Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной и смешанной аэробно-анаэробной инфекций включает в себя воздействие на гнойный очаг; возбудителен инфекции и на организм больного, в том числе и борьбу с интоксикацией.
Хирургическое лечение
Основным методом лечения является своевременное и адекватное хирургическое вмешательство.
Примером хирургической обработки раны, пораженной анаэробной или смешанной аэробно-анаэробной неклостридиальной инфекцией, является хирургическая обработка при поражении мягких тканей. Операцию проводят, как правило, под общим обезболиванием. Выполняют широкое рассечение кожи. Кожные лоскуты могут быть развернуты, уложены на стерильные валики из марли и временно подшиты от дельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Затем рассекают апоневроз.
Тщательно иссекают все пораженные мягкие ткани: подкожную жировую клетчатку, фасцию, мышцы. При этом не следует опасаться образования после операции обширной раневой поверхности.
В ходе операции периодически осуществляют промывание раны растворами антисептиков: диоксидина, хлоргексидина. При их отсутствии используют растворфурацилнна, физиологический раствор хлористого натрия.
Операцию завершают налаживанием системы дренирования раны для постоянного ее промывания. Для этого применяют двухпросветные силиконовые или полихлорвиниловые трубки различного диаметра, которые проводят через рану, используя дополнительные разрезы. При этом необходимо учитывать положение больного в постели, чтобы ток жидкости шел по законам физики - сверху вниз. Нередко возникает необходимость в постановке двух и более дренажей, которые размещают послойно в зависимости от анатомических особенностей раны и ее размеров. При длительном использовании дренажи требуют тщательного ухода и периодической смены.
К современным способам совершенствования хирургической обработки гнойной раны относятся: промывание раны пульсирующей струей жидкости; вакуумная обработка; местное использование ультразвука, лучей лазера и плазменного луча; криохирургия.
Частой и нередко роковой для больного ошибкой хирурга является наложение глухого шва на рану сразу же после операции. Для большинства стоматологических стационаров тактика должна быть однозначной - первичный ранний шов должен быть запрещен. Соблюдение этого правила важно при анаэробной неклостридиальной моно- или смешанной инфекции, когда приходится прибегать к повторным хирургическим обработкам. Так, среди наших 112 пациентов у 53 (47,3%) проведена повторная хирургическая обработка: у 27 - один раз; у 15 - дважды; у 11 - три раза и более.
Лишь в специализированных клиниках и НИ И при наличии большого опыта и выработке четких показаний прибегают к наложению первичного раннего шва (Колесов А.Г1. и соавт., 1989; Кузин М.И. и соавт., 1990).
При последующих перевязках в случае отсутствия клинических проявлений прогрессирования инфекционного процесса и с учетом бактериологических исследований накладывается отсроченный первичный шов (через 5-7 дней, до развития грануляций) или вторичный ранний шов (через 10-14 дней, после развития грануляций). Иногда приходится накладывать поздний вторичный шов. К этому времени по краям раны образуется рубцовая ткань, которую перед наложением швов необходимо иссечь, выполнив, таким образом, мобилизацию краев кожной раны. Больным с плоскими и обширными ранами на 12-16-й день выполняется кожная пластика.
В клинической практике приходится прибегать и к комбинированному хирургическому закрытию раны, используя одновременно кожный шов и аутодермопластику.
Антибактериальная терапия
анаэробной неклостридиальной инфекции
Антибактериальная терапия АНИ в силу особенностей патологического процесса не может иметь самостоятельного значения, однако является важм^й и неотъемлемой составной частью комплексного лечения данной инфекции.
Современные положения антибнотикотерапии АНИ выработаны на международном симпозиуме в Токио (1980). Основными из них являются: точный и быстрый подбор высокоактивных антиаиаэроб- ных препаратов, соответствующих чувствительности выделенных возбудителей, совместное применение антибиотиков, воздействующих как на аэробных, так и на анаэробных возбудителей инфекционного процесса; создание н поддержание высоких концентраций применяемых препаратов в очаге воспаления.
Выделение неспорогеиных анаэробов из исследуемого материала, изучение их свойств и особенности определения их чувствительности к существующим антибиотикам до настоящего времени сопряжены со значительными трудностями. Во многом они связаны с недостаточным оснащением лабораторий, квалификацией специалистов, а также с отсутствием должного взаимодействия между хирургом и клиническим микробиологом.
