Общие сведения. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, окружающих тканей; по классификации относится к группе глубоких стафилодермий. Возбудителем заболевания чаще является золотистый, реже белый стафилококк. Сперва острое гнойное воспаление возникает в пределах волосяного мешочка, а затем патологический процесс переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Микроскопически обнаруживают некроз волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани с центральным скоплением стафилококков; некротический очаг окружен валом из нейтрофилов, макрофагов. При множественном воспалении волосяных фолликулов говорят о фурункулезе, при его затяжном рецидивирующем течении - о хроническом фурункулезе. Несколько рецидивирующих фурункулов на ограниченном участке тела правильнее называть местным фурункулезом.
К предрасполагающим факторам относятся: несоблюдение санитарно-гигиенических норм, повышенная деятельность потовых и сальных желез кожи, ослабление защитных сил организма в связи с неполноценным питанием, гиповитаминозом, нарушением обмена веществ (сахарный диабет). Рецидивное течение может быть обусловлено сенсибилизацией по отношению к стафилококковой инфекции, иммуноде- фицитными состояниями, генетическими энэимопатиями и скрыто протекающими заболеваниями.
Клиника и диагностика. На лице фурункулы чаще локализуются на нижней или верхней губе, реже - на носу, лобной, щечной и подбородочной областях. Созревающий фурункул вначале проявляется ощущением зуда и покалывания. Через 1-2 дня в толще кожи возникает воспалительный инфильтрат диаметром в среднем 2-3 см, конусообразно выступающий над поверхностью кожи. На этом участке кожа становится ярко-красной и болезненной. Па верхушке инфильтрата (устьев волосяного фолликула) проступает небольшое количество гноя (остиофолликулит) либо формируется черная точка (некроз). В дальнейшем такая пустула может подсохнуть с образованием корочки либо прорваться наружу с отхождением гноя. Обычные сроки развития гнойного расплавления в глубине инфильтрата составляют 3-5 суток, когда некротические массы отторгаются в виде стержня с гноем и остатками волоса, после этого рана очищается и дефект тканей кожи заполняется грануляциями. На данном этапе инфильтрация, отек спадают, и рана заживает с образован нем белесоватого чуть втянутого рубца.
Достаточно редко абсцедирующий фурункул сопровождается признаками генерализации инфекционного процесса (недомогание, озноб, высокая температура) и даже возникновением некротических очагов во внутренних органах (кости, мышцы, околопочечная клетчатка, почки); в подавляющем большинстве случаев общей реакции организма нс наблюдается.
В ходе дифференциальной диагностики необходимо помнить о специфических формах воспалительного поражения кожи и подкожной клетчатки (актиномикоз, туберкулез, сифилис).
Лечение фурункула лица необходимо проводить в хирургическом или челюстно-лицевом стационаре даже при отсутствии признаков злокачественного течения. Лечение одиночных фурункулов зависит от формы и стадии гнойно-воспалительного процесса, сопутствующих осложнений. В большинстве случаев оказывается достаточно местного лечения. Волосы вокруг инфильтрата удаляют (бритье), здоровую кожу вокруг воспаления протирают 70° спиртом или 2% салициловым спиртом. Сам фурункул смазывают 2% спиртовым раствором метилвиоле- та или 1% раствором бриллиантовой зелени; возможно использование других средств (пиоктанин и прочее). Повторное смазывание фурункула йодной настойкой нередко оказывает абортивное действие - купируется воспалительный процесс, быстро образуется гнойная корочка. Мытье пораженной области холодной водой, тем более купание в этот период не разрешается.
На стадии инфильтративного воспаления развивающегося фурункула ("созревание") показаны местные аппликации водорастворимых мазей. Сеансы УВЧ, сухого тепла (соллюкс, лампа Минина) в этот период оказывают выраженный противовоспалительный эффект и способствуют облегчению боли. Однако применение согревающих компрессов противопоказано, так как это может стать причиной тяжелых осложнений.
