Общие сведения. Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких рядом расположенных волосяных мешочков и сальных желез, сопровождающееся обширным очагом некроза кожи, подкожной клетчатки. Поражение волосяных мешочков может наступать последовательно либо одномоментно как следствие перехода воспаления с одного фолликула на другой или слияния отдельных фурункулов в единый гнойно-воспалительный очаг. Карбункулы, как правило, бывают одиночными. В их этиологии, в принципе сходной с другими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, все же наиболее важное значение принадлежит неполноценному питанию (гиповитаминоз), сильному переохлаждению, болезням обмена веществ (ожирение, сахарный диабет).
К наиболее частым возбудителям, как и при фурункулах, относится золотистый стафилококк, редко стрептококк в чистом виде. Участие в ассоциациях со стафилококком кишечной палочки, протея, стрептококка придает гнойно-некротическому процессу более тяжелое течение. Важным фактором, определяющим развитие карбункула как тяжелой формы гнойно-некротического поражения кожи с подкожной клетчаткой, являются вирулентность, другие биологические свойства микрофлоры. Определенную роль играют анатомо-физиологические особенности отдельных областей, например, глубина подкожно-жирового слоя, а также возрастные изменения тканей (пожилые люди более предрасположены к возникновению карбункулов).
При морфологическом изучении установлено, что при формировании карбункула интенсивный воспалительный процесс вызывает резкий отек тканей в зоне поражения, сдавление кровеносных и лимфатических сосудов; соответственно возникающее нарушение кровообращения вызывает на обширном участке некротнзнрование тканей. Вокруг некротической зоны развивается нагноение, которое усиливает распад тканей; лишенный жизнеспособности участок подвергается постепенному расплавлению и отторжению. После секвестрации образуется значительный дефект тканей, который в дальнейшем заживает вторичным натяжением с формированием грубого втянутого рубца.
Клиника и диагностика. Клинически заболевание начинается с появления небольшого воспалительного инфильтрата, иногда содержащего на верхушке пустулу. Инфильтрат быстро увеличивается, становится очень болезненным; кожа в зоне поражения напряжена, лоснится, нередко имеет цианотичный оттенок. Больной жалуется на резкие, стреляющие боли в области карбункула, соответствующие ходу ветвей тройничного нерва. С развитием некротических изменений истонченный эпидермис частично расплавляется. Через несколько образующихся отверстий выделяется небольшое количество густого гноя желтого или зеленовато-серого цвета. Поверхность карбункула приобретает вид решета, но при дальнейшем самопроизвольном течении отдельные отверстия сливаются, образуя в коже довольно большой дефект, через который постепенно отторгаются некротизированные ткани. Особенно опасен карбункул верхней губы. Для него характерен выраженный отек тканей, захватывающий крыло и основание носа, щечную и подглазничную области. При локализации карбункула в области подбородка отек распространяется на часть щеки, подбородочный и поднижнечелюстной треугольники. На стороне поражения пальпируются увеличенные, болезненные регионарные лимфатические узлы, нередко спаянные между собой в один конгломерат.
Прогрессирующая воспалительная реакция часто сопровождается симптомами общей интоксикации - головной болью, бессонницей, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, гиперпирексией, иногда бредом и утратой сознания.
Острые симптомы воспаления по мере образования гноя и отторжения некротических масс начинают стихать, что в большинстве случаев наблюдается в первые 3-4 дня. После очищения рана заполняется грануляциями, отечность уменьшается, формируется рубец, окруженный зоной пигментации. Однако воспалительная инфильтрация тканей обычно сохраняется до конца 4-5 недели.
По частоте опасных осложнений, создающих угрозу жизни, карбункулы лица находятся на первом месте. По статистике в половине всех случаев им сопутствуют септический тромбофлебит, тромбоз синуса, завершающиеся развитием гнойных базального менингита и арахноидита. К редким осложнениям карбункула относятся флегмона, рожистое воспаление, развивающиеся в зоне поражения.
В процессе дифференциальной диагностики не следует ограничиваться местным диагнозом карбункула до тех пор, пока не будут исключены сахарный диабет и другие системные заболевания (повтор- кыс анализы на содержание сахара в крови, моче, сахарная кривая). От фурункула карбункул отличают наличие нс одной, а нескольких гнойных "головок", большая распространенность воспалительного процесса и, соответственно, более выраженные клинические проявления.
Не следует забывать о возможности возникновения сибиреязвенного карбункула, особенно у людей, контактирующих с животными. Для него характерны небольшой зудящий узелок с геморрагической пустулой на верхушке, отсутствие болезненности и гнойных выделений. 11осле прорыва пустулы рана сибиреязвенного карбункула покрывается твердым струпом черного цвета, окруженным розеткой мелких пузырьков. Явления общей интоксикации нс выражены вплоть до развития специфического сепсиса.