Используемые в настоящее время методы определения чувствительности этих анаэробных бактерий к антибиотикам спорны в силу их нестандартности, так как разные исследователи используют различные среды, условия культивирования и критерии оценки полученных результатов. Кроме того, инфекции с участием анаэробов обычно бывают нолимикробными, что также затрудняет выделение чистых культур, необходимых для подбора этиотропных препаратов. Все это приводит к замедлению микробиологической диагностики и снижает эффективность лечения. Поэтому многие клиницисты при выработке схем антибиотнктерапин АНИ часто ориентируются на данные литературы и немногочисленные практические рекомендации, назначая препараты эмпирически, что не всегда дает желаемые результаты.
В настоящее время существует описание антианаэробного действия множества антибактериальных препаратов. Ниже мы приведем лишь те из них, которые доступны нашим лечебным учреждениям, и поэтому эти сведения могут быть полезными практическим врачам.
В 1972 году Nasto и Finegold сообщили о высокой бактерицидной активности метронидазола (трихопол, флагил, клиоч) по отношению к анаэробным бактериям, в том числе клостридиям. Исключение составляют актиномицеты, коринебактерии и пропионибактерии. Поскольку период полураспада метронидазола 6-8 ч, это требует 3-4-кратного приема препарата в сутки (0,5 г 3-4 раза). Его аналогами являются ти- нидазол и сехидазпя, период полураспада которых составляет 12-19 ч. Эти препараты принимаются в 2 приема. Дериват метронидазола ти- берап (орнидазол) с периодом полураспада в 14 ч выпускается в таблетках и ампулах по 500 мг для парентерального введения. Установлено, что метронидазол блокирует возможность образования симби- онгетных отношений между анаэробами и аэробами. В этой связи его действие имеет не только этиотропный, но и патогенетический характер. В отличие от других препаратов метронидазол действует бакте- рицндно как в фазе деления бактерий, так и находящихся в фазе роста. Проблемы, связанные с возникновением резистентности к нему, имеют сравнительно небольшое значение, что повышает практическую ценность препарата.
Пенициллин - является активным антианазробным препаратом, однако бактероиды обладают выраженной устойчивостью к нему. Bact. fragilis лишь в 10-18% наблюдений оказываются чувствительными к бензилпенициллину.
Пептококки и пептострептококкн обладают высокой чувствительностью к ампициллину: в дозе 25 мкг/мл он подавляет 100% штаммов. Бактероиды, напротив, резистентны даже к высоким дозам этого препарата.
Карбенициллин - является высокоактивным препаратом против анаэробных кокков. В то же время к нему оказываются чувствительными лишь 25-69% штаммов бактероидов.
Амино/ликозиды (канамицин, мономицин, неомицин, /енталшцин) - обладают очень низкой активностью против большинства аспороген- ных анаэробов, в том числе бактероидов. Многие аспорогенные анаэробы обладают значительно чувствительностью к тетрацнклинам. До 70% штаммов разных бактероидов подавляется тетрациклином, однако за последнее время отмечается увеличение резистентных штаммов.
Цефалоспорины - не обладают значительной ангнанаэробпой активностью.
Левомицетип - является активным в отношении многих анаэробных бактерий, включая все штаммы Bact. fragilis. Однако следует учитывать, что последние выделяют фермент, расщепляющий левомице- тин, поэтому при его использовании необходимо дополнительно усиливать терапию другими антианаэробными препаратами.
Высокой активностью по отношению к большинству анаэробов обладают линкомицины. Их назначение показано при инфекциях, вызываемых устойчивыми к пенициллину анаэробными бактериями. Кчин- дамицин (производное линкомицина) - имеет большую антимикробную активность и лучше всасывается из пищеварительного тракта, чем линкомицин. Его назначают внутрь в дозе от 150-450 мг 4 раза в день.
По признаку антибиотико-чувствителыюсти аспорогенные анаэробы можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся грампо- ложительные и грамотринательные кокки, высоко- и умеренно-чувствительные к действию большинства антибиотиков. Ко второй - устойчивые к антибиотикам грамотрицательныс бактерии.
В отношении грамположительных и большинства грамотринательных анаэробных кокков высокоактивны бензилпеници.глин, линкоми- цина гидрохлорид, рифампицин, тетрациклина гидрохлорид. Менее активным является левомицетин, лишены активности аминоглнкозиды.
Набор препаратов, активных в отношении грамотрицательных неспорообразующих анаэробных бактерий, особенно Bact. fragilis, значительно меньше. Этот вид микроорганизмов полностью устойчив ко всем аминогликозидам, большинству цефалоспормнов, за исключением цефалоспоринов IV поколения (беталактамиым). Из группы пени- циллинов активными являются новейшие представители: азлоциллин, мезлоциллин. Наибольшей активностью по отношению к этой группе анаэробов обладают клиндамицин, левомицетин, метронидазол.