В стадии гнойно-некротического расплавления стержня продолжают начатую антибиотикотерапию и накладывают повязки с лекарственными средствами, способствующими отторжению некротических масс, эвакуации гноя (мази на гидрофильной основе, влажно-высыха- юшие повязки с растворами антисептиков). 11едоиустимо для ускорения отторжения гнойно-некротических масс выдавливать или прокалывать фурункул; единственной манипуляцией может быть осторожное удаление сформировавшегося некротического стержня пинцетом.
Показанием к неотложному хирургическому лечению служит абсцедирование фурункула или развитие флегмоны. Как правило, операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией; раствор новокаина (тримекаипа, лидокаина) вводят в зоне неизмененных тканей на границе с очагом воспаления очень медленно, чтобы исключить сильные болевые ощущения, связанные с самой инъекцией. В отдельных случаях требуется кратковременное общее обезболивание (обширный гнойный очаг, детский возраст и др.). Следует особо подчеркнуть, что местная анестезия хлорэтилом не обеспечивает безболезненного вскрытия гнойника и должна быть исключена из лечебной практики; к тому же хлорэтиловая корочка маскирует границу между некротизированной и здоровой тканями.
Направление операционных разрезов должно учитывать анатомические особенности той области, где выполняют операцию. Так, разрезы на лице проводят соответственно ходу ветвей лицевого нерва. Под краем нижней челюсти их выполняют соответственно ходу естественных складок кожи. 11о вскрытии абсцесса эвакуируют гной, некротические массы; полость промывают перекисью водорода, антисептическими растворами и дренируют полоской перчаточной резины, накладывают повязку с гидрофильной мазыо или раствором антисептика. Гнойный экссудат целесообразно направить на бактериологическое исследование (идентификация микрофлоры, определение чувствительности к антибиотикам). При значительных размерах гнойного очага внутрь назначают антибиотики (оксациллин натриевая соль, амок- сициллин/клавуанат, цефалексин и др.) и витамины, а в случаях злокачественного течения с явлениями интоксикации антибиотики применяют парентерально. Если в качестве причины рецидивирующего фурункулеза диагностируют сахарный диабет, то необходимо исследование и назначение лечения по поводу основного заболевания (диета с ограничением углеводов - сладкого, мучного; специфические про- тиводиабетическне препараты).
Из-за высокой опасности тяжелого течения фурункулов лица, располагающихся выше линии рта, их справедливо относят к особо опасному виду инфекционно-гнойной патологии в хирургии; примерно в 1/3 случаев наблюдается злокачественное течение. Быстрому распро- (•гранению гнойно-воспалительного процесса способствует богатая венозная и лимфатическая сеть в зоне верхней губы, носа, щек, суборбитальных областей. Тромбофлебиты, сопутствующие злокачественному течению фурункулов этих областей, быстро распространяются через угловую вену лица на систему глазной вены и напрямую проникают в кавернозный синус. В свою очередь, возникающий гнойный тромбоз синуса дает начало таким смертельно опасным осложнениям, как базальный менингит, оптохиаэмальиый арахноидит. При злокачественном течении фурункула лица общее состояние больного быстро ухудшается; температура тела достигает высоких цифр, лицо резко отекает на стороне поражения. В процессе осторожной пальпации очага гнойного воспаления определяют плотные болезненные вены. Иногда выявляют ригидность затылочных мышц - следствие раздражения мозговых оболочек, а поражение хиазмы может нарушать зрение. Однако фурункулы лица опасны нс только из-за возможных менингеальных осложнений, но и в силу развивающейся септицемии, мстастази- рования инфекции во внутренние органы (печень, легкие и Др.).
