Клиника. Клиническая картина флегмон и абсцессов тканей челюстно-лицевой области и шеи вариабельна, во многом зависит от локализации воспалительного очага. Она проявляется как местными, так и общими симптомами.
Общая реакция организма манифестируется симптомами гнойно- резорбтнвной лихорадки, интенсивность и выраженность которой протекает по нормергическому, гипереригическому и гипоергическому типам.
Клинический эквивалент иормергической воспалительной реакции характеризуется общим состоянием средней тяжести, умеренной тахикардией, температурой тела от субфебрильной до 38°С, умеренным увеличением числа лейкоцитов в крови (до 10х109/л), СОЭ (до 30 мм/ч), лейкоцитарного индекса интоксикации (до 2,07±0,39), возрастанием уровня фибриногена, сиаловых кислот в крови, появлением в сыворотке крови С-реактивного белка.
Местные изменения, идущие по нормергическому типу, проявляются при флегмоне диффузным болезненным инфильтратом, над которым кожа или слизистая гнперемированы. Постепенно инфильтрат увеличивается в размерах, а в центре его может быть выявлена флюктуация. Если гнойник расположен в глубине тканей, то местные признаки выражены незначительно, а нередко и вовсе отсутствуют. Но в целом для флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области характерны боль, повышенная саливация, нарушение подвижности нижней челюсти, затруднение жевания, глотания, речи и дыхания. При вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц возникает сведение челюстей.
Гиперергический тип воспалительной реакции обусловлен выраженной сенсибилизацией организма пациента при высокой варулентнос- ти патогенной микрофлоры. В клинике это проявляется быстрым внезапным началом заболевания, выраженными местными признаками флегмоны, тяжелой интоксикацией организма с ярко выраженными симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки. Интоксикация проявляется общим недомоганием, потерей аппетита, нарушением сна. На фоне тахикардии (пульс до 100/мин ударов и более), отмечается повышение температуры тела до 40°С, содержание лейкоцитов в крови возрастает до 20х 109/л, происходит резкий сдвиг нейтрофилов влево, появляются юные формы; СОЭ достигает 40-60 мм/ч; в моче находят эритроциты, белок, цилиндры. Лейкоцитарный индекс интоксикации доходит до 2,3 ед (норма 1,0±0,5 ед). Серологические показатели крови свидетельствуют о выраженном деструктивно-воспалительном процессе: С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты достигают высокого уровня.
Полиморфность клинического течения абсцессов и флегмон существенно определяется их локализацией - в одном, двух, трех или более клетчаточных пространствах. Когда процесс распространяется на два или более пространства, то говорят о прогрессирующей флегмоне, как правило, сопровождающейся тяжелой эндогенной интоксикацией. На этом фоне нередко возникает полнорганная недостаточность с выраженным нарушением сердечно-сосудистой деятельности, иммунной системы, функции печени и почек. У таких больных часто развиваются тяжелые осложнения: тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит, сепсис. При прогрессирующих флегмонах летальный исход наступает у трети больных и более (Робустова Т.Г., 1995). Прогрессирующие флегмоны протекают по типу гнилостно-некротического или гангренозного воспаления.
Гнилостно-некротические флегмоны вызываются анаэробной не- клострндиалыюй микрофлорой, а гангренозные - анаэробной клост- риднальной. Наиболее часто они поражают околоушно-жевательную области и дно полости рта.
При гнилостно-некротической флегмоне лица и шеи отмечается быстрое распространение воспаления на соседние ткани с преобладанием общих проявлений заболевания над местными. Уже в первые дни заболевания резко выражены явления эндотоксикоза: общая слабость, головная боль, высокая температура тела, тахикардия, нарушение сознания (возбуждение, переходящее потом в апатию). В области воспаления обнаруживают болезненный плотный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Иногда пальпаторно определяют крепитацию - признак наличия в тканях газа. Если своевременно не начать адекватное лечение, то возникает полнорганная недостаточность, что нередко приводит к летальному исходу.
Одним из вариантов инфекции мягких тканей лица и шеи является воспалительный инфильтрат - серозное воспаление кожи и подкожной клетчатки, когда определяется их уплотнение, но без нагноения и некроза. Такие инфильтраты в 23% случаев являются следствием одонтогенной инфекции, а в 37% наблюдений возникают после травмы челюстно-лицевой области. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела в пределах нормы, может быть субфебрильной. Местно определяются отек и уплотнение мягких тканей без четких границ, умеренная болезненность и гиперемия кожи. В стадии серозного отека при раннем обращении больного к врачу воспалительные инфильтраты полностью удается излечить с помощью консервативных мероприятий, применяя полупроводниковый лазер или маг- нитотерапию (Шарогородский А.Г., 2001).