Приведенные данные свидетельствуют о существенных трудностях подбора эффективных средств лечения инфекции, вызванных нсспо- рообразующими анаэробами. Это связано как со сложностями в диагностике, так и с тем, что наиболее активные антианаэробные препараты в настоящее время в нашей стране не выпускаются.
Исследования П.И. Бунина и соавт. (1995) показали, что, располагая обычными и доступными препаратами, но применяя их но соответствующей схеме в условиях регулярного бактериологического контроля, можно добиться положительного терапевтического эффекта.
С учетом предложенной авторами ускоренной этиологической диагностики АНИ с определением лишь родовой принадлежности анаэробных возбудителей были внесены изменения в организацию ее ан- тибиотикотерапии. При этом спектр действия предлагаемых антимикробных препаратов ориентирован на высокую чувствительность потенциальных возбудителей АНИ и полностью перекрывает видо- и штаммо-специфическую резистентность. С этой целью П.И. Буниным, В.С. 11овокшеновым и соавт. (1993) проведено титрование 25 офици- нальных антибиотиков, когда бактериостатическая доза была менее 10 мкг/мл и антимикробный эффект регистрировался в отношении тест-культур наиболее часто встречающихся родов возбудителей: пеп- тококков, пептострептококков, бактероидов. При этом не все полученные результаты по антимикробной активности испытуемых препаратов совпали с данными литературы.
Полученные данные показали, что высокоактивными в отношении пентококков химиотерапевтическими препаратами являются левами - цетина гидрохлорид, оксациллин натриевая соль, цепорин и кефзол, ка- намицина сульфат, клиндамицин. Чувствительность псптострептоко- ков отмечена только в отношении левомицитина гидрохлорида, рис- томицина и клиндамицина. Наконец, высокоактивными антибактеро- илными препаратами оказались рондомицин, левамицетина гидрохлорид, цепорин и кефзол, рифампицин, клиндамицин, хлоргексидин, диок- сидин и хинозол.
Перечень высокоактивных антнанаэробных препаратов по результатам титрований и сравнительная чувствительность к ним основных аспорогенных анаэробов представлены в табл. 12.
Таблица 12
Родоспецифическая чувствительность основных аспорогенных анаэробов к антибактериальным препаратам

Антианаэробные препараты	Родоспецифическая чувствительность анаэробов
	Псптококки	Псптострсптококки	Бактероиды
Левомицетина гидрохлорид	+	+	+
Клиндамицин	+	+	+
Цепорин	+	-	+
Кефзол	+	-	+
Канамицина сульфат	+	-	-
Ристомицин	-	+	-
Рифампицин	-	-	+
Рондомицин	-	-	+
Оксациллин натриевая соль	+	-	-
Хлоргексидин	-	-	+
Диоксидни	-	-	¦
Хинозол	-	-	¦

Примечания: + высокая чувствительность;
- умеренная чувствительность или ее отсутствие.
Как видно, активность левомицетина гидрохлорида и клиндамицина распространяется на все три группы анаэробных возбудителей. Это позволяет начинать химиотерапию АНИ превентивно, до постановки лабораторного этиологического диагноза с назначения левомицетина гидрохлорида, как наиболее доступного препарата. Сочетанное применение левомицетина гидрохлорида и клиндамицина значительно усиливает эффект этиотропного лечения. Эффективность левомицетина гидрохлорида, обладающего широким спектром антимикробного действия, будет проявляться и в отношении аэробной микрофлоры
Схема рациональной химиотерапии
анаэробной неклостридналыюй инфекции

Основные препараты	Вспомогательные средства	Условия применения
Превентниное лечение
Лсвомицстина гидрохлорид по 0,5 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды Клиндамицин: а)              по 2 мл в/м 3 раза в сутки; б)              по 1 капсуле 4 раза в сутки		На весь период превентивного лечения и далее (цикл - 7-10 дней) а)              на весь период превентивного лечения и далее (цикл - 7-10 дней); б)              при отсутствии лсвомицс- тнна гидрохлорид н препарата для парентерального введения
	Гентамицин по 2 мл (80 мг) в/м 3 раза в сутки	Для усиления подавления аэробной микрофлоры (цикл 7 дней)
	Пенициллин по I млн ед в/м 6 раз в сутки	Как заменитель гентамицина
	Стрептомицин по 500 тыс. сд в/м 3 раза в сутки
	Хинозол мсстно: а)              раствор 1:1000 б)              5-10% мазь в)              1-2% присыпка	Как заменитель диокендина для усиления терапевт ческо- го эффекта
