стороны челюсти - как вестибулярную, так и небную или вестибулярную и язычную. Рядом расположенные зубы становятся подвижными, их перкуссия резко болезненна.
От воспаления протока подпижнечелюстной слюнной железы (сиа- лоаденита) острый периостит дифференцируют по нескольким клиническим признакам. Так, при сиалоадените из отверстия выводного протока выделяется гнойный экссудат или вязкая, густая слюна. А по ходу протока в проекции локализации слюнного камня отмечается болезненность и инфильтрация тканей, при глубокой же пальпации определяют наличие этого камня. Рентгенограмма этой области подтверждает существование инородного тела в проекции протока слюнной железы. С другой стороны, расположение инфильтрата вне проекции протока и выделение нормальной слюны подтверждают диагноз острого периостита.
Лечение. При остром серозном периостите, если имеются показания к сохранению "причинного" зуба, проводят консервативное лечение: вскрывают полость зуба, эвакуируют некротизированную пульну, обрабатывают канал антисептиками, для оттока экссудата производят разрез в зоне инфильтрации тканей. При гнойном ограниченном или диффузном периостите необходимо вскрыть и дренировать поднадкостничный гнойник.
Если диагностируют поднадкостничный абсцесс преддверия рта, то рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и иадкостни- цу до кости параллельно нижнему или верхнему своду разрезом, захватывающим до пяти зубов, через весь воспаленный участок. При небном абсцессе мягкие ткани рассекают в продольном направлении в зоне их наибольшего выбухания. Для эффективной санации гнойника целесообразно в центре этого разреза иссечь слизистую в форме треугольника. Когда же поднадкостничный гнойник локализуется в области тела или бугра верхней челюсти, то после разреза мягких тканей необходимо распатором отслоить надкостницу вверх к телу верхней челюсти или внутрь к ее бугру.
При локализации поднадкостничного абсцесса на язычной поверхности нижней челюсти разрез выполняют в зоне наибольшего выбухания мягких тканей вплоть до кости. Далее проходят желобоватым зондом вниз по кости, отслаивают надкостницу в области гнойника.
Если поднадкостничный гнойный очаг расположен по наружной поверхности ветви нижней челюсти, то выполняют косой разрез мягких тканей до кости на уровне второго и третьего коренных зубов. Затем, отводя жевательную мышцу кнаружи, продвигают поднадкостнично распатор в сторону угла нижней челюсти. Операцию завершают дренированием гнойной полости резиновой полоской. Если в течение первых суток не появилось улучшение в состоянии пациента или воспаление прогрессирует, необходимо выполнить операцию через наружный доступ. Эта операция осуществляется в условиях стационара.
При надкостничном гнойном поражении наружной или внутренней поверхности ветви нижней челюсти рассекают ткани в позадимо- лярной области, а затем распатором выходят на внутреннюю поверхность ветви.
Вскрытый поднадкостничный гнойник необходимо санировать растворами антибиотиков или антисептиков. При этом хорошо себя зарекомендовали грамицидин, хлоргексидин, протеолитические иммобилизированные ферменты. Затем пациенту даюг прополоскать полость рта 1-2% раствором пищевой соды или слабым раствором перманганата калия. Более эффективно 15-минутное орошение гнойной полости раствором димексидина или его линиментом. Операцию завершают дренированием зоны абсцесса полоской резины, а снаружи на 2 часа прикладывают емкость со льдом.
Лечебная тактика в отношении зуба, явившегося источником периостита, строится индивидуально. У одних пациентов его сохраняют и проводят терапевтическое лечение. Если же зуб разрушен и не выполняет функциональную и косметическую функции, то его целесообразнее удалить во время проведения основной операции. В случае объективных технических трудностей удаление зуба откладывают на следующий этап лечения.
В последующем больному назначают ежедневные ротовые ванночки с антисептическими растворами и мазевые повязки с антибиотиками на гидрофильной основе (типа левомпколь).
При явлениях интоксикации пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия (оксацидлин, ингибиторозащищенные пени- циллш1Ы,липкосамиды). В комплексную терапию по показаниям включают обезболивающие и противовоспалительные средства (баралгин, амидопирин, фенацитин), антигистаминиые препараты (супрастип, димедрол), комплекс витаминов.
На третьи сутки после операции назначают физиотерапевтическое лечение: УВЧ и СВЧ-тераппю, лазеротерапию (инфракрасные или гелий-неоновые лучи).