Общие сведения. Среди гнойных заболеваний лица и шеи наиболее часто встречаются флегмоны и абсцессы, поражающие околоче- люстные мягкие ткани.
Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межфасциальной, межмышечной клетчатки с вовлечением соседних тканей, сопровождающееся ее омертвлением. Абсцесс - ограниченная пи- огенной оболочкой полость, содержащая гной, расплавленную клетчатку и другие ткани.
В связи с тем, что в практической деятельности не всегда удается клинически дифференцировать флегмону от абсцесса, особенно при их глубоком расположении, принято как в отечественной, так и в зарубежной литературе объединять их при описании общих и местных клинических проявлений, а также оперативных вмешательств (Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Шарогородский А.Г., 2001).
Этиология. Флегмоны и абсцессы возникают при попадании в клетчатку лица и шеи возбудителей гнойной инфекции (аэробная и анаэробная) через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек. Наиболее часто - это различные виды стафилококков и стрептококков, а из анаэробов - бактероиды. При этом доля анаэробной неклостриди- альной микрофлоры как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях может достигать от 40 до 80% (Лещенко И.Г., Новокшенов В.С., 1993; Агапов В.С., Царева В.Н., 1998; Робустова Т.Г., 2000; Шарогородский Л.Г., 2001).
Патогенез флегмон и абсцессов лица и шеи определяется тремя взаимообусловленными факторами:
  • локализацией внедрения инфекции;
  • видом возбудителя, его патогенностью и вирулентностью;
  • иммунологической и неспецифической реактивностью организма.

Источником внедрения инфекции в большинстве случаев (80-95%)
являются одонтогенные очаги: обострение хронического периодонтита (апикальные очаги), острый периодонтит, нагноившаяся ретикулярная киста, затяжное прорезывание нижнего зуба мудрости, альвеолит вследствие инфицирования лунки удаленного зуба. Если флегмона возникла на фоне одонтогенного остеомиелита и значительно осложняет его течение, то ставят диагноз остеофлегмоны. Неодонтогенными источниками воспаления являются фурункулез, инфицированные раны кожи лица и слизистой оболочки рта, нагноение посттравматических гематом, язвенный стоматит, воспаление лимфоидных образований глоточного кольца.
При ассоциации аэроб-анаэроб нередко проявляется синергизм. Это приводит к тому, что малопатогенные микробы в отдельности часто вызывают тяжелые по течению флегмоны и абсцессы с выраженными деструктивно-некротическими процессами и сепсисом (Колесов А.П. и соавт., 1989; Лещенко И.Г, Новокшенов В.С., 1993).
Следует также отметить, что у бактероидов обнаружена способность защищать от действия антибиотиков другие виды бактерий, находящиеся с ними в ассоциациях (Brook I. et al„ 1983). Это имеет важное значение для клиники, так как объясняет причину неэффективности антибиогикотерапии при смешанных инфекциях с участием бактероидов.
Установлена тесная анатомо-топографическая связь между зубочелюстными сегментами и лунками зубов, а также между поверхностными клетчаточными пространствами шеи и глубокими. Это объясняет основной путь распространения инфекции по протяжению от зубов в мягкие ткани челюстей, а затем из одной области в другую, из одного пространства в соседнее (Strassburg М.. Knalle G., 1991; Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000). Существует и другой путь распространения инфекции - гематогенный, в большинстве случаев - венозный. При этом патогенная микрофлора по венам из инфицированных одонтогенных очагов проникает в околочелюстные мягкие ткани, область дна полости рта и подъязычные пространства.
Большое значение в возникновении, клиническом течении и окончательном исходе флегмон и абсцессов лица и шеи имеет индивидуальная иммунологическая и неспецифическая реактивность организма пациента. Она и определяет характер гнойно-воспалительного процесса, который может протекать по гипоергическому, нормергическому ши гиперергическому типу.
Современные исследования показали (Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Шарогородский А.Г., 2001), что гипоергическая воспалительная реакция обусловлена снижением или извращением неспецифических и иммунологических антимикробных факторов организма. У пациентов регистрируют снижение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов, уровня ранних и поздних Т-лимфоцитов, падение концентрации иммуноглобулинов и комплемента. Отмечаются депрессия онсоно-фагоцитарной системы и деструкция лейкоцитов. Такие изменения особенно характерны для геронтобольных. При этом возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные микробы. Пониженной воспалительной реакции способствует нерациональное использование антибактериальных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды).
Нормергическая воспалительная реакция чаще отмечается при умеренной концентрации микробов в гнойном экссудате и слабо выраженном их токсическом воздействии на мягкие ткани лица и шеи.
Гиперергическая воспалительная реакция развивается у пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом. Она идет по типу суб- или декомпенсации. У больного отмечаются тяжелое общее состояние, выраженные явления интоксикации и нарушения деятельности многих органов и систем организма. Локальный процесс норажаетЗ-4 клетчаточных пространств, захватывая как области головы, гак и шеи на фоне развития опасных для жизни осложнений. Исследования периферической крови показывают неадекватность ее изменений тяжелой клинической картине гнойно-деструктивного процесса, вызванного флегмоной или абсцессом лица и шеи. Число лейкоцитов не увеличено или снижено, реже - несколько возрастает, наблюдается лимфонения. Длительное время (в течение 2-3 недель) СОЭ находится в пределах нормы, а затем возрастает до 50 мм/ч и выше.
Тонографо-анатомические особенности головы, лица и шеи определяются тем, что их поверхностные и глубокие клетчаточные пространства нс имеют четких границ. Это позволяет гнойной инфекции свободно распространяться с одной стороны лица и шеи на другую, а также сверху вниз и снизу вверх. Кроме того, инфекция проникает из одной области в другую по околососудистой клетчатке. Важную роль в проникновении инфекции от отдельных групп зубов нижней и верхней челюстей в околочелюстные мягкие ткани играет анатомическое соседство зубов с этими тканями.
В.М. Безруков и Т.Г. Робустова (2000) по анатомо-топографической локализации подразделяют одонтогенные абсцессы и флегмоны на четыре группы:
  1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти:

а)              поверхностные - подглазничная, щечная, скуловая области; б) глубокие - подвисочная и крыловидно-небная ямки; в) вторичные - височная область, область глазницы.
  1. Абсцессы и флешопы тканей, прилегающих к нижней челюсти:

а)              поверхностные - поднижнечелюстной, подбородочный треугольники; 6) глубокие - крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, подъязычное пространства; в) вторичные - позаднчелюстная область, передние области и пространства шеи.
  1. Абсцессы и флегмоны языка.
  2. Распространенные флегмоны лица и шеи.