	Хлоргсксидин место 0,2% раствор для промывания ран Антибиотик выбора против аэробных гноеродных бактерий, по данным аитибио- тикограммы	Дтя усиления терапевтического эффекта как заменитель диоксидина, хннозола Как заменитель гентамицина при смешанной аэробно- бактсрондной инфекции
Этиотропное лечение
I. ПЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Кефзол по 1 мл в/м или в/в 3 раза в сутки	Цепорин по 2 г в/м 2 раза в сутки	Цикл - 7 дней до эффекта Как заменитель кефзола
Оксациллин натриевая соль по 0,5 г 4 раза в сутки за час до еды	Канамицин по 0,5 мл в/м 3 раза в сутки	При недостаточном эффекте от основных препаратов (цикл 7 дней)

Основные препараты	Вспомогательные средства	Условия применения
П. ПЕПТОСТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Ристомнцин капель- но в/в 1,0-1,5 млн ед в сутки в 2 приема	Антибиотик выбора по ан- тибиотикограммс против аэробных бактерий	Цикл - 7-10 дней до эффекта Как заменитель гентамицина при смешанной аэробноанаэробной (пеитострспто- кокковой) инфекции
III. БАКТЕРОИДЫАЯ ИНФЕКЦИЯ
Кефзол по 1 мл в/м или в/в 3 раза в сутки Рифампииин по 2 капсулы 3 раза в сутки	Цспорин по 2 г в/м 2 раза в сутки	Цикл - 7 дней до эффекта Как заменитель ксфзола После завершения приема лсвомицстина гидрохлорида до эффекта
	Рондомицин по 0,3 г 4 раза в сутки	Как заменитель рифампицина
	Диоксидин: а)              1% раствор 30 мл в/в; б)              1 % раствор для промывания ран и полостей	Для усиления терапевтического эффекта
	Хииозол местно; а)              раствор 1:1000; б)              5-10% мазь; в)              1-2% присыпка	Как заменитель диокендина для усиления терапевтического эффекта
	Хлоргсксидин местно 0,2% раствор для промывания ран	Для усиления терапевтического эффекта как заменитель дноксидина, хннозола
	Антибиотик выбора против аэробных гноеродных бактерий, по данным антнбио- тикограммы	Как заменитель гентамицина при смешанной аэробно- бактероидной инфекции

Примечания: 1. Дозировка препаратов может бить изменена в зависимости от тяжести инфекционного процесса. 2. Применение двух и более препаратов возможно лишь с учетом их совместимости.
при нераспознанной на данном этапе диагностике чисто аэробной или смешанной аэробно-анаэробной неклостридпальмой инфекции. Тем не менее, терапию следует дополнить назначением активного в отношении аэробов антибиотика, например, гентамицина.
На следующем этапе диагностики, то есть после определения по методу П И. Бунина и соавт. (1993) родовой принадлежности микроба, левомицетинотерапия должна быть заменена или дополнена целенаправленным назначением специфических высокоактивных антиана- эробных средств.
Разумеется, сформулированные нами принципы рациональной химиотерапии АНИ, не исключают возможного применения и ряда других, описанных в специальной литературе средств, включая рекомендуемый многими клиницистами метронидазол, хотя по результатам наших исследований он и не является вполне конкурентоспособным по отношению к указанным выше средствам химиотерапии в связи с проявляющейся к нему штаммо-резистентностью аспорогенных анаэробов.
Все эти положения нашли свое отражение в разработанной П.И. Буниным и соавт. (1993) схеме рациональной химиотерапии местных форм АНИ (табл. 13).
Приведенная схема антибактериальной терапии АНИ вполне доступна для стоматологической практики, так как включает в себя широко распрос траненные антимикробные препараты и предусматривает их деление на основные и вспомогательные.
Необходимо отметить, что антибактериальная терапия тяжелых форм АНИ должна быть многокомпонентной, интенсивной и продолжительной. При коротком курсе терапии возможны рецидивы.
Разработку рациональной антибиотикотераиии анаэробных инфекций во всем их многообразии необходимо считать одной из первоочередных задач. Трудности по выделению, идентификации и определению чувствительности аспорогенных анаэробов к антибиотикам, где немаловажным является временной фактор, ставят проблему лечения стоматологических больных с АНИ в разряд значительных. Вот почему важен поиск универсальных химиотерапевтических препаратов или их комбинаций, которые были бы эффективны в отношении анаэробов или смешанных популяций.