Для лечения фурункулов на лице не рекомендуется применять повязки и наклейки. Важно создать максимально щадящий режим, исключить всякие прикосновения к воспалительному очагу. При злокачественном течении фурункула больному запрещают жевать и разговаривать; кормят только жидкой либо протертой пищей. Профилактику стоматита осуществляют повторными промываниями (не полосканиями) полости рта струей теплого раствора антисептика (фураци- лин 1:5000 и др.), а затем на слизистую оболочку наносят смесь буры с глицерином (по 50,0). Без промедления начинают энергичную антибактериальную терапию - внутривенное введение пенициллина (до 40-60 млн ЕД в сутки) в сочетании с аминогликозидом (гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки, внутримышечно), а затем проводят курс современного высокоактивного антибиотика в соответствии с установленной чувствительностью возбудителя. Препаратами выбора являются цефалоснорины (цефалексин, цефазолип), полусинтетические пеницил- лины (оксациллин натриевая соль, амоксициллин), аминогликозиды, клиндамицип. Хорошие результаты получают от интракаротидного введения антибиотиков (на стороне поражения). Одновременно с антибиотиком (водном шприце) вводят ферментативные npimajxtmu в расчете на их противовоспалительный и потенцирующий антибактериальный эффект (например, кристаллический трипсин по 10 мг два раза в сутки).
При установлении стафилококковой природы заболевания применяют высокоэффективный метод лечения - иммунотерапию. В начале проводят курс пассивной иммунизации: гипериммунная антиста- филококковая плазма внутривенно по 125 мл (4-6 мл на 1 кг массы тела) 3-6 раз с промежутком 1 -2 суток либо антистафилококковый гам- ма-глобулин по 3-6 мл внутримышечно несколько дней подряд (3-5 раз).
Приводим клинический пример.
Больной М„ 20 лет, поступил в тяжелом состоянии с жалобами на боли в области верхней губы и общую слабость. Температура 39 *С, пульс 108/мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Определяются выраженная воспалительная инфильтрация верхней губы, больше справа, гнойный стержень в этой зоне, отек всего лица. Подчелюстные и глубокие лимфатические узлы шеи резко увеличены, болезненные при пальпации. В ходе экстренной операции (под общим обезболиванием) удалены гнойно-некротические ткани и затеки. При бактериологическом исследовании гноя обнаружен гемолитический стафилококк. Состояние больного в ближайшие дни оставалось тяжелым. Инфекция приобрела генерализованное течение (септикопиемня). В правой поясничной области возник карбункул, развились явления правостороннего орхоэпидидимита. Из крови высеян патогенный гемолитический стафилококк. Показатели реактивности организма были снижены на фоне резко возросших тестов, отражающих течение деструктивно-воспалительного процесса (фибриноген 7,5г/л, С-рсактивный белок Л мм; сиаловыс кислоты 0,9 г/л, а,-гло6улнны - 10%, а2-глобулины - 12,3%). Подобное сочетание показателей реактивности организма и выраженности гнойного процесса сигнализировало о неблагоприятном прогнозе. Проводилась энергичная консервативная терапия, включавшая в себя антибиотики, гипериммунную антистафилококковую плазму, антистафмлококковый гамма-глобулин, переливание свежецитратной крови, введение рстаболила, протеолитических ферментов, комплекса витаминов. Наступило выздоровление.
В последующем больным с хроническим рецидивирующим фурункулезом особенно при пониженной реактивности необходимо провести курс активной иммунотерапии адсорбированным стафилококковым анатоксином (Стручков В.И. и соавт., 1989): 10 инъекций с интервалом 3 дня (0,1-0,3-0,6-0,8-1,0-1,2-1,4-1,6-1,8-2,0).
С целью предупреждения или купирования уже возникшего тромбофлебита с первых часов лечения необходимо осуществлять антикоагулянтную и тромболитическую терапию. Вначале капельным способом внутривенно вводят фибринолизин (20-40 тыс. ЕД) в смеси с гепарином (по 10 тыс. ЕД на каждые 20 тыс. ЕД фибринолизина). Зарубежный аналог фибринолизииа - стрептазу - также применяют внутривенно канельно (30 кап/мин); 25 тыс. ЕЛ растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Применение антикоагулянтных и тромболитических препаратов производится иод контролем за состоянием гемокоагуляции. При этом нельзя допускать понижение в крови содержания фибриногена менее уровня 1 г/л, протромби- нового индекса ниже 30-40%, увеличения времени свертывания крови более, чем в 2 раза.