Лечение заболевших с карбункулом лица проводят в условиях хирургического или челюстно-лицевого стационара, причем госпитализация осуществляется в неотложном порядке. На стадии инфильтративного воспаления эффективны УВЧ, УФО. Показано наложение повязки с мазью на гидрофильной основе.
В случаях злокачественного течения карбункулов необходимо как можно раньше начинать интенсивную терапию с использованием антибиотиков, анальгетиков, кардиотонических и дезин токсикационных средств и методов (гемодез, форсирование диуреза). Для больного необходимо создать полный покой, постельный режим, исключить любые прикосновения к карбункулу. Больному рекомендуют резко ограничить разговаривать и жевать. Его кормят только жидкой, протертой высококалорийной и разнообразной пищей, включающей в себя белки, жиры и углеводы. Для профилактики стоматита неоднократно в течение суток промывают полость рта струей теплых антисептиков (слабым раствором марганцево-кислового калия, фурацилином 1:5000 и др.). Каждый раз после этого на слизистую рта наносят смесь буры с глицерином (по 50,0). Показаны переливания свежей крови, альбумина, введение витаминных препаратов. Внутривенно назначают пенициллин (до 40-60 млн ЕД в сутки) в сочетании с аминогликозидом. После определения чувствительности выделенной микрофлоры переходят на один из современных высокоактивных препаратов (цефа- лоспорины, полисинтетические пенициллины, клиндамицип и др.). Одновременно с антибиотиками парентерально вводят протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин по 10-20 мг внутримышечно на протяжении 7-10 дней). Выраженный лечебный эффект получают от интракаротидного введения антибиотиков на стороне поражения.
При высевах из раны стафилококка проводят курс пассивной иммунотерапии: внутривенно через день вводят 125 мл (4-6 мл на 1 кг массы тела) гипериммунной антистафилококковой плазмы 3-6 раз либо анти- стафилококковый гамма-глобулин по 3-6 мл внутримышечно ежедневно 3-5 раз.
Оперативное вмешательство показано при переходе воспаления в гнойно-некротическую стадию, о чем свидетельствуют появление некроза кожи, выделение гноя. Непостоянный, но ценный из-за раннего появления симптом этой стадии - флюктуация. Консервативное лечение карбункула в стадии инфильтрации редко позволяет "оборвать" процесс, поэтому при прогрессировании симптомов интоксикации и отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 1-2 дней следует предпринять операцию.
Целью операции является максимально возможная санация гнойного очага, достигаемая его широким вскрытием, удалением гноя и некротических масс. Радикальное иссечение карбункула в пределах здоровых тканей выполнимо редко из-за выраженного перифокального воспаления, затрудняющего четкое разграничение здоровых и пораженных тканей. Такая операция возможна лишь при небольших размерах гнойно-воспалительного очага у молодых лиц. Она должна предприниматься только в тех случаях, если прогнозируется возможность завершить ее наложением швов с проточным дренированием рапы. Наиболее часто выполняемое вмешательство при карбункуле - вскрытие его и проведение хирургической обработки раны. Рассечение гнойно-некротического очага линейным разрезом с иссечением некротизированных краев образовавшейся раны обеспечивает достаточный доступ. В ряде случаев можно ограничиться круговым иссечением некроза, заживление раны после которого происходит с образованием рубца меньших размеров. Крестообразные разрезы нс оправданы из- за возможных косметических и функциональных недостатков и могут использоваться в виде исключения. Лечение раны в послеоперационном периоде проводится по общепринятым принципам.
Приводим клинический пример.
Больной К., 42 лет, поступил с жалобами на боли в области щеки, отек лица, общую слабость, головную боль. Заболел 5 дней тому назад, когда в области левой щеки появилось уплотнение с несколькими гнойными стержнями Принимал сульфаниламиды, аспирин. Отек щеки нарастал, боли усиливались. При поступлении состояние средней тяжести, температура 38,9"С, пульс 104/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Левая половина лица отечна, увеличена в размере, кожа гиперемирована. Палевой щеке - резко болезненный инфильтрат размером 7x7 см с гремя гнойными стержнями в центре. Подчелюстные лимфатические узлы резко увеличены, болезненны при пальпации. Сахар крови - 11,0 ммоль/л. Под наркозом произведено вскрытие карбункула, иссечены некротические ткани. Эвакуировано большое количество жидкого гноя. При посеве выделен патогенный гемолитический стафилококк. В последующем получал антибиотики, внутривенно антнетафилококковую ги- пернммунную плазму (3 дня по 125 мл), комплекс витаминов. Протеолитические ферменты вводили местно и внутримышечно. Наступило выздоровление.
Прогноз в большинстве случаев хороший. Однако при возникновении на лице карбункул еще более опасен, чем фурункул той же локализации. Представляют угрозу для жизни карбункулы лица, если они сопровождаются симптомами генерализованной инфекции. При сопутствующем сахарном диабете благоприятное влияние на течение гнойно-некротического процесса оказывают корригирующая диега, инсулииотерапия.