Диагносгика. Диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области строится с учетом жалоб пациента, изучения анамнеза заболевания, физикальных данных и специальных методов исследования. При этом важно установить характер источника инфицирования (одонтогенный или неодонтогенный), а также внимательно изучить все компоненты местной симптоматики - наружные и внутриротовые признаки имеющегося очага гнойной инфекции. Обнаружение поверхностно расположенных абсцессов и флегмон, как правило, не предоставляет особых затруднений. 1 Напротив, для распознования локализации и характера глубоко расположенного гнойного процесса (абсцесс или флегмона) необходимо прежде всего учитывать выраженность отдельных местных симптомов воспаления. Выделяют четыре местных признака, с учетом которых можно осуществить топическую диагностику околочелюстных абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения (Козлов В.А., 1988; Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000).
Первый достоверный местный признак - это "причинный" зуб, который стач источником инфекции прилежащих к нему тканей. Его определяют с учетом жалоб пациента, осмотра, результатов инстру- ментального исследования полости рта и данных рентгенографии. Другим местным признаком является определение выраженности воспалительного инфильтрата мягких тканей околочелюстной области.
Интенсивная воспалительная инфильтрация в виде отека и изменение вследствие этого конфигурации лица, как правило, свидетельствуют о поверхностном возникновении гнойно-воспалительного очага. А при глубоко расположенном гнойнике лицо остается симметричным - инфильтрация тканей при этом не определяется. Третий местный признак - нарушение двигательной функции нижней челюсти: нарушение открывания рта, выдвижения нижней челюсти вперед, невозможность боковых ее перемещений. С учетом индивидуального характера функций, выполняемых жевательными мышцами, можно на основании исследования степени их нарушений достаточно точно определить локализацию гнойно-воспалительного очага. Четвертый местный признак - затруднение глотания. Он появляется вследствие сдавления боковой стенки глотки формирующимся гнойником, когда на фоне умеренной боли в покое стенка резко увеличивается в размерах при попытке глотания.
Предлагая использовать перечисленные четыре местных клинических признака для топической диагностики глубоко расположенного абсцесса или флегмоны, авторы справедливо подчеркивают о необходимости индивидуального подхода к применению этой схемы. У некоторых пациентов эти признаки могут быть слабовыраженными или вообще отсутствовать. Речь идет о случаях предшествующего применения мощных антибактериальных препаратов или о вялотекущем или даже бессимптомном течении гнойных процессов челюстей у лиц пожилого и старческого возраста. Все это предполагает использование специальных диагностических методов: диагностической пункции, ультразвукового и рентгенологического исследований, а при необходимости - компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Определенные затруднения вызывает дифференциальная диагностика между гнойными поражениями крыловидно-челюстного пространства и флегмонами окологлоточного пространства, флегмонами позадичелюстной области, перитонзиллярным абсцессом, абсцессом челюстно-язычного желобка. Для гнойного очага itfэыловидно-челюс- тного пространства и челюстно-язычного желобка характерно сведение челюстей. Если при осмотре подъязычной области с помощью стоматологического зеркала, а также с помощью ощупывания ее пальцем нс находят признаков воспаления, то значит у больного имеется флегмона крыловидно-челюстного пространства.
При абсцессе и флегмоне окологлоточного пространства пациент ощущает боли во время глотания, прогрессирующее затруднение ды-
хания, а открывание рта мснсс ограничено, чем при флегмоне крыло- видно- чел юстного простри нет ва.
Для перитонзиллярного абсцесса характерны пульсирующие боли в горле, очень болезненное глотание, нарушение речи. Выражена гиперемия миндалины и небных дужек, они смещаются к средней линии и даже за нее. При этом редко бывает сведение челюстей. Диагноз подтверждают сведения о предшествующей этому заболеванию ангине.
Абсцессы и флегмоны области лица и шеи необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

• острого воспаления околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез;
• рожистого воспаления лица;

• Фурункула и карбункула лица в начальной стадии заболевания;

• нагноившейся дермоидной кисты дна полости рта;
• нагноившихся срединной и боковой кист шеи;
• хронических специфических восплительных процессов (туберкулез, актиномикоз